МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме вращателей и отводящих мышц бедра

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Вращательная манжета бедра; вращательные мышцы бедра

2. Определения:
• Травма в любом месте вдоль сухожильно-мышечно-костной оси вращательных мышц(-ы) бедра:
о Большая, средняя и малая ягодичные мышцы
о Глубокие наружные вращательные мышцы
о Мышца, напрягающая широкую фасцию/подвздошно-большеберцовый пучок

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Отек, очаговый сигнал от жидкости в области сухожильно-мышечного сочленения вращательных мышц бедра
• Локализация:
о Обычно в пределах 10 см от большого вертела о Большая ягодичная мышца:
- Место начала: задняя ягодичная линия верхней внутренней части подвздошной кости:
Дополнительные места прикрепления к крестцу, копчику, апоневрозу выпрямляющей мышцы позвоночника, крестцово-бугорковая связка и ягодичный апоневроз
- Места прикрепления: подвздошно-большеберцовый пучок и ягодичная бугристость подвертельной области бедренной кости
- Функции: отведение бедра и наружная ротация, разгибание бедра, стабилизация таза в положении стоя
о Средняя ягодичная мышца:
- Место начала: наружная поверхность подвздошной кости между передней и задней ягодичными линиями и ягодичным апоневрозом
- Место прикрепления: латеральная поверхность большого вертела
- Функции: согнутое бедро → наружная ротация; бедро в нейтральном положении → отведение; бедро разогнуто → внутренняя ротация
- В основном аналогично надостной мышце плеча о Малая ягодичная мышца:
- Место начала: наружная поверхность подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями, и краем большой седалищной вырезки
- Место прикрепления: передняя граница большого вертела (передняя суставная поверхность) и капсула тазобедренного сустава
- Функции: согнутое бедро → наружная ротация; бедро в нейтральном положении → отведение; разогнутое бедро → внутренняя ротация
о Глубокие наружные вращательные мышцы:
- Грушевидная мышца
- Верхняя и нижняя близнецовые мышцы
- Внутренняя и наружная запирательные мышцы
- Четырехглавая мышца бедра
- Место начала: крестец, крестцово-бугорковая связка, седалищная кость (ость и бугристость), внутренняя поверхность лобковой кости, запирательная мембрана
- Место прикрепления: большой вертел О Мышца, напрягающая широкую фасцию:
- Место начала: наружная губа подвздошного гребня и передняя верхняя ость подвздошной кости (ПВОП)
- Только проксимальные мышцы: идут в среднюю и дистальную часть бедра в виде подвздошно-большеберцового пучка (также несет волокна большей ягодичной мышцы)
- Место прикрепления: латеральный мыщелок большеберцовой кости
- Функции: наружная ротация нижней конечности
• Морфология:
о Растяжение/частичный разрыв сухожильно-мышечного сочленения:
- Наиболее распространенная острая травма
- Средняя ягодичная > большая ягодичная > глубокие наружные вращательные мышцы
о Растяжение в области прикрепления связки:
- Аналогично растяжению вращательной манжеты в области ее прикрепления
- Отрыв тяжелой степени при существенной травме:
Сухожильный > костный у молодых пациентов
Костный отрыв чаще встречается у пожилых (остеопороз или бисфосфонатная терапия)
о Растяжение брюшка мышцы:
- Диффузная травма проксимально-средней части сухожильно-мышечной оси
о Тендинопатия в области прикрепления:
- Аналогично тендинопатии в области прикрепления вращательной манжеты плеча
о Артрофия:
- Средняя ягодичная > глубокие наружные вращательные мышцы
о Апофизит, тендинопатия в области прикрепления:
- Мышца, напрягающая широкую фасцию в области ПВОП

