Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты
а) Терминология:
1. Синоним:
• Некрэктомия манжеты, используемая при частичных разрывах
2. Определения:
• Некрэктомия или пластика разрыва ротаторной манжеты:
о Обычно с декомпрессией клювовидно-акромиальной дуги
о Артроскопическая, через минимальное отверстие или открытая пластика
• Стандартные оперативные вмешательства:
о Некрэктомия неглубоких частичных разрывов по толщине (толщина манжеты от <1/2 до 2/3)
о Пластика полных по толщине или глубоких частичных по толщине разрывов:
- Костный желоб (чрезкостный)
- Шовные фиксаторы
- Биоабсорбируемые стежки
о Передняя субакромиальная декомпрессия (акромиопластика)
о Резекция акромиально-ключичного сустава (операция Мамфорда)
о Резекция клювовидно-акромиальной связки
• При целостной манжете после операции симптомы могут сохраниться
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический метод:
о Рентгенография: изменения, вызванные костной декомпрессией, шовные фиксаторы в большом бугорке
о МРТ: