Компрессия обеспечивает получение качественной маммограммы, поскольку способствует равномерному распределению тканей молочной железы, повышает резкость изображения и снижает дозу облучения. Равномерное распределение структур ткани молочной железы, исключающее суперпозицию тканей, и повышение резкости изображения представляются крайне важными при выявлении наиболее ранних признаков рака молочной железы.
Сила компрессии контролируется лаборантом и зависит от переносимости ее пациенткой. Сжатие достаточной силы повышает резкость линейных структур, кровеносных сосудов и микрокальцинатов. Следует внимательно осматривать задний, передний, латеральный и медиальный отделы молочной железы, уделяя особое внимание субареолярной области.
Признаки снижения резкости в любом из этих отделов могут свидетельствовать о недостаточной силе сжатия и, помимо прочего, позволяют определить искажения от движения.
а) Визуализируемые детали:
• Резкость структур молочной железы.
• Кровеносные сосуды, микрокальцинаты, передняя граница грудной мышцы и связки Купера.
• Достаточная компрессия тканей.
• Субареолярная область.
б) Проблема при компрессии № 1А: неадкватная сила компрессии. Неадекватная сила компрессии, используемая лаборантом, снижает возможность визуализации мелких деталей на изображении. При маммографии в каждой из проекций следует применять адекватную компрессию, которая коррелирует с ее переносимостью каждой пациенткой. Адекватная компрессия на протяжении всего исследования возможна при нескольких режимах работы.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы во время выполнения сжатия № 1А: недостаточная сила сжатия и ее несоответствие. На рис. 1 приведен пример изображения молочной железы в СС-проекции улучшенного качества после равномерного применения компрессии достаточной силы.
Рисунок 1. Маммограммы одной и той же пациентки в RCC-проекции, демонстрирующие значение сжатия достаточной силы для получения изображения высокого качества. Оцените распределение железистой ткани латерального отдела молочной железы на каждой из них. (А) Маммограмма в RCC-проекции: толщина компримированной молочной железы — 68 мм, сила сжатия — 22 фунта. (B) Маммограмма в RCC-проекции: толщина компримированной молочной железы — 68 мм, сила сжатия — 35 фунтов
На рис. 1 наряду с повышением качества изображения очевиден захват большего объема тканей заднего отдела молочной железы, достигнутый путем использования маневров укладки/компрессии, перечисленных в табл. 3.
Пункты 1, 20, 23, 27, 30, 31, 33, 34, 35, 36 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
в) Проблема при выполнении сжатия № 1Б: неадекватная компрессия при максимальном сопротивлении мягких тканей шеи. При маммографии в СС-проекции компрессия начинается на уровне II или III ребра, расположенного сразу ниже ключицы.
Когда мягкие ткани шеи максимально растянуты, захват ткани молочной железы в этом месте вызывает сопротивление, что препятствует завершению компрессии. Избежать этого помогает выполнение ряда маневров.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы во время компрессии № 1Б: недостаточная сила компрессии при достижении максимального сопротивления мягких тканей шеи. До начала выполнения сжатия — пункты 20, 21, 22.
На сжатие влияет следующее.
• Наличие под компримирующим устройством только молочной железы.
• Расслабление пациентки.
• Толерантность пациентки.
• Использование компримирующего устройства с функцией наклона.
• Выполнение дополнительной АС-проекции, если использование компримирующего устройства с функцией наклона невозможно (она позволяет захватить только передний отдел молочной железы, исключая из поля зрения грудную мышцу и основание груди большей толщины).
• Сопротивление тканей шеи.
• Одинаковое применение в равной степени к верхней и нижней области молочной железы.
• Оценка силы компрессии лаборантом.
г) Дополнительные рекомендации по применению адекватной компрессии:
• Если левая и правая молочные железы женщины имеют разный размер, ожидаемо расхождение в силе сжатия, применяемой к ним, и в их толщине после сжатия, выраженной в сантиметрах. Соответствующая информация должна быть внесена в медицинскую документацию для радиолога, интерпретирующего маммограммы.