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме вращателей и отводящих мышц бедра
(Слева) MPT, STIR, коронарный срез: у пациента с болью сбоку от тазобедренного сустава и болезненностью в области большого вертела определяется очаговый мягкотканный отек вокруг дистального сухожилия средней ягодичной мышцы, что характерно для тендинопатии чрезмерной нагрузки.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у игрока в университетский фрисби определяется острая сухожильно-мышечная травма средней ягодичной мышцы тяжелой степени. Отмечается перистый отек брюшка ягодичной мышцы и почти полный разрыв дистального сухожилия средней ягодичной мышцы в области его прикрепления.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме вращателей и отводящих мышц бедра
(Слева) MPT Т2 ВИ, режим пода -вления сигнала от жира, крупное поле зрения, аксиальный срез: у женщины 59 лет с болью в правом тазобедренном суставе определяется патологическое Т интенсивности сигнала от сухожилия правой малой ягодичной мышцы и окружающий гиперинтенсивный отек. Обратите внимание на минимальный отек, окружающий сухожилие левой малой ягодичной мышцы, характерный для тендинопатии. Большое поле зрения на аксиальных изображениях служит эффективным методом визуализации.
(Справа) MPT Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: этот режим обеспечивает более высокое разрешение и позволяет более детально оценить травму сухожилия, которая является частичным разрывом тяжелой степени.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме вращателей и отводящих мышц бедра
(Слева) MPT, РDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез в высоком разрешении: у этого же пациента определяется степень частичного отрыва сухожилия малой мышцы. Необходимо помнить о том, что место прикрепления ягодичных мышц имеет сегмент, в котором мышечные волокна прикрепляются прямо к вертелу.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется острый очаговый частичный разрыв большой ягодичной мышцы в области прикрепления к подвздошной кости с перистым отеком, распространяющимся через все брюшко мышцы. Это необычное место травмы ягодичной мышцы.

2. Рентгенография при травме вращателей и отводящих мышц бедра:
• Энтезофиты в области большого вертела
• Кальцинозная тендинопатия часто встречается в средней ягодичной мышце:
о = болезнь отложения гидроксиапатита кальция (БОГК)
• Кальцификация гематомы; окостеневающий миозит
• Отрывной перелом большого вертела (редко); считается патологическим у взрослых

3. КТ при травме вращателей и отводящих мышц бедра:
• Схожие рентгенологические признаки
• Зачастую определяются двусторонние энтезофиты; кальцинозная тендинопатия в редких случаях двусторонняя

4. МРТ при травме вращателей и отводящих мышц бедра:
• Т1 ВИ:
о Хроническая тендинопатия: увеличенное гипоинтенсивное сухожилие
о Жировая атрофия: диффузное замещение брюшка мышцы жиром (Т интенсивности сигнала)
о Узловая гипоинтенсивная структура визуализируется при энтезофитах и БОГК
о Гетерогенная гематома при травме тяжелой степени
• Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о Растяжение в области прикрепления сухожилия: зачастую с околосухожильной гиперинтенсивной структурой в области прикрепления
о Растяжение сухожильно-мышечного сочленения: перистая, воздушная гиперинтенсивная структура мышцы
о Растяжение брюшка мышцы: более проксимальная гиперинтенсивная структура, зачастую удаленная от широкого места прикрепления связки
о Частичный разрыв: частичный разрыв сухожилия/мышцы с жидкостью в промежутке или расслаивание мышечных волокон скоплением жидкости/гематомой
о Полный разрыв: разрыв со скоплением жидкости/гематомы в промежутке
о Тендинопатия в области места прикрепления: увеличенное гипоинтенсивное сухожилие, зачастую с околосухожильной гиперинтенсивной структурой
о Атрофия: диффузно гиперинтенсивная мышца при острой/подострой стадии
о Узловая гипоинтенсивная структура при энтезофитах, БОГК; при БОГК определяется околосухожильный отек
о Субэнтезиальный отек костного мозга большого вертела
о Гетерогенная гематома при растяжении тяжелой степени
• STIR:
о Признаки, схожие с признаками на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о Гомогенное подавление сигнала от жира позволяет отличить отек от артефакта на периферии поля зрения
о Гиперинтенсивный и/или раздробленный апофиз ПВОП
• Постконтрастные Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о Растяжение/тендинопатия сухожилия в области места прикрепления: околосухожильное контрастирование
о Сухожильно-мышечная травма или травма брюшка мышцы: контрастирование при отеке
о БОГК: интенсивное контрастирование вокруг сухожилия

