Диагностика субарахноидального кровоизлияния из-за разрыва аневризмы по КТ, МРТ, ангиограмме
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК)
2. Определения:
• Экстравазациоя крови в субарахноидальное пространство:
о Обычно при разрыве мешотчатой аневризмы
о Реже: расслоение стенки сосуда, расслаивающая аневризма
б) Визуализация:
1. Общие характеристики субарахноидального кровоизлияния из-за разрыва аневризмы:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсные борозды, базальные цистерны на бесконтрастной КТ
• Локализация:
о Супраселлярная, базальная, сильвиевы, межполушарные цистерны:
- ± внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)
о Распространенность аСАК зависит от локализации мешотчатой аневризмы (МА):
- Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК) наиболее обширно вблизи разрыва аневризмы:
Передняя соединительная артерия (ПСоА) аневризма → передняя межполушарная борозда
Аневризма средней мозговой артерии (СМА) → сильвиева борозда
Верхушка основной артерии, верхняя мозжечковая артерия (ВМА), МА задней нижней мозжечковой артерии (ЗИМА) или позвоночной артерии (ПА), расслаивающая аневризма (РА) → предмостная цистерна, большое затылочное отверстие, IV желудочек
- Причинная аневризма иногда выглядит, как «дефект наполнения» на фоне гиперденсной аСАК
о МА, как правило, локализуются в области бифуркации вдоль интрадуральных отделов ВСА, виллизиева круга (ВК), СМА: - 90% локализуются на сосудах передней циркуляции: ПСоА, задняя соединительная артерия (ЗСоА), СМА, терминальные отделы сонной артерии, устье глазничной артерии, верхняя гипофизарная артерия
- 10% локализуются на сосудах задней циркуляции: верхушка основной артерии, ЗИМА, передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА), ВМА
о ДА: наиболее часто интрадуральный сегмент ПА (V4)
о Блистерная аневризма (БА):
- Дорсальная часть супраклиноидного отдела ВСА
- Редко СМА, основная артерия
(а) Сигнал от неизмененной СМЖ подавляется на FLAIR. MPT, FAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяется аномальная гиперинтенсивность СМЖ супраселлярной цистерны. Гиперинтенсивный сигнал от ликвора также отмечается в области перимезенцефальных цистерн слева, верхней мозжечковой цистерны, а также теменно-затылочных субарахноидальных пространств.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 83 лет, найденного лежащим на полу, определяется диффузное САК, визуализируемое как гиперденсная жидкость практически во всех бороздах на данном снимке Также в боковых желудочках отмечается наличие границ раздела СМЖ-кровь.
2. КТ при субарахноидальном кровоизлиянии из-за разрыва аневризмы:
• Бесконтрастная КТ:
о Дает положительный результат в 95% случаев в первые 24 часа, в < 50% случаев в течение 1 недели
о Сглаженность сильвиевой борозды в подострой стадии, ее заполнение изоденсной кровью САК
о Часто отмечается гидроцефалия, может развиваться рано
о ± интрапаренхимальное кровоизлияние в месте разрыва аневризмы
• КТ-ангиография:
о Дает положительный результат в 90-95% случаев при размере аневризмы > 2 мм
3. МРТ при субарахноидальном кровоизлиянии из-за разрыва аневризмы:
• Т1-ВИ:
о Острое аСАК изоинтенсивно ликвору
о Ликвор может быть слегка гиперинтенсивным («грязная» СМЖ)
• Т2-ВИ:
о Визуализация затруднена (гиперинтенсивный сигнал)
• FLAIR:
о Гиперинтенсивный сигнал
- Более чувствителен, чем КТ, но менее специфичен
• Т2* GRE:
о Выраженные участки «выцветания» изображения в области борозд
• ДВИ:
о При вазоспазме возможна визуализация участков ограничения диффузии
• МР-ангиография:
о TOF МР-ангиография обладает чувствительностью 85-95% в обнаружении аневризм размерами > 3 мм
4. Ангиография при субарахноидальном кровоизлиянии из-за разрыва аневризмы:
• КТ-ангиография имеет высокую чувствительность и специфичность в обнаружении разрыва аневризм:
о Лучший метод для начальной диагностики САК, установление очередности медицинской помощи пациентам
• Традиционная четырехсосудистая ангиография все еще остается золотым стандартом диагностической визуализации:
о Должны визуализироваться:
- Оба бассейна ВСА
- Обе ПА или доминирующая ПА + рефлюкс в контрлатеральную ЗНМА
о МА:
- Мешковидное выпячивание стенки артерии в участки ее ветвления
- Оцените наличие соска Мерфи = участок разрыва
