• Отсутствует наложение мягких тканей переднего отдела бедра на суставную щель (рис. 8 и 9)
• Суставные щели надколенно-бедренных суставов открыты. Отсутствует наложение на них надколенника или бугристостей большеберцовых костей (рис. 10-14)
• Середина расстояния между суставными щелями надколенно-бедренных суставов находится в центре экспозиционного поля
РИСУНОК 2 Правильное положение пациента для рентгенографии надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту).
РИСУНОК 3 Рентгенограмма надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту): правильное положение. Пациенту было выполнено тотальное эндопротезирование коленных суставов.
РИСУНОК 4 Рентгенограммы коленного сустава в боковой проекции, демонстрирующие положение надколенника в зависимости от степени сгибания коленного сустава.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту). Нижние конечности не были повернуты внутрь.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту) после тотального эндопротезирования коленных суставов. Нижние конечности не были повернуты внутрь.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту) при подвывихе надколенника.
а) Тотальное эндопротезирование коленного сустава. Для выявления подвывиха надколенника как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде часто выполняют рентгенографию в тангенциальной проекции (рис. 3). Полученное изображение должно соответствовать всем критериям, перечисленным в таблице 6.20.
б) Аксиальная проекция. При рентгенографии надколенника в аксиальной ПЗ проекции для удержания коленного сустава используется специальное приспособление, показанное на рисунке 2. Оно позволяет согнуть коленные суставы под определенным утлом, зафиксировать нижние конечности в заданном положении и расположить ПИ под нужным углом к ЦЛ.
Угол наклона ЦЛ и угол, заданный в удерживающем приспособлении, определяют то, какая часть передней поверхности бедренной кости будет визуализироваться и насколько хорошо будет отображена суставная щель надколенно-бедренного сустава. Несмотря на то, что стандартный угол, выставляемый в удерживающем приспособлении, составляет 45°, с помощью него коленный сустав можно согнуть и на 30,60 или 75°.
Для отображения открытой суставной щели надколенно-бедренного сустава, для каждого из этих углов необходимо задать соответствующий угол наклона ЦЛ. Проще всего определить нужный угол наклона ЦЛ, если запомнить, что сумма угла наклона ЦЛ и угла, заданного удерживающим приспособлением, должна равняться 105°. Например, если в удерживающем приспособлении задан угол 30°, то угол наклона ЦЛ должен составлять 75° (30 + 75= 105).
На рисунке 4 представлена серия рентгенограмм коленного сустава в боковой проекции, демонстрирующая то, как изменяется положение надколенника относительно бедренной кости при различной степени сгибания коленного сустава. Обратите внимание, что при большем сгибании коленного сустава надколенник смещается дистально в область надколенниковой поверхности бедренной кости, а затем в межмыщелковую борозду.
Кроме того, эти рентгенограммы показывают, насколько следует уменьшать наклон ЦЛ (приближать к перпендикуляру), чтобы по мере сгибания коленного сустава отобразить суставную щель надколенно-бедренного сустава открытой.
в) Наружная ротация нижней конечности. При правильной укладке на рентгенограмме в аксиальной ПЗ проекции высота латеральных мыщелков бедренных костей будет больше, чем медиальных мыщелков, поскольку латеральные мыщелки располагаются чуть впереди медиальных мыщелков, как указывалось ранее при обсуждении рентгенографии коленного сустава в боковой проекции.
Если нижние конечности повернуты внутрь недостаточно, чтобы разместить надмыщелки бедренных костей параллельно рентгеновскому столу, то надколенники будут визуализироваться латерально, при этом либо передние поверхности мыщелков бедренных костей будут иметь одинаковую высоту, либо медиальные мыщелки будут характеризоваться большей высотой по сравнению с латеральными мыщелками (рис. 5 и 6).
г) Подвывих надколенника. Рентгенография надколенника в аксиальной ПЗ проекции позволяет выявить его подвывих по смещению надколенника относительно межмыщелковой борозды. Так, в норме надколенник на рентгенограмме в аксиальной ПЗ проекции располагается прямо над межмыщелковой бороздой (рис. 1). При подвывихе надколенник смещается латеральнее межмыщелковой борозды (рис. 7). Однако в таком случае следует убедиться, что коленный сустав не ротирован.
И при подвывихе надколенника, и при ротации коленного сустава надколенник визуализируется с латеральной стороны, но при ротации мыщелки бедренной кости будут визуализироваться на одной высоте или медиальный мыщелок будет находиться выше латерального мыщелка, в то время как при подвывихе латеральный мыщелок будет располагаться выше медиального.
Чтобы визуализировать подвывих надколенника, четырехглавая мышца бедра (четыре мышцы, окружающие бедренную кость) должна быть расслаблена. Для этого пациент должен расслабить мышцы нижних конечностей, позволяя ремням на икрах обеспечить внутреннюю ротацию нижних конечностей. Если пациент не расслабит четырехглавую мышцу бедра, положение надколенника на рентгенограмме может оказаться нормальным.
РИСУНОК 8 Неправильное положение бедренных костей при рентгенографии надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту).
РИСУНОК 9 Рентгенограмма надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту). Дистальные отделы бедренных костей были опущены, нижние конечности не были повернуты внутрь.
РИСУНОК 10 Правильное положение изгиба коленного сустава и изгиба удерживающего приспособления при рентгенографии надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту).