5. УЗИ при травме вращателей и отводящих мышц бедра:
• Чувствительная и специфичная по отношению к сухожильной и сухожильно-мышечной травме:
о Хроническая тендинопатия: увеличенное гипоэхогенное сухожилие
о Гипоэхогенная структура вдоль сухожильно-мышечной оси
о БОГК: гиперэхогенные, акустическая тень от кальция
о Гипоэхогенный промежуток сухожилия при разрывах тяжелой степени
• Не чувствительна в отношении отека костного мозга в области большого вертела
• Места прикрепления тонких сухожилий ягодичных мышц иногда трудно визуализировать
• Техника визуализации выбора для обеспечения чрескожной терапии

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Протокол МРТ костного таза:
- Коронарные Т1 ВИ и STIR всего таза
- Аксиальные Т2 ВИ FS всего таза
- Сагиттальные Т2 ВИ FS в области интереса
о КТ: визуализация всего таза для сравнения обеих сторон:
- Реконструкции коронарного и сагиттального срезов

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме вращателей и отводящих мышц бедра
(Слева) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у мужчины 61 года с болью в тазобедренном суставе после травмы при игре в гольф определяется очаговый разрыв подвздошно-большеберцового пучка, который является фасциальным продолжением мышцы, напрягающей широкую фасцию. Отмечаются очаговое скопление жидкости/ге-матома в промежутке и растяжение нижележащей средней ягодичной мышцы.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у этого же пациента определяется отек вдоль подвздошно-большеберцового пучка с очаговым частичным разрывом, заполненным жидкостью. Мышца, напрягающая широкую фасцию, и подвздошно-большеберцовый пучок служат мышцами, отводящими бедро.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме вращателей и отводящих мышц бедра
(Слева) КТ, аксиальный срез: у пациента с раком предстательной железы, болью в тазобедренном суставе и подозрением на патологический перелом определяется отсутствие костной патологии. Очаг кальция в области дистального сухожилия большой ягодичной мышцы был первоначально пропущен.
(Справа) Сцинтиграфия костей (МДФ, меченная Тс-99) в передне-задней проекции: у этого же пациента определяется повышенное накопление радиометки в подвертельной области бедренной кости. Болезнь отложения гидроксиапатита кальция может вызвать увеличенное поглощение радио-метки на сцинтиграфии и увеличенную метаболическую активность на ПЭТ, меченной ФДГ.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме вращателей и отводящих мышц бедра
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется заметная атрофия средней и малой ягодичной мышц после старой травмы. Большая ягодичная мышца также в умеренной степени подверглась атрофии. Отмечается хронический разрыв мышц задней поверхности бедра.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяются аморфные кальцификаты возле места прикрепления средней ягодичной мышцы, что характерно для кальцинозного бурсита. Гидроксиапатит кальция откладывается в сухожилии и в конце концов иссекает соседнюю вертельную сумку, зачастую вызывая интенсивную боль, аналогичную кальцинозной тендинопатии вращательной мышцы.

в) Дифференциальная диагностика травмы вращателей и отводящих мышц бедра:

1. Бурсит:
• Скопление жидкости, растягивающее одну или множественные сумки вокруг большого вертела
• Наиболее распространен бурсит вертела (кзади и сбоку от большого вертела)
• Вызван хронической тендинопатией наружной вращательной мышцы
• Кальцинозный бурсит: БОГК рассекает мешок

2. Травма сгибателя бедра:
• Сопутствующая травма при повреждении внутренней вращательной мышцы

3. Внутренняя дисфункция тазобедренного сустава:
• Разрыв губы, утрата хряща, остеоартрит

4. Остеонекроз головки бедренной кости:
• Патология сигнала субхондрально от головки бедренной кости, но не вертела

5. Транзиторный остеопороз тазобедренного сустава:
• Отек головки бедренной кости + выпот; склонен к возникновению перелома в условиях остеопороза