• Достижение адекватной компрессии молочной железы у пациенток с большой разницей толщины мягких тканей в ее основании и на верхушке затруднительно. Использование компримирующего устройства с функцией наклона помогает решить проблему. Если такое устройство недоступно, следует выполнить дополнительно АС-проекцию. В этом случае изображение включает только ткани, расположенные кпереди от грудной мышцы, которые требуют компрессии достаточной силы (рис. 2).
Рисунок 2. Достижение равномерной компрессии молочной железы у пациенток с большой разницей толщины мягких тканей в ее основании и на верхушке затруднительно. (А) Маммограмма пациентки с большой толщиной тканей основания молочной железы в КС-проекции. Сила сжатия тканей позади белой линии (метка А) удовлетворительна, в то время как перед ней — недостаточна (метка B). (B) Если компримирующее устройство с функцией наклона недоступно, следует выполнить маммографию в дополнительной проекции (АС), когда становится возможной достаточная сила компрессии переднего отдела молочной железы. Обратите внимание на силу сжатия и толщину компримированной молочной железы, указанные на каждом изображении
• Маммографы прежнего поколения имели конструктивную особенность, упрощающую процедуру компрессии. В целом она проводилась так же, как и сегодня, с одним лишь отличием. После выполнения обычного сжатия молочной железы лаборант мог использовать ножную педаль устройства для перемещения нижнего отдела молочной железы вверх. При этом ткани верхнего отдела молочной железы расслабляются, что позволяет выполнить дополнительное сжатие.
При повторном выявлении сопротивления эта процедура могла быть выполнена снова. При использовании этого метода миллиметр за миллиметром происходило сжатие молочной железы, одновременно с этим она достигала нейтрального положения по отношению к грудной стенке, в котором верхний и нижний и ее отделы были сжаты в одинаковой степени. Таким образом, максимальная степень сжатия сопровождалась наибольшим комфортом пациентки (рис. 3).
Рисунок 3. Методы компрессии, использование которых позволяет зафиксировать молочную железу в нейтральном положении по отношению к грудной стенке, обеспечивают равномерное распределение тканей верхнего и нижнего ее отделов при маммографии в краниокаудальной проекции и совмещают это с наибольшим комфортом для пациентки. Нейтральное положение молочной железы индивидуально для каждой женщины. После компрессии оно будет находиться в области, ограниченной пунктирной линией
Эти маневры позволяют захватить и визуализировать ткани заднего отдела молочной железы, а также грудную мышцу и ретромаммарный слой жировой клетчатки. Анатомия задней грудной стенки прекрасно вписывается в эту концепцию. Ретромаммарная фасция, расположенная по заднему краю молочной железы, встречается с препекторальной фасцией грудной клетки, делая возможным движение (рис. 4).
Рисунок 4. Анатомия задней стенки грудной клетки соответствует положению пациентки, которая при компрессии слегка сгибает ноги в коленях. Глубокий листок поверхностной фасции, расположенный по заднему краю молочной железы, встречается с поверхностным листком грудной фасции, обеспечивая тем самым возможность движения между ними. Методики укладки молочной железы в краниокаудальной проекции позволяют увеличить объем захватываемых тканей заднего отдела молочной железы, одновременно делая эту процедуру более комфортной для пациентки
Прежняя концепция перемещения кассеты к фиксированным тканям верхнего отдела молочной железы имела право на существование при использовании оборудования, не оснащенного этой функцией. В этом случае пациентка слегка сгибала колени, что обеспечивало провисание тканей верхнего отдела молочной железы. Выполнение этого действия должно быть точным, поскольку при сгибании коленей пациентка может отвести верхнюю половину туловища назад.
Слегка приобняв пациентку, следует зафиксировать ее туловище у приемника излучения, одновременно наблюдая за задним краем светового поля, чтобы убедиться, что ткань заднего отдела молочной железы остается в поле зрения.
Как и при выполнении любой другой рентгенологической процедуры, следует убедиться, что выполняемый маневр достаточно безопасен для пациентки, и только после этого приступить к исследованию. При инструктаже пациентки выбирайте слова, направленные на медленные действия, например: «Немного согните ваши колени, не торопитесь». Таким образом, лаборант может контролировать реакцию женщины, сводя ее движения к минимуму.
