а) Визуализируемые детали:
• Профиль соска.
• Направление соска.
• Ткани центрального отдела молочной железы.
• Ткань субареолярной области.
б) Проблема визуализации тканей переднего отдела молочной железы № 1А: визуализация соска не в профиль. При захвате всего объема тканей заднего отдела молочной железы в СС-проекции сосок может быть не выведен на контур. Как правило, эта проблема может возникнуть у пациенток с более длинным расстоянием от ключицы до соска и более коротким расстоянием от соска до ИМС (рис. 1).
Рисунок 1. В краниокаудальной проекции у пациенток с более длинным расстоянием от ключицы до соска (метка А) и более коротким расстоянием от соска до инфрамаммарной складки (метка B) при включении в поле зрения полного объема тканей верхнего и нижнего отделов, прилежащих к грудной стенке, сосок может располагаться не в профиль
Напротив, у женщин после оперативных вмешательств на молочной железе с редукцией ее объема расстояние от ключицы до соска более короткое, а расстояние от соска до ИМС более длинное (рис. 2). Выполнение маммографии в модифицированных проекциях соска в профиль позволит без потерь визуализировать ткани заднего отдела молочной железы (см. рис. ниже).
Рисунок 2. У женщин, перенесших хирургическое вмешательство на молочной железе с редукцией ее объема, расстояние от ключицы до соска обычно более короткое, а расстояние от соска до инфрамаммарной складки более длин ное, и это может повлиять на расположение соска в профиль при маммографии в краниокаудальной проекции
Модификатор визуализации соска в профиль: выведение соска в профиль в ущерб включению в поле зрения тканей молочной железы может послужить причиной пропуска рака молочной железы. (А) Маммограмма в RMLO-проекции: более длинное расстояние от ключицы до соска (метка А), более короткое расстояние от соска до инфрамаммарной складки (метка B). (B) Маммограмма той же пациентки в RCC-проекции: при включении в поле зрения достаточного объема тканей заднего отдела молочной железы сосок на изображении смещается вниз (его расположение обозначено кругом). Обратите внимание на неравномерное сжатие из-за большей толщины тканей основания молочной железы (указано стрелкой). (C) Дополнительный снимок в RCCNP-проекции: визуализируется сосок в профиль, выполнена компрессия переднего отдела молочной железы достаточной силы
в) Проблема визуализации тканей переднего отдела молочной железы № 1Б: медиальное смещение соска. На смещение соска в медиальном направлении при визуализации молочной железы в краниокаудальной проекции могут повлиять следующие действия (рис. 3).
Рисунок 3. Общее правило при смещении соска на маммограмме в краниокаудальной проекции: смещение его в медиальном направлении свидетельствует об ускользании из поля зрения тканей медиального отдела, в латеральном — тканей латерального отдела. В RCC-проекции визуализируется медиальное смещение соска (указано стрелкой), ткани медиального отдела молочной железы не видны (указано двойной стрелкой)
1) Небольшое смещение соска от средней линии при укладке молочной железы на приемник излучения может возникнуть при следующих обстоятельствах:
— при выполнении СС-проекции лаборант находится с медиальной стороны исследуемой молочной железы;
— обеими руками направляет молочную железу на приемник излучения. При этом угол предплечья лаборанта не позволяет груди приближаться к приемнику излучения, а ЗСЛ перпендикулярна его краю, обращенному к грудной стенке;
— во избежание ошибок необходимо, чтобы грудная клетка прилежала к приемнику излучения, и ее следует повернуть в медиальном направлении. При этом необходимо убедиться, что контралатеральная молочная железа приподнята и лежит за медиальным углом приемника излучения.
2) Во время выполнения бокового натяжения, при котором в поле зрения включается наибольший объем тканей латерального отдела молочной железы, лаборант не фиксирует ее медиальный и центральный отделы на приемнике излучения должным образом, позволяя грудной клетке повернуться в медиальном направлении (см. рис. ниже).
Захват тканей латерального отдела молочной железы в краниокаудальной проекции: фиксирующая рука лаборанта прочно удерживает и направляет медиальный, передний, центральный, верхний и задний отделы молочной железы в сторону соска, в то время как пальцы противоположной руки выходят за край приемника излучения, чтобы захватить ткань молочной железы, расположенную в крайней латеральной ее области
3) При маммографии в СС-проекции лаборант разрешает пациентке наклониться в сторону приемника излучения и пытается при этом захватить все ткани латерального отдела молочной железы (рис. 4).
Рисунок 4. (А) Небольшое смещение соска в медиальном направлении может произойти при укладке молочной железы для выполнения краниокаудальной проекции, когда женщина отклоняет туловище латерально к приемнику излучения для обеспечения визуализации всего объема тканей латерального отдела молочной железы. (B) О неверно выполненной укладке молочной железы, когда пациентка отклоняет туловище латерально к приемнику излучения, свидетельствуют присутствие на изображении сбоку грудной мышцы (метка А), ускользание из поля зрения тканей медиального отдела молочной железы (метка B) и смещение соска медиально (метка C)
4) Необходимые знания и понимание основной цели визуализации в СС-проекции.
— Ткани медиального отдела молочной железы могут отсутствовать на изображении в MLO-проекции, что делает его визуализацию на маммограмме в СС-проекции обязательной.
