Диагностика перимезенцефального субарахноидального кровоизлияния на КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК)
2. Синонимы:
• Доброкачественное перимезенцефальное субарахноидальное кровоизлияние (САК) 3. Определения:
• САК, локализующееся сразу кпереди от среднего мозга ± моста
• Отсутствие идентифицируемого источника кровотечения при ангиографии
б) Визуализация:
1. Общие характеристики перимезенцефального субарахноидального кровоизлияния (пнСАК):
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсная СМЖ препонтинной, перимезенцефальной цистерн
• Локализация:
о Субарахноидальные пространства вокруг среднего мозга и спереди варолиева моста
о Часто САК локализуется в межножковой, обводной, четверохолмной цистерне
о Распространение крови тонким слоем в задние отделы супраселлярной цистерны, проксимальные отделы сильвиевых/меж-полушарной борозд
о Распространение крови в дистальные отделы сильвиевых, межполушарной борозд не наблюдается
о Возможно скопление небольшого количества крови в затылочных рогах боковых желудочков, но без признаков явного ВЖК
2. КТ при перимезенцефальном субарахноидальном кровоизлиянии (пнСАК):
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсный ликвор кпереди от моста и вокруг среднего мозга
(а) На рисунке аксиального среза головного мозга показано классическое перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК). Кровоизлияние ограничено межножковой ямкой и окружающими цистернами (перимезенцефальными) Источником кровоизлияния при перимезенцефальном неаневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии (пнСАК), в отличие от аСАК, как правило, является вена.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у женщины 49 лет, поступившей в приемное отделение с «громоподобной» головной болью, определяется САК, локализующееся в перимезенцефальных цистернах и окружающее средний мозг. Обратите внимание на отсутствие крови в сильвиевой борозде и переднем супраселлярном субарахноидальном пространстве.
3. МРТ при перимезенцефальном субарахноидальном кровоизлиянии (пнСАК):
• Т1-ВИ:
о Сигнал от СМЖ вокруг мозга от изо- до гиперинтенсивного
• Т2-ВИ:
о Вариабельная интенсивность сигнала; изо-/гипоинтенсивная кровь в СМЖ
• FLAIR:
о Гиперинтенсивный сигнал:
- Может имитироваться артефактом пульсации ликвора
• Т2*GRE:
о Гипоинтенсивный сигнал, участки «выцветания» изображения
4. Ангиография при перимезенцефальном субарахноидальном кровоизлиянии (пнСАК):
• КТ-/МР-ангиография/ЦСА:
о Отсутствие идентифицируемого при КТ-ангиографии источника кровотечения
о Для подтверждения диагноза ЦСА, как правило, не требуется
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ-лучший скрининговый метод диагностики пнСАК
о КТ-ангиография для исключения аневризмы верхушки основной артерии О ЦСА-опционально
о МРТ/МР-ангиография может подтвердить причину или наличие САК; может исключить необходимость повторной ЦСА
• Советы по протоколу исследования:
о Бесконтрастная КТ с КТ-ангиографией
о МРТ /МР-ангиография могут помочь в подтверждении диагноза
о Рассмотрите возможность проведения МРТ шейного отдела позвоночника для исключения спинальной локализации источника кровоизлияния (наблюдается редко)
(а) Бесконтрастная КГ, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется скопление крови в субарахноидальном пространстве спереди от моста с распространением книзу.
(б) КТ-ангиография, корональный срез через бифуркацию основной артерии: у этой же пациентки признаков аневризмы не определяется. Гиперденсные сосуды легко различимы даже на фоне выраженного САК.
По результатам ЦСА (не представлены) была выявлена аневризма. Этот случай иллюстрирует классические признаки перимезенцефального неаневризматического субарахноидального кровоизлияния (пнСАК).
1. Аневризматическое САК:
• Более обширное кровоизлияние
• САК при разрыве аневризмы в области бифуркации основной артерии может иметь признаки пнСАК
2. Травматическое САК:
• Локализуется в области сильвиевой борозды; конвекситальная локализация более характерна, чем перимезенцефальная
3. Артефакт: FLAIR:
• Неполное подавление сигнала от СМЖ:
о Концентрация O2 > 50%
• Артефакт пульсации ликвора
г) Патология:
1. Общие характеристики перимезенцефального субарахноидального кровоизлияния (пнСАК):
• Этиология:
о Наиболее вероятная причина - разрыв вены, располагающейся в перимезенцефальном/предмостном пространстве:
- Чаще при дренировании базальной вены Розенталя, имеющей малые размеры, другие вены, кроме вены Галена
о 5% пнСАК имеют другую этиологию:
- Наиболее частые-аневризма в области бифуркации основной артерии, рассечение артерии
- Другие: травма, дАВФ, сосудистая мальформация спинного мозга, сосудистое новообразование
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Наличие свернувшейся крови в перимезенцефальных цистернах
д) Клиническая картина перимезенцефального субарахноидального кровоизлияния (пнСАК):
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль (обычно 1 или 2 степень по классификации Ханта и Хесса)
2. Демография:
• Возраст 40-60 лет
• Половая принадлежность: М = Ж
• Эпидемиология:
о Большинство таких САК не визуализируются при ангиографии
3. Течение и прогноз:
• Доброкачественное течение: повторные кровотечения отмечаются редко (<1 %); отсутствие вазоспазма
• При обширной пнСАК может развиться гидроцефалия
е) Список литературы:
Marder CP et al: Subarachnoid hemorrhage: beyond aneurysms. AJR Am J Roentgenol. 202(1):25—37, 2014
Buyukkaya R et al: The relationship between perimesencephalic subarachnoid hemorrhage and deep venous system drainage pattern and calibrations. Clin Imaging. 38(3):226—30, 2014
Kapadia A et al: Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: diagnosis, pathophysiology, clinical characteristics and long-term outcome. World Neurosurg. ePub, 2014
Kim YW et al: Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: an update. Curr Atheroscler Rep. 14(4):328—34, 2012
Kong Y et al: Perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: risk factors, clinical presentations, and outcome. Acta NeurochirSuppl. 110(Pt 1):197—201, 2011
