Кожные складки в СС-проекции появляются из-за недостаточного разглаживания прилегающих тканей. Маневры, позволяющие свести к минимуму и контролировать образование кожных складок, помогают точно визуализировать ткани молочной железы на изображении.
При решении проблем, связанных с кожными складками, следует уделять особое внимание тщательности проведения исследования. Радиологи в своей практике могут использовать снимки в динамике, чтобы исключить присутствие кожных складок на изображении.
а) Кожные складки медиального отдела молочной железы. Размер кожных складок медиального отдела молочной железы в СС-проекции варьирует от небольших складок фиксированного типа, которые не влияют на качество изображения, до больших кожных складок на нижней поверхности молочной железы, не замеченных лаборантом.
Более крупные кожные складки обычно сопровождаются прилежащими воздушными щелями, которые также ухудшают качество изображения. Минимизация появления кожных складок на окончательной маммограмме возможна при нескольких режимах работы.
1. Проблема, связанная с наличием кожных складок, № 1А: фиксированные кожные складки медиального отдела молочной железы. Небольшие кожные складки (рис. 1) могут появиться в результате фиксации тканей между грудиной и медиальным отделом молочной железы. Их размер обычно мал. Такие складки трудно устранить.
Рисунок 1. Небольшие кожные складки могут появиться в результате фиксации тканей между грудиной и медиальным отделом молочной железы (указаны стрелками). Их размер обычно мал. Такие складки трудно устранить. Как правило, их наличие не требует повторной визуализации
Они не приводят к образованию значимых воздушных щелей, ухудшающих качество изображения, и не требуют повторной визуализации.
2. Проблема, связанная с наличием кожных складок, № 1Б: кожные складки медиального отдела молочной железы. Кожные складки в медиальном отделе молочной железы могут сформироваться естественным образом при выполнении укладки: подъеме области ИМС и укладке молочной железы на приемник излучения.
Необходимо тщательно осмотреть область нижнемедиального отдела железы на предмет его тесного прилегания к приемнику излучения на всем протяжении от грудной стенки до соска и устранить имеющиеся недочеты.
2.1 Корректирующие действия при возникновении проблемы, связанной с наличием кожных складок, № 1Б: кожные складки медиального отдела молочной железы. На рис. 2 представлено изображение, полученное при использовании маневров укладки/сжатия, перечисленных в табл. 3. Очевидно улучшение качества визуализации тканей заднемедиального отдела молочной железы.
Рисунок 2. Маммограммы одной и той же пациентки в LCC-проекции. (А) Кожные складки в медиальном отделе молочной железы (указаны стрелкой) могут появляться на изображении естественным образом при подъеме области инфра-маммарной складки и укладке молочной железы на приемник излучения. (B) Контроль плотного прилегания тканей нижнемедиального отдела молочной железы от грудной стенки до соска к приемнику излучения позволит исключить образование кожных складок в этой области (указано стрелкой)
Пункты 3, 4, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 13, 15 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
На формирование кожных складок в медиальном отделе молочной железы влияет следующее.
• Подъем области ИМС.
• Высота приемника излучения.
• Поза пациентки.
• Внимание лаборанта к тканям нижнемедиального отдела молочной железы.
• Контроль тесного прилегания тканей нижнемедиального отдела молочной железы к приемнику излучения.
3. Дополнительные рекомендации по устранению и минимизации кожных складок в медиальном отделе молочной железы:
• Положение пациентки: только верхняя часть тела должна приближаться к приемнику излучения, разворот грудной клетки при этом должен быть минимальным. Таз и стопы расположены на небольшом расстоянии от края приемника излучения, обращенного к грудной стенке.
• Лаборант должен контролировать процесс укладки ткани молочной железы на приемнике излучения. Если допустить ее отклонение в медиальную или латеральную, это приведет к формированию складок.
• При выполнении исследования противоположной молочной железы необходимо убедиться в разделении тканей в зоне декольте. Обращайте внимание на U-образное пространство между левой и правой молочными железами: их ткани не должны накладываться друг на друга (рис. 3).