- Выполните поиск других аневризм (в 20% - множественные):
При множественных аневризмах наиболее вероятным источником кровотечения является наиболее неровная аневризма наибольших размеров + соседствующая с участком вазоспазма
о РА:
- Неровный ±дилатированный или стенозированный сегмент V4 ПА
о БА:
- Гладкий/неровный пузыревидное/куполообразное выпячивание
- Не связана с участком ветвления крупного сосуда
- Наиболее распространенная локализация-вдоль супраклиноидного отдела ВСА
о ЦСА дает отрицательный результат при 15% аСАК; положительный результат при повторном исследовании < 5%:
- Необходимо провести оценку НСА (для исключения дуральной артериовенозной фистулы [дАВФ])
- В ходе начального исследования методом ЦСА МА может не визуализироваться, если не была установлена оптимальная проекция, при наличии самопроизвольного частичного или полного тромбоза аневризмы и/или при наличии вазоспазма
- Рассматривайте возможность повторения ЦСА в течение 5-7 дней
5. Рекомендации по визуализации субарахноидального кровоизлияния из-за разрыва аневризмы:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ + КТ-ангиография с мультипланарной реформацией
• Советы по протоколу исследования:
о Перейдите к ЦСА, если при бесконтрастной КТ имеются признаки аСАК, но КТ-ангиография дает отрицательные результаты о Рассмотрите возможность MPT-исследования при отрицательных результатах по данным ЦСА + КТ-ангиографии
о Вероятность наличия аневризмы у пациента с отсутствием признаков аневризмы при КТ, КТ-ангиографии, но положительными результатам люмбальной пункции мала
(а) MPT, Т1-ВИ, сагиттальный срез: типичные признаки острого аневризматического САК. Обратите внимание на «грязную» СМЖ, изоинтенсивную по отношению к соседней мозговой ткани. Зона нормальной потери сигнала за счет эффекта потока от основной артерии окружена САК.
(б) MPT, Т1 -ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается хороший контраст между изоинтенсивным (по отношению к мозговой ткани) «грязным» ликвором ЕЯ и внешне нормальной гипоинтенсивной («темной») СМЖ в цистернах и височных рогах боковых желудочков.
(а) МРТ, выполненная через два дня после предыдущего исследования, FAIR, аксиальный срез: у того же пациента определяется диффузное распределение гиперинтенсивной жидкости в бороздах полушарий головного мозга. Также на фоне нормального подавления сигнала от ликвора в боковых желудочках отмечается наличие границ раздела кровь-ликвор.
(б) MPT, GRE, аксиальный срез: у этого же пациента в бороздах определяется скопление крови, визуализируемое как гипоинтенсивные участки «выцветания» изображения. Также в боковых желудочках хорошо видны границы раздела кровь-СМЖ.
в) Дифференциальная диагностика субарахноидального кровоизлияния из-за разрыва аневризмы:
1. Неаневризматическое САК:
• Перимезенцефальное САК:
о САК малого объема, локализуется в межножковой цистерне
о Предположительная венозная этиология, низкая частота рецидивов
• Травматическое субарахноидальное кровоизлияние:
о Редко образуется вследствие расслоения или разрыва травматической псевдоаневризмы
о Прилежит к участкам ушиба, субдуральной гематоме
• Субарахноидальное кровоизлияние, NOS:
о Сосудистые мальформации: артериовенозная мальформация (АВМ), кавернозная гемангиома
2. Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ):
• Внезапная головная боль «как удар грома»
• САК обычно локализуется в бороздах больших полушарий, в отличие от аСАК, при котором кровоизлияние чаще локализуется в базальных цистернах
1. Общие характеристики субарахноидального кровоизлияния из-за разрыва аневризмы:
• Этиология:
о Мешотчатые аневризмы:
- Ягодные аневризмы: врожденное отсутствие внутренней эластической мембраны и медии в участке ветвления артерии → фокальное ослабление прочности стенки сосуда:
↑ риск семейных внутричерепных аневризм (5% случаев), поликистоза почек взрослых, коарктации аорты
- Развитие может быть связано с вызванной высоким кровотоком артериопатией питающей артерии АВМ или, реже, дАВФ
- ↑ риск разрыва аневризмы у женщин, курильщиков, пациентов с артериальной гипертензией
о Веретеновидная аневризма:
- Расслоение стенки, обусловленное травмой, артериальной гипертензией, атеросклерозом
