1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Однородный кальцификат выше головки плечевой кости
• Локализация:
о Сухожилие надостной мышцы: 80%
о Другие сухожилия манжеты, субдельтовидный сумка
о Редко внутрикостное поражение
2. Рентгенография при кальцифицирующей тендинопатии ротаторной манжеты:
• Кальцификация сухожилия или сумки ротаторной манжеты
• ± склероз или эрозии бугорка
(Слева) На передне-задней рентгенограмме визуализируется кальцификатлатеральнее и ниже большого бугорка, соответствующий отложению гидроксиапатита в субакромиальной/субдельтовидной сумке. Кальцификация сумки часто сопутствует кальцификации в зоне тендинопатии после разрыва сумки.
(Справа) На фронтальной косой MPT Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется кальцификат в сумке. Несмотря на то, что зона кальцификации весьма однородна на рентгенограммах, наличие отека и жидкости в сумке указывает на го, что он может быть причиной симптомов.
(Слева) На осевой рентгенограмме у пациента с болью в передней области плечевого сустава виден несколько размытый кальцификат, расположенный медиальнее малого бугорка.
(Справа) На осевой MPT PDВИ FS у этою же пациента визуализируется кальцификат с низким сигналом в сухожилии подлопаточной мышцы с окружающей тендинопатией и легкий бурсит. Кальцифицирующая тендинопатия может поражать любое из сухожилий ротаторной манжеты и при клиническом проявлении часто ассоциирована с прилежащим синовитом или бурситом.
(Слева) На передне-заднем рисунке тяжелою кальцифицирующею бурсита показаны множественные кальцификаты в субакромиальной/субдельтовидной сумке, а также в околосумочном пространстве. Во время активной фазы движения кристаллы кальция гидроксиапатита могут разорвать сумку в околосумочные мягкие ткани.
(Справа) На рентгенограмме Грасхея виден кальцификат в сухожилии надостной мышцы, субдельтовидной сумке и прилежащей мышечной/мягкой ткани. Кальцифицирующая тендинопатия часто разрывает сухожилие во время болевой активной фазы.
3. МРТ при кальцифицирующей тендинопатии ротаторной манжеты:
• Т1 ВИ:
о ↓ сигнала со слегка размытым артефактом
• Т2ВИ FS:
о Кальцифицирующая тендинопатия:
- Отложение кальция с низкоинтенсивным сигналом
- Полоска отека с ↑ сигналом вокруг отложения
- Может разъедать кость или образовывать субкортикальный кальцификат
↓ сигнал в кости с окружающим отеком с t сигналом вокруг отложения
о Кальцифицирующий фиброз:
- Внутрисумочный кальций с низким сигналом
- Выпот в субакромиальной/субдельтовидной сумке, перибурсальное воспаление
4. УЗИ при кальцифицирующей тендинопатии ротаторной манжеты:
• Эхогенные участки в сухожилии или сумке
• Лучший метод для промывания под визуальным контролем
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Рекомендация по протоколу:
о Множество проекций для локализации кальцификата
(Слева) На рентгенограмме Грасхея виден размытый кальцификат, вероятно, в сухожилии надостной мышцы, что характерно для кальцифицирующей тендинопатии.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме с внутренней ротацией у этого же пациента определяется движение кальцификата совместно с сухожилием надостной мышцы, что подтверждает кальцифицирующую тендинопатию. Сумочные кальцификаты обычно не меняют своего положения при внутренней ротации. Кроме того, у пациента имеется кальцифицирующая тендинопатия сухожилия надоаной мышцы.
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется небольшая область очень низкого сигнала в сухожилии надостной мышцы, что соответавует области кальцификации на рентгенограмме.
(Справа) На продольном косом ультразвуковом снимке у этого же пациента визуализируется эхопенный кальцификат в сухожилии надоаной мышцы около поверхности верхней половины большого бугорка. Кальцифицирующую тендинопатию чаао легче выявить на УЗИ, чем на МРТ, если она очень плотная, от нее может идти тень.
(Слева) На продольном косом ультразвуковом снимке у этого же пациента видна игла 20G с кончиком в кальцификате. Проведено пульсовое промывание 1% лидокаином для разрушения и аспирации кальция с последующей инъекцией кортикостероида в субакромиальную/субдельтовидную сумку.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме через три месяца визуализируется уменьшенный кальцификат в сухожилии надоаной мышцы. У пациента не было симптомов. Пульсовое промывание под контролем УЗИ эффективно при лечении болезненной кальцифицирующей тендинопатии.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Гиперпаратиреоз:
• Резорбция кости (субпериостальная, акроостеолиз и т. д.)
3. Опухолевый (идиопатический) кальциноз:
• Безболезненный, возраст 15-30 лет
• Вокруг сустава, не в суставе или в сухожилии
4. Кальций пирофосфатная артропатия:
• Хондрокальциноз
• Обычно не в сухожилии
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Теории: ишемия, повторная микротравма; метаболические причины (семейная, почечная недостаточность)
2. Стадирование, градации и классификация кальцифицирующей тендинопатии ротаторной манжеты:
• Классификация Утхоффа и Лоера:
о Стадия прекальцификации: волокнисто-хрящевые изменения
о фаза образования: размытый кальцификат
о фаза покоя: могут быть механические симптомы
о Резорбтивная фаза: размытый, воспаленный и болезненный
о Стадия посткальцификации: срастание сухожилия
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Белесоватое отложение в гиперемированном сухожилии или околосуставной сумке
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе сильнее ночью:
- Иррадиирует в месте прикрепления дельтовидной мышцы
о Болезненность при пальпации
о Хроническая: ограниченный объем движений
2. Демография:
• Возраст:
о 40-60 лет
• Пол:
о М<Ж
• Эпидемиология:
о Присутствует у 3-7% популяции, 1/3 проявляется клинически
о Двусторонняя у 23%
3. Течение и прогноз:
• Самостоятельно купирующаяся, болезненная во время резорбции
• Внутрисухожильное отложение гидроксиапатита может привести к разрыву субакромиальной/субдельтовидной сумки
4. Лечение:
• Ускоряет разрешение симптомов
• Пункция/промывание под контролем УЗИ:
о Вводят кортикостероид в субакромиальную/субдельтовидную сумку
• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия
• Атроскопическое удаление отложений гидроксиапатита
д) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Легко пропустить на МРТ; необходима рентгенография
2. Рекомендации по отчетности:
• Определяют пораженное сухожилие или сумку
е) Список использованной литературы:
1. Lanza Е et al: Ultrasound-guided percutaneous irrigation in rotator cuff calcific tendinopathy: what is the evidence? A systematic review with proposals for future reporting. Eur Radiol. 25(7):2176-83, 2015
