МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сгибателей бедра

а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Сухожильно-мышечное сочленение (СМС), сухожильно-мышечная единица (MCE), прямая мышца бедра (ПМБ)
2. Синонимы:
• Сгибатель бедра, растяжение сгибателя, растяжение передней поверхности бедра
3. Определение:
• Сухожильно-мышечная и сухожильно-костная травма, травма брюшка мышцы или травма эпимизия/миофасциальная травма с болью при сгибании бедра

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Отек мягких тканей, распространяющийся на один или более сгибателей бедра на МРТ
о Симптом бычьего глаза вокруг центрального сухожилия ПМБ
• Локализация:
о ПМБ:
- Прямая головка начинается от передней нижней ости подвздошной кости (ПНОП); непрямая головка начинается от боковой верхней каймы вертлужной впадины
- Прикрепляется кпереди и сверху от надколенника
- Наиболее часто травмируемый сгибатель бедра
- Часть сухожилия непрямой головки продолжается в виде центрального сухожилия в брюшке мышцы
- Травмы возникают возле центрального сухожилия » проксимальная часть СМС
о Подвздошная мышца:
- Начинается от подвздошной ямки, медиальнее гребня подвздошной кости; прикрепляется к малому вертелу сухожилия подвздошно-поясничной мышцы (ППМ)
о Поясничная мышца
- Начинается в области Т12 позвонка и тел поясничных по-звонков/поперечных отростков; прикрепляется к малому вертелу в виде сухожилия ППМ
о Портняжная мышца:
- Начинается от передней верхней ости подвздошной кости (ПВОП); прикрепляется к переднемедиальной поверхности большеберцовой кости посредством гусиной лапки

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сгибателей бедра
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у мужчины 28 лет с болью передней поверхности бедра определяется перистый гиперинтенсивный сигнал на Т2/отек, вдоль длинного центрального сухожилия в области сухожильно-мышечного сочленения (СМС) прямой мышцы бедра, что указывает на растяжение. Отсутствуют признаки промежутка или скопления жидкости характерные для травмы высокой степени.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у хоккеиста определяется острая травма сгибателя бедра, переходящая в хроническую. Отмечается увеличение дистального сухожилия подвздошно-поясничной мышцы с околосухожильным отеком.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сгибателей бедра
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у футболиста 16 лет определяется отек вокруг проксимального СМС прямой мышцы бедра, характерный для растяжения. Сухожилием не повреждено.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: определяется частичный отрыв тяжелой степени в области прикрепления сухожилия подвздошно-поясничной мышцы к малому вертелу. Несколько тонких волокон остается неповрежденными, но функция сгибателя бедра клинически отсутствует.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сгибателей бедра
(Слева) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется отрыв сухожилия прямой головки прямой мышцы бедра от передней нижней ости подвздошной кости (ПНОП). Небольшой костный осколок слегка отделен от самой кости. Отмечается окружающий гиперинтенсивный отек.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется смещенный и ротированный оторванный осколок с окружающим мягкотканным отеком. Поскольку сухожилие непрямой головки остается неповрежденным, у прямой мышцы бедра остается небольшая клинически значимая функция.

2. Рентгенография при травме сгибателей бедра:
• Наиболее часто не визуализируется на рентгенографии
• Энтезофиты с хронической тендинопатией
• Кальцинозный миозит при давней травме тяжелой степени:
о Кольцо кальцификатов на периферии развивается в первую очередь
о Кальцификация/оссификация прогрессирует до окостенения
• Костный отрыв:
о ПНОП, ПВОП являются частыми местами; в редких случаях малый вертел:
- Обычно травмируется слабейшее звено костной цепи MCE у атлетов с незрелым скелетом
- Любой отрыв в области бедра у взрослых более вероятно патологический
• Схожая картина с рентгенографией
• Гематома на стороне травмы

3. МРТ при травме сгибателей бедра:
• Т1ВИ:
о Гетерогенная гематома при остром разрыве: некоторое ↑ интенсивности сигнала
о Мышца может быть отечна, плохо определяема по сравнению с нормальной стороной
о При отрыве может определяться гипоинтенсивный сигнал от кортикального слоя кости
о Гипоинтенсивные кальцификаты или утолщенное сухожилие при хронической травме
• Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Является рабочей последовательностью (вместе со STIR) для оценки травмы мышц и сухожилий
о Отрыв: отек проксимального отдела сухожилия и кости
о Сухожильно-мышечная травма: отек, расположенный в центре СМС:
- ПМБ: наиболее частое место травмы вокруг центрального отдела сухожилия:
Перистый отек при растяжении
Частичный разрыв: гематома/скопление жидкости располагается по центру вокруг центрального сухожилия → симптом бычьего глаза
о Брюшко мышцы: отек мышечной оболочки с воздушной (перистой) морфологией
о Гетерогенная гематома возле центра травмы
о Эпимизий: слои отека/жидкости вдоль фасциального края, минимально распространяющаяся в мышцу, принимая перистый вид
• STIR:
о Такие же признаки, как и на Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о Может обеспечить гомогенное подавление жира в обширной области: иногда это необходимо при исследовании бедра:
- Лучший метод оценки симметрии при большом поле зрения
• Сопутствующая травма мягких тканей в других мышечных ложах
• Часто встречается сопутствующая травма лобкового симфиза/пубалгия у спортсменов