6. Ушиб/гематома:
• Прямая травма
• Вышележащий подкожный отек с отеком мышц

7. Метастазы в костный мозг:
• Малый вертел > большой вертел
• Деструктивное костное образование

г) Патология:

1. Стадирование, степени и классификация:
• Проксимальное или дистальное растяжение
• Градация сухожильно-мышечной травмы

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Атрофия вращательной мышцы:
о Атрофия средней ягодичной мышцы, ассоциированная с артропластикой тазобедренного сустава

3. Функции мышечной группы:
• Малая и средняя ягодичные мышцы обеспечивают стояние на одной ноге:
о Передние волокна средней и малой ягодичных мышц ответственны за внутреннюю ротацию
о Задние волокна средней и малой ягодичных мышц обеспечивают наружную ротацию

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме вращателей и отводящих мышц бедра
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у мужчины 48 лет после того, как он поскользнулся и упал, определяется разрыв сухожильно-мышечного сочленения четырехглавой мышцы бедра с формированием гематомы в промежутке. Отмечается небольшой отек межмышечной жировой клетчатки ложа приводящих мышц.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется травма тяжелой степени и разрыв мышечных волокон четырехглавой мышцы бедра. Изолированная травма данной мышцы сравнительно редка и обычно возникает у пожилых женщин.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме вращателей и отводящих мышц бедра
(Слева) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется очаговый разрыв Я малой ягодичной мышцы возле места ее начала. Большинство травм ягодичных мышц расположены в месте дистального прикрепления сухожилий или рядом с ним и визуализируются при наличии хронической сопутствующей тендинопатии.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у мужчины 43 лет с болью в левой ягодице в брюшке грушевидной мышцы определяется перистая гиперинтенсивная структура вследствие растяжения. Грушевидная мышца является одной из глубоких наружных вращательных мышц бедра.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при травме вращателей и отводящих мышц бедра
(Слева) MPT, STIR, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется обширное растяжение грушевидной мышцы. Последовательности, чувствительные к жидкостям, позволяют обнаружить подобные патологические изменения.
(Справа) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез, этот же пациент. Грушевидная мышца проходит через место ее происхождения на передней и латеральной поверхности крестца через большую седалищную вырезку и прикрепляется медиальнее задней границы большого вертела, над внутренней и наружной запирательными мышцами.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Наружные вращательные мышцы: боль при фазе разгибания во время цикла походки:
- Усиливается при активном отведении и наружной ротации бедра
о Внутренние вращательные мышцы: боль при фазе сгибания во время цикла походки:
- Усиливается при активной внутренней ротации конечности
• Другие признаки/симптомы:
о Острая болезненность при тендинопатии или БОГК
о Отрыв средней ягодичной мышцы, ассоциированный с артропластикой тазобедренного сустава боковым доступом

2. Демография:
• Отрывные травмы у молодых при высокоскоростной травме
• Сухожильно-мышечное растяжение у ослабленных бойцов:
о Иногда двустороннее; синдром отсроченной мышечной слабости (СОМС)

3. Лечение:
• Чаще назначается консервативная терапия
• Набирает популярность чрескожная терапия:
о Введение глюкокортикостероидов под контролем ультрасонографии
о Тенотомия/хирургическая обработка под контролем ультрасонографии
о Введение обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) (противоречиво)
• Первичное хирургическое восстановление полного отрыва:
о Может возникнуть вследствие артропластики тазобедренного сустава

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Кальцинозная тендинопатия или бурсит с хронической болью
• Двустороннее растяжение средней ягодичной мышцы у ослабленных спортсменов

2. Рекомендации по отчетности:
• Рекомендуется обнаружить кальцификаты и энтезофиты
• Обратите внимание на отек костного мозга в месте прикрепления сухожилия

ж) Список использованной литературы:
1. Jesse МК et al: Normal anatomy and imaging of the hip: emphasis on impingement assessment. Semin Musculoskelet Radiol. 17(3):229-47, 2013

- Также рекомендуем "Признаки травмы сгибателей бедра"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.