- В основе развития лежит артериопатия, включая фибромышечную дисплазию (ФМД), синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, инфекционное повреждение
- Микотический генез
о Блистерная аневризма: отсутствие всех слоев стенки сосуда (аневризма образована фиброзной капсулой)
• Ассоциированные аномалии:
о Вазоспазм:
- Обусловлен продуктами распада крови, генотипом аполипо-протеина-Е, воздействием эндотелина-1, высвобождаемого из лейкоцитов СМЖ
- В 70% случаев развиваются ангиографические признаки вазоспазма
- В 30% случаев имеется вазоспазм с клиническими проявлениями
- Развивается на - 3-4 день после САК; пик - 7-9 день, длительность - 12-16 дней
о Синдром церебральной потери солей:
- Чрезмерная почечная экскреция Na+ → гипонатриемия, гиповолемия
о Синдром Терсона:
- Внутриглазное кровоизлияние (в сетчатку глаза, стекловидное тело) в комбинации с САК, обусловленное быстрым ↑ внутричерепного давления
2. Стадирование и классификация субарахноидального кровоизлияния из-за разрыва аневризмы:
• Клиническая классификация Ханта и Хесса (ХиХ): степень 0-5:
о 0: Отсутствие САК (неразорвавшаяся аневризма)
о 1: Отсутствие симптомов, минимальная головная боль, незначительная ригидность затылочных мышц
о 2: Головная боль от умеренной до сильной интенсивности, затылочной ригидность затылочных мышц
- Отсутствие неврологического дефицита, кроме паралича ЧН
о 3: Сонливость, минимальный неврологический дефицит
о 4: Ступор, умеренный/тяжелый гемипарез
о 5: Кома, децеребрационная ригидность, внешний вид умирающего
• КТ классификация степеней по Фишеру:
о 1: Отсутствие визуализируемой САК
о 2: Диффузное САК, тонкий слой крови (<1 мм)
о 3: Локализованный тромб или толстый слой крови (> 1 мм)
о 4: Кровь внутри желудочков
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кровь в базальных цистернах, бороздах и желудочках
д) Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния из-за разрыва аневризмы:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Внезапное появление головной боли по типу «удара грома»/ «сильнейшей в жизни головной боли»
о 10% аСАК предшествует «сторожевое кровоизлияние» = самоограничивающееся САК + головная боль в предшествующие дни/недели
2. Демография:
• Возраст:
о Пик = 40-60 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:2
• Эпидемиология:
о Аневризмы являются причиной 85% спонтанных САК
о Заболеваемость - 9,9 на 100000 населения
3. Течение и прогноз:
• Смертность составляет 50%; повторные кровотечения в течение первых двух недель отмечаются в 20% случаев
• Клинический исход обратно пропорционален исходной степени по классификации ХиХ или исходному количеству баллов по шкале всемирной федерации нейрохирургов (WFNS)
• Вазоспазм + ишемия → отсроченная заболеваемость и смертность:
о Степень тяжести коррелирует с количеством САК (КТ классификация по Фишеру); обратная корреляция с возрастом пациента
• Гидроцефалия на момент обследования пациента выявляется в 90% случаев
о 10% требуют постоянного отвода ликвора
4. Лечение:
• Разрыв аневризмы:
о Coil-эмболизация («койлинг») при анатомической возможности выполнения:
- Более низкий уровень острых побочных эффектов; долгосрочная заболеваемость любой этиологии
о Микронейрохирургическое клипирование
- Доказанная десятилетиями, но сопряжена с большей инвазивносгью, заболеваемостью/смертностью по сравнению с койлингом
- Смерть или зависимость от медицинской помощи в течение одного года = 23,7% при койлинге, 30,7% при клипировании
• Вазоспазм:
о Антагонисты Са++, терапия «три Г» (гиперволемия, гемодилюция, гипертензия)
о Эндоваскулярное лечение: внутриартериальное введение антагонистов Са++ («химическая ангиопластика»), баллонная ангиопластика
• Гидроцефалия:
о Обеспечение временного или постоянного оттока ликвора
е) Список литературы:
Ramgren В et al: СТ angiography in non-traumatic subarachnoid hemorrhage: the importance of arterial attenuation for the detection of intracranial aneurysms. Acta Radiol. ePub, 2014
RFarzad A et al Emergency diagnosis of subarachnoid hemorrhage: an evidence-based debate. J Emerg Med. 44(5)4 045-53, 2013
RRana AK et al: Likelihood of aneurysmal subarachnoid haemorrhage in patients with normal unenhanced CT, CSF xanthochromia on spectrophotometry and negatived angiography. J R Coll Physicians Edinb. 43(3):200-6, 2013