4. УЗИ при травме сгибателей бедра:
• Растяжение СМС: плохо определяемое утолщенное сухожилие (в частности, центральное сухожилие ПМБ)
• Частичный разрыв:
о Анэхогенный/гипоэхогенный промежуток(и) в брюшке мышцы или сухожилия
о ПМБ: гетерогенная гематома или гипоэхогенное скопление жидкости вокруг центрального сухожилия: ультразвуковой эквивалент симптома бычьего глаза
• Заметный промежуток при разрывах тяжелой степени
• Хроническая травма: утолщенное и гиперэхогенное сухожилие

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ таза без контрастирования ± МРТ бедер
о Сфокусированная ультрасонография
• Советы по протоколу исследования:
о Последовательности, чувствительные к жидкостям, в трех проекциях
о Последовательности коронарного и аксиального среза с большим полем зрения для симметрии
о Последовательности сагиттального и аксиального среза с малым полем зрения для достаточного разрешения:
- Включена только сторона травмы
о В протокол МР-артрографии тазобедренного сустава должны быть включены последовательности, чувствительные к жидкости, с большим полем зрения, которые позволяют оценить острые и хронические травмы сухожилия

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сгибателей бедра
(Слева) МРТ игрока в футбол 11 лет с дискомфортом передней поверхности бедра после множественных игр во время недельного чемпионата, Т1ВИ, аксиальный срез. Обратите внимание на округлое скопление со слегка гиперинтенсивным сигналом, окружающее центральное сухожилие прямой мышцы бедра.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется скопление жидкости со слегка гиперинтенсивным сигналом на последовательности Т1 и гиперинтенсивным на Т2. Такой признак называют симптомом бычьего глаза, указывающего на частичный разрыв вдоль СМС.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сгибателей бедра
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется гематома и частичный разрыв средней части прямой мышцы бедра, несмотря на значительный и обширный отек. При определении степени травмы сгибателя, за основу принимается компонент наибольшей тяжести.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у гимнаста с тяжелой болью при активном сгибании бедра определяется сигнал от жидкости, очерчивающий подвздошную мышцу, что характерно для острого частичного разрыва подвздошной мышцы.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сгибателей бедра
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется скопление жидкости, окружающее проксимальный отдел подвздошной мышцы и мягкотканный отек в области отрыва портняжной мышцы и места начала мышцы, напрягающей широкую фасцию (ПВОП). Острые травмы сгибателя обычно сочетаются с травмами сухожилий других мышечных лож.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у бегуна со слабостью сгибателя бедра определяется гипоинтенсивное образование в брюшке прямой мышцы бедра с контрастированием по периферии. Кальцификаты на рентгенографии служат диагностическими критериями окостеневающего миозита.

в) Дифференциальная диагностика травмы сгибателей бедра:

1. Отрывной перелом:
• Рентгенография/КТ для смещенного костного осколка

2. Апофизит:
• Незрелый скелет
• Отек апофиза и окружающей кости

3. Травма прямой мышцы живота/апоневроза приводящих мышц (пубалгия атлетов):
• Травма/отек, расположенный в центре тела лобковой кости
• Сочетается с травмами сгибателя бедра

4. Травма сухожилия приводящих мышц:
• Локализована в центре возле средней/медиальной части бедра

5. Бурсит:
• Бурсит ППМ имитирует травму сухожилия сгибателя

6. Ушиб мышцы:
• Перистый отек мышцы имитирует растяжение брюшка мышцы
• Анамнез: прямой удар чаще, чем непрямая травма

7. Нетравматические состояния мышц:
• Воспалительный/идиопатический миозит, денервация, инфекция

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сгибателей бедра
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: у женщины кикбоксера определяется острое растяжение портняжной мышцы со слоистым отеком проксимальной части мышцы и сухожилия. Портняжная мышца служит дополнительным сгибателем и приводящей мышцей бедра.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у игрока в футбол, отмечающего снижение скорости передвижения и клиническое подозрение по поводу спортивной грыжи, определяется асимметричное увеличение прямой мышцы бедра в области проксимального сухожильно-мышечного сочленения с окружающим мягкотканным отеком, что характерно для острого растяжения сгибателя бедра, переходящего в хроническое.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сгибателей бедра
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира: у бегуна с острым растяжением сгибателя определяется околосухожильный отек дистального СМС подвздошно-поясничной мышцы и ее сухожилия. Отмечается субхондральная киста в передневерхней части вертлужной впадины, что указывает на сопутствующее дегенеративное заболевание сустава.
(Справа) Ультрасонография передней поверхности бедра, В-режим, в поперечной плоскости: у мужчины 25 лет определяется почти анэхогенный частичный разрыв рядом с центральным сухожилием прямой мышцы бедра, которые выглядит нормальным. Подкожная жировая клетчатка лежит поверхностно по отношению к ПМБ.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при травме сгибателей бедра
(Слева) Ультрасонография, В-режим, в продольной плоскости: у этого же пациента определяется гипоэхогенный частичный разрыв по соседству с центральным сухожилием. Большинство травм прямой мышцы бедра возникают вдоль длинного централь -ною сухожилия, будь то растяжения или частичные разрывы.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у игрока в бейсбол после травмы сгибателя бедра во время бега определяются отек всего брюшка прямой мышцы бедра и очаговые промежутки, заполненные жидкостью между мышечными волокнами, а также между прямой мышцей бедра и портняжной мышцей. Эти признаки указывают на растяжение с частичным разрывом легкой степени.