РИСУНОК 11 Изгиб коленного сустава смещен вниз относительно изгиба удерживающего приспособления при рентгенографии надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту).
РИСУНОК 12 Рентгенограмма надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту). Коленные суставы были согнуты на больший угол, чем было задано на удерживающем приспособлении.
РИСУНОК 13 Изгиб коленного сустава смещен вверх относительно изгиба удерживающего приспособления при рентгенографии надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту).
РИСУНОК 14 Рентгенограмма надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту). Коленные суставы были согнуты на меньший угол, чем было задано на удерживающем приспособлении.
РИСУНОК 15 Правильные силуэты коленных суставов и правильное положение ЦП при рентгенографии надколенников в тангенциальной проекции (по Мерчанту).
д) Положение бедренных костей относительно рентгеновского стола и визуализация мягких тканей бедра в проекции суставной щели надколенно-бедренного сустава. Положение бедренных костей относительно рентгеновского стола при рентгенографии надколенников в аксиальной ПЗ проекции определяет объем мягких тканей передней части бедер, попавших в экспозиционное поле и спроецированных на суставные щели надколенно-бедренных суставов. Наименьшим объем спроецированных мягких тканей бедра будет только в том случае, если бедренные кости располагаются параллельно рентгеновскому столу.
Поскольку в положении пациента лежа на спине дистальные отделы бедер, как правило, находятся ниже проксимальных отделов (рис. 8), то для размещения диафизов бедренных костей параллельно рентгеновскому столу, следует увеличить высоту удерживающего приспособления или опустить рентгеновский стол.
Если при рентгенографии надколенников в аксиальной ПЗ проекции дистальные отделы бедренных костей будут располагаться ближе к рентгеновскому столу, чем проксимальные отделы, то ЦЛ будет проходить через мягкие ткани передней части бедер и проецировать их на суставные щели надколенно-бедренных суставов (рис. 9). Несмотря на то, что суставные щели надколенно-бедренных суставов на такой рентгенограмме будут открыты, часто они оказываются недоэкспонированы.
е) Избыточное сгибание коленного сустава: визуализация надколенника в проекции суставной щели надколенно-бедренного сустава. Для того чтобы ЦЛ проходил параллельно суставной щели надколенно-бедренного сустава, изгиб удерживающего приспособления должен располагаться точно под изгибом коленного сустава, как показано на рисунке 10. Если изгиб коленного сустава будет смещен ниже изгиба приспособления, сустав будет согнут более чем на 45°, и на рентгенограмме суставная щель надколенно-бедренного сустава будет закрыта или сужена, а задняя поверхность надколенника или весь надколенник будут опираться на межмыщелковую борозду (рис. 11 и 12).
ж) Недостаточное сгибание коленного сустава: визуализация бугристости большеберцовой кости в проекции суставной щели надколенно-бедренного сустава. Если изгиб коленного сустава будет смещен выше изгиба удерживающего приспособления, сустав будет согнут менее чем на 45°, а на рентгенограмме бугристость большеберцовой кости будет проецироваться на суставную щель надколенно-бедренного сустава (рис. 13 и 14).
з) Укладка при крупных икрах. При крупных икрах бугристость большеберцовой кости может проецироваться на суставную щель надколенно-бедренного сустава даже в том случае, если изгиб коленного сустава располагался точно над изгибом удерживающего приспособления. За счет крупных икр голень приподнимается над удерживающим приспособлением, вследствие чего коленный сустав сгибается на меньший угол, чем задано на приспособлении. В таком случае угол на приспособлении следует задать таким, чтобы коленный сустав был согнут на 45°.
и) Силуэт коленного сустава и правильная укладка. Обратите внимание на силуэт коленного сустава, отображаемый на ПИ при включенном световом поле коллиматора. Если нижние конечности расположены правильно, то силуэт коленного сустава будет иметь форму овала с выемкой, соответствующей надколеннику (рис. 15).
Пример анализа рентгенограмм надколенника в тангенциальной проекции (по Мерчанту)
Рентгенограмма 1:
а) Анализ. Бугристости большеберцовых костей проецируются на суставные щели надколенно-бедренных суставов. Изгиб коленных суставов был смещен вверх относительно изгиба удерживающего приспособления. Надколенники визуализируются непосредственно над межмыщелковыми бороздами, повернуты в латеральную сторону. Медиальные мыщелки бедренных костей имеют большую высоту по сравнению с латеральными мыщелками. Нижние конечности были ротированы наружу.
б) Коррекция. Сместите колени пациента ниже так, чтобы их изгиб располагался непосредственно над изгибом удерживающего приспособления. Поверните нижние конечности внутрь так, чтобы надколенники располагались сверху.
Рентгенограмма 2:
а) Анализ. Надколенники опираются на межмыщелковые борозды, перекрывая суставные щели надколенно-бедренных суставов. Изгиб коленных суставов располагался около изгиба удерживающего приспособления или был смещен вниз относительно него. Высота мыщелков бедренных костей почти одинакова. Нижние конечности не были повернуты внутрь.
б) Коррекция. Сместите колени пациента выше так, чтобы их изгиб располагался непосредственно над изгибом удерживающего приспособления. Поверните нижние конечности внутрь так, чтобы надмыщелки бедренных костей располагались параллельно рентгеновскому столу.