Рисунок 3. (А) При расположении контралатеральной молочной железы поверх медиального угла приемника излучения необходимо убедиться в разделении тканей (метка А) в области декольте (метка B). (B) По возможности пространство между молочными железами должно иметь 11-образную форму (метка А), их ткани не должны накладываться друг на друга
б) Кожные складки заднего отдела молочной железы. Кожные складки нижнезаднего отдела молочной железы достаточно часто встречаются при маммографии в результате неплотного прилегания ткани нижнего отдела к приемнику излучения. Это происходит в следующих случаях.
• Если в начале исследования туловище пациентки слишком близко к приемнику изображения.
• Чрезмерный подъем области ИМС приводит к попаданию в поле зрения небольшого объема тканей верхнего отдела брюшной стенки. При сжатии молочной железы перекрывание ее тканей и тканей брюшной стенки обычно сопровождается неплотным прилеганием к кассете.
• Проблема кожных складок заднего отдела молочной железы становится более острой, если приемник излучение расположен слишком низко.
1. Проблема, связанная с наличием кожных складок, N° 1А: кожные складки нижнезаднего отдела молочной железы. Рис. 4 демонстрирует появление кожных складок в заднем отделе молочной железы при слишком низком положении ПУПИ и несовпадении его с положением приподнятой области ИМС при маммографии в СС-проекции.
Рисунок 4. Кожные складки в нижнезаднем отделе молочной железы часто встречаются при маммографии в результате неплотного прилегания нижнего ее отдела к приемнику излучения. (А) Усугубление проблем, связанных с наличием кожных складок в заднем отделе молочной железы, происходит при слишком низком расположении приемника излучения при исследовании. Обратите внимание на провисание задней сосковой линии (метка А): она не параллельна приемнику излучения. (B) Плотное прилегание тканей нижнего отдела молочной железы к приемнику излучения возможно при тщательном внимании лаборанта к подъему области инфрамаммарной складки, высоте расположения приемника излучения и контролю захвата тканей заднего отдела молочной железы. Обратите внимание на заднюю сосковую линию (метка А): она параллельна приемнику излучения
Это несовпадение приводит к формированию кожных складок в нижнезаднем отделе молочной железы в результате включения в поле зрения ткани передней брюшной стенки вследствие подъема и переноса на приемник излучения области ИМС. Такие кожные складки могут имитировать присутствие на маммограмме грудной мышцы (рис. 5).
Рисунок 5. При визуализации молочной железы в краниокаудальной проекции кожные складки в ее нижнезаднем отделе формируются в результате включения в поле зрения ткани передней брюшной стенки вследствие подъема и переноса на приемник излучения области инфрамаммарной складки. Такие кожные складки могут имитировать присутствие на маммограмме грудной мышцы. На маммограмме в LCC-проекции абдоминальная кожная складка простирается от тканей заднецентрального (метка А) до тканей заднемедиального отдела молочной железы (метка B). На снимке присутствует грудная мышца (метка C)
Хотя иногда на снимке трудно различить грудную мышцу и кожные складки такого типа, следует помнить, что последние обычно сопровождаются появлением воздушных щелей и не сливаются с тканью молочной железы.
1.1 Корректирующие действия при возникновении проблемы, связанной с наличием кожных складок, № 1А: кожные складки нижнезаднего отдела молочной железы.
Пункты 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 16, 17, 30 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
2. Проблема, связанная с наличием кожных складок, N° 1Б: кожные складки, образующиеся при деформации тканей. Деформация тканей молочной железы часто встречается в ее заднем отделе, иногда — в центральной области ее выпуклой части. Для того чтобы понимать, каким образом деформация влияет на качество изображения, необходимо знать, как те или иные структуры молочной железы выглядят в СС-проекции.
При ее укладке лаборант оттягивает ткани верхнего и нижнего отделов молочной железы от грудной стенки строго прямо на приемник излучения, что позволяет наиболее точно продемонстрировать правильную линейную их структуру. Если лаборант допускает сдвиг (скручивание) тканей одного из этих отделов, рисунок ткани может нарушиться (рис. 6).