г) Патология:

1. Стадирование, степени и классификация:
• Отрывная (сухожильно-костная) травма:
о Сухожильная или костная
о Полный или неполный разрыв сухожилия в области энтезиса
• Сухожильно-мышечная травма:
о 1 степень = растяжение: отек окружает СМС без разрыва
о 2 степень = частичный разрыв: неполные промежутки в сухожилии или между мышечными волокнами, очаговая гематома мышцы
о 3 степень = полный разрыв: полный разрыв MCE:
- Обычно с измеримым промежутком
- Разрыв зачастую неправильный, косой на всех срезах
• Травма брюшка мышцы:
о Выделяют три степени, как и при сухожильно-мышечной травме
• Острая травам сгибателя бедра:
о Мягкотканный отек/разрыв с отсутствием сопутствующей тендинопатии
• Хроническая травма сгибателя бедра:
о Гипоинтенсивное крупное гипоксичное сухожилие
о Околосухожильный ± костный отек
о Повторяющаяся сгибательная активность (например, при катании на льду)
о Тендинопатия, фиброз и контрактура при центральном парезе

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Травма зачастую возникает в самой слабой области MCE:
о Зона роста апофиза при незрелом скелете
о СМС после созревания скелета
• ПМБ является второй по распространенности травмируемой мышцей нижней конечности

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль при активном сгибании бедра /тазобедренного сустава
о Асимметричная слабость при активном сгибании
о Точечная болезненность в области травмы:
- Острая болезненность кости при отрыве
- Утолщенное шнуровидное сухожилие/СМС при хронической травме

2. Демография:
• Возраст:
о Отрывы/апофизиты возникают у молодых
о Брюшко мышцы у высококлассных атлетов (3-4 декады жизни)
о Отрывы сухожилия у более старшей возрастной группы, у ослабленных бойцов
о Хроническая тендинопатия у пациентов средней возрастной группы

3. Течение и прогноз:
• Занятия с повторяющимся сгибанием предрасполагают к травмам сгибателя:
о Механизм зачастую предсказывает поврежденную структуру
- Поясничная мышца: хоккей, футбол, регби, плавание
- Подвздошная мышца: гимнастика, хоккей
- Портняжная мышца: кикбоксинг, йога
- ПМБ: спринт, футбол, бейсбол, баскетбол, любая активность, связанная с ударами ногой (особенно футбол)
• Гематома может быть болезненной и отсрочивать заживление
• Частичные травмы могут привести к полному при непрекращающейся физической активности
• Риск повторной травмы высок, в частности, при травме ПМБ

4. Лечение травмы сгибателей ребра:
• Сухожильно-костная (отрывная) травма:
о Консервативное при неполной травме
о Хирургическое лечение считается первоначальным методом выбора при полном переломе, переломе с ретракцией или незрелом скелете
о Необходимо прекратить физическую активность при апофи-зите, тендинопатии
о Фенестрация сухожилия под контролем ультрасонографии (микроперфорация/хирургическая обработка)
о Прямое введение глюкокортикостероидов в оболочку сухожилия для облегчения боли
о Введение обогащенной тромбоцитами плазмы/крови пациента при хронической травме
• Сухожильно-мышечные травмы:
о Отдых, физиотерапия
о Занятия растяжкой для предотвращения повторного травмирования
о Степень травмы позволяет предсказать время восстановления
о Рекомендуется эвакуация крупной гематомы под контролем визуализации для улучшения симптомов
• Травма брюшка мышцы:
о Отдых, физиотерапия, растяжка
• Изменение физической активности предотвращает рецидив/постоянную травматизацию

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Физическая активность или профессия служат источниками травмы сгибателя бедра
• Минимально инвазивное вмешательство под контролем визуализации при хронической травме
• Сопутствующая травма приводящих мышц и пубалгия спортсменов

2. Советы по интерпретации изображений:
• Определение степени сухожильно-мышечной травмы и травмы брюшка мышцы
• При острой травме рекомендуется обнаружить признаки сопутствующей хронической тендинопатии

3. Рекомендации по отчетности:
• Рекомендуется описать локализацию центра травмы (СМС, место начала сухожилия, брюшко мышцы)
• Измерение промежутка сухожилия
• Измерение размера гематомы

ж) Список использованной литературы:
1. Kassarjian A et al: Current concepts in MRI of rectus femoris musculotendinous (myotendinous) and myofascial injuries in elite athletes. EurJ Radiol. 81(12)3763-71, 2012

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.