— Включение в поле зрения латерального отдела молочной железы в СС-проекции возможно не всегда. Наклон туловища пациентки в сторону с целью его визуализации, а также поворот ее грудной клетки в латеральном направлении для захвата наибольшего его объема не должны использоваться при выполнении СС-проекции.
5) Лаборант контролирует положение верхней половины туловища пациентки во время укладки молочной железы на приемник излучения. Это необходимо, чтобы, находясь на приемнике излучения, ЗСЛ была направлена перпендикулярно грудной стенке (см. рис. ниже). Правильная укладка молочной железы позволяет обеспечить выведение соска на контур.
Маммограмма в краниокаудальной проекции, иллюстрирующая детали, определяющие качество изображения: грудную мышцу (метка А), небольшой объем ткани контралатеральной молочной железы (метка B), утолщение кожи заднемедиального отдела исследуемой молочной железы и область декольте (метка C), направленная перпендикулярно грудной стенке задней сосковой линии (метка D), а также ретромаммарному пространству в заднелатеральном отделе груди (метка E). Метка F соответствует маркеру невуса
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы визуализации тканей переднего отдела молочной железы № 1Б: смещение соска в медиальном направлении. Пункты 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 28 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
г) Проблема визуализации тканей переднего отдела молочной железы № 1В: латеральное смещение соска. Латеральное смещение соска (рис. 5) — частая проблема, возникающая при маммографии и влияющая на качество изображения. Оно может произойти по двум причинам.
Рисунок 5. Смещение соска в краниокаудальной проекции свидетельствует об ускользании из поля зрения тканей заднемедиального или заднелатерального отдела молочной железы. Методики укладки молочной железы при визуализации в этой проекции предотвращают смещение соска и обеспечивают расположение его во время выведения тканей медиального и латерального ее отделов на приемник излучения перпендикулярно грудной стенке. (А) Маммограмма в краниокаудальной проекции: неверная укладка молочной железы. Обратите внимание на латеральное смещение соска, о чем свидетельствует направление задней сосковой линии (метка А), щель между латеральным углом края приемника излучения, обращенного к грудной стенке, и местом соединения латерального отдела молочной железы и подмышечной впадины (метка B). Метка C обозначает должное направление задней сосковой линии — перпендикулярно грудной стенке. (B) На маммограмме в LCC-проекции очевидно латеральное смещение соска (метка А) и ускользание из поля зрения тканей заднелатерального отдела молочной железы (метка B)
1) При маммографии в СС-проекции особое внимание уделяется захвату тканей медиального отдела. В результате поворота грудной клетки пациентки в медиальном направлении вплоть до прилегания грудины к краю приемника излучения, обращенному к грудной стенке, возможно латеральное смещение соска.
2) Укладка молочной железы в СС-проекции без бокового натяжения может привести к его латеральному смещению на изображении.
В большинстве случаев используемые в СС-проекции укладки, обеспечивающие захват тканей медиального и латерального отделов молочной железы, включают правильное положение соска — перпендикулярно краю приемника излучения, обращенного к грудной стенке (см. рис. выше).
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы визуализации тканей переднего отдела молочной железы № 1В: смещение соска в латеральном направлении. На рис. 6 представлено изображение, полученное при использовании маневров укладки/компрессии, перечисленных в табл. 3. Очевидно улучшение качества визуализации тканей заднелатерального отдела молочной железы.
Рисунок 6. (А) На маммограмме в LCC-проекции визуализируется латеральное смещение соска (метка А), ткани заднелатерального отдела молочной железы отсутствуют на изображении (метка Б). Обратите внимание на расположение кальцинатов (указаны стрелкой). (B) Особые стратегии укладки молочной железы при ее визуализации в краниокаудальной проекции направлены на захват тканей ее медиального и латерального отделов, а также они обеспечивают должное направление соска. На маммограмме той же пациентки в LCC-проекции с применением маневра бокового натяжения скорректировано направление соска (указано стрелкой), в поле зрения включены ткани заднелатерального отдела молочной железы (метка B). Обратите внимание на расположение кальцинатов (указаны стрелкой)
Пункты 15, 18, 19, 24, 26, 32 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
д) Дополнительные рекомендации при смещении соска. Смещение соска в медиальном или латеральном направлении говорит об ускользании тканей молочной железы из поля зрения. Если в СС-проекции очевиден медиальный сдвиг соска, это свидетельствует об ускользании из поля зрения тканей медиального отдела молочной железы.
Если смещение соска произошло в латеральном направлении, следует думать о неполной визуализации тканей ее латерального отдела. У некоторых женщин ареола расположена несколько более медиально или латерально относительно средней линии молочной железы. Об этом необходимо дать сведения для врача-радиолога.
На смещение соска влияет следующее.
• Аномалии строения скелета, такие как воронкообразная (pectus excavatum) или килевидная (pectus carinatum) грудная клетка.
• Поворот грудной клетки пациентки в медиальном направлении вплоть до прилегания грудины к краю приемника излучения, обращенному к грудной стенке.
• Выполнение бокового натяжения латерального края молочной железы с целью обеспечения перпендикулярного краю приемника излучения, обращенного к грудной клетке.