Рисунок 6. Деформация тканей молочной железы наиболее часто обнаруживается в задних ее отделах при кранио-каудальной проекции (круг). Это может произойти, когда лаборант допускает «вращение» тканей верхнего или нижнего отдела молочной железы при выведении ее на приемник излучения, нарушая тем самым ориентацию линейного рисунка железы от грудной стенки до соска
Деформация тканей при укладке в СС-проекции может случиться в двух случаях.
• Для того чтобы убедиться в линейном расположении структур молочной железы, лаборант захватывает ткань молочной железы у грудной стенки двумя выпрямленными ладонями, после чего укладывает ее строго вперед на приемник излучения. Руку из-под нижнего отдела железы необходимо вытащить в строго прямом направлении, а не по направлению к себе (медиально).
В противном случае происходит сдвиг структур нижнего отдела молочной железы, который нарушает ее линейный рисунок. Это прерывание приводит к скручиванию, небольшому завороту тканей только одной области молочной железы.
• Деформация может появиться при маммографии в СС-проекции с боковым натяжением, которое преследует цель захвата заднелатерального отдела молочной железы, что может привести к непреднамеренному завороту тканей верхнего отдела молочной железы в медиальном направлении при фиксации его на приемнике излучения.
2.1 Корректирующие действия при возникновении проблемы, связанной с наличием кожных складок, № 1Б: кожные складки, образующиеся при скручивании тканей.
Пункты 6, 8, 9, 10, 18, 19 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
На формирование кожных складок в заднем отделе молочной железы влияет следующее.
• Подъем области ИМС.
• Высота приемника изображения.
• Положение пациентки.
• Контроль тканей заднего отдела молочной железы при направлении вперед, на приемник излучения.
• Удаление руки, прилежащей к нижнему отделу молочной железы, строго перпендикулярно по направлению от грудной стенки к приемнику излучения.
• Контроль плотного контакта нижнего отдела молочной железы и приемника излучения.
• Выполнение маневра бокового натяжения строго в направлении сзади наперед.
• Контроль за отсутствием тканей передней брюшной стенки на изображении.
в) Кожные складки латерального отдела молочной железы:
1. Проблема, связанная с наличием кожных складок, № 1А: кожные складки латерального отдела молочной железы. При маммографии в СС-проекции кожные складки в латеральном отделе молочной железы (рис. 7) формируются естественным образом в верхненаружном квадранте с большим объемом тканей.
Рисунок 7. При выполнении краниокаудальной проекции кожные складки в латеральном отделе молочной железы формируются естественным образом в верхненаружном квадранте, объем тканей в котором в сравнении с медиальным отделом больше. Кроме того, их появление может быть связано с тем, что компримирующее устройство используется не по направлению волокон грудной мышцы, а скорее против них
Кроме того, их появление может быть связано с тем, что компримирующее устройство используется против направления волокон грудной мышцы. Окончательная укладка молочной железы в СС-проекции включает исключение головки плечевой кости из поля зрения, помогает избавиться от естественных кожных складок в латеральной области. Маневры окончательной укладки молочной железы в СС-проекции включают следующее.
1) Расслабление одноименной руки и плеча пациентки до компрессии.
2) Выполнение компрессии.
3) Поворот одноименной руки пациентки в направлении наружу.
Эти приемы позволяют контролировать и минимизировать кожные складки.
1.1 Корректирующие действия при возникновении кожных складок № 1А: кожные складки латерального отдела молочной железы — методика перебирания пальцев. На рис. 8 представлена методика перебирания пальцев, используемая для уменьшения или устранения кожных складок заднелатерального отдела молочной железы в СС-проекции. В промежутке между начальным этапом компрессии, необходимым для иммобилизации молочной железы, и окончательным этапом компрессии выполните следующее.
Рисунок 8. В промежутке между начальной фазой компрессии, в ходе которой достигается иммобилизация молочной железы, и завершением ее лаборант помещает указательный палец на кожную складку, надавливает на нее и смещает ее латерально по мере выполнения компрессии в ручном режиме
1) Поместите указательный палец на кожную складку.
2) Надавите на нее.
3) «Раскатайте» кожу пальцем в латеральном направлении при компрессии в ручном режиме.
1.2 Корректирующие действия при проблеме наличия кожных складок № 1А: кожные складки латерального отдела молочной железы — коррекция путем движений ладони (стратегия выбора авторов настоящей статьи на сайте). На рис. 9 представлены движения ладони для уменьшения или устранения кожных складок заднелатерального отдела молочной железы в СС-проекции.
Рисунок 9. Размещение ладони (а не только пальцев) на выступающей части груди во время укладки молочной железы в краниокаудальной проекции позволяет непрерывно контролировать ткани ее заднелатерального отдела при компрессии. Такое положение позволяет включить в поле зрения ткани латерального отдела молочной железы, контролируя при этом кожные складки. С этой целью лаборант располагает пальцы веером, раздвигая и минимизируя или устраняя складки
После разглаживания тканей медиального и латерального отделов молочных желез перед компрессией необходимо уделить внимание латеральному отделу.
Размещение ладони (а не только пальцев) на выступающей части груди при укладке молочной железы в СС-проекции позволяет контролировать состояние тканей ее латерального отдела во время компрессии. Для расправления кожных складок следует расположить пальцы веером. Одновременно с этим необходимо контролировать включение ткани латерального отдела молочной железы в поле зрения.
Пункты 20, 21, 24, 25, 26, 27 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
2. Проблема, связанная с наличием кожных складок, № 1Б: чрезмерная толщина тканей латерального отдела молочной железы в ее верхненаружном квадранте. У пациенток с избытком ткани в ВНК молочной железы качественная укладка и компрессия могут быть затруднены по следующим причинам: а) наличие выраженных кожных складок в латеральном отделе молочной железы в СС-проекции и б) трудности осуществления равномерной компрессии.
Этот избыток ткани является отражением конституции пациентки. Исключение ткани молочной железы из поля зрения с целью устранения кожных складок не рекомендуется. Существует несколько способов укладки для решения этой проблемы. Прежде всего необходимо принять меры для захвата адекватного объема и точной визуализации заднелатеральных тканей молочной железы.
2.1 Корректирующие действия при возникновении проблемы, связанной с наличием кожных складок, № 1Б: чрезмерная толщина тканей латерального отдела молочной железы в ее ВНК. На рис. 10 продемонстрировано улучшение качества изображения латерального отдела молочной железы у пациентки с чрезмерной толщиной его тканей в ВНК, которое связано с использованием следующих решений по управлению исследованием.
Рисунок 10. (А) У пациенток с избытком ткани в верхненаружном квадранте молочной железы качественная укладка и компрессия могут быть затруднительными из-за: 1) наличия больших, неуправляемых кожных складок в латеральном отделе молочной железы в краниокаудальной проекции и 2) трудностей осуществления равномерной компрессии. Решением этой проблемы является (B) исключение из поля зрения избытка тканей заднелатеральной области в краниокаудальной проекции, что обеспечивает адекватную компрессию переднего отдела молочной железы, и (C) визуализация ее в дополнительной расширенной латеральной краниокаудальной проекции, при которой осуществляется захват исключенных ранее тканей заднелатеральной области
Получены два изображения. На первой маммограмме в СС-проекции полностью визуализирован медиальный отдел молочной железы и максимально возможный объем тканей латерального ее отдела, а за счет максимального уменьшения кожной складки в верхнелатеральном отделе выполнена адекватная ком прессия.
• На маммограмме в дополнительной XCCL проекции визуализированы ткани верхнелате рального отдела молочной железы, ускользнув шие из поля зрения в СС-проекции.
На формирование кожных складок в латеральном отделе молочной железы влияет следующее.
• Естественный объем ткани молочной железы в ВНК.
• Внимание лаборанта к тканям нижнемедиального отдела молочной железы.
• Контроль процесса компрессии заднелатерального отдела молочной железы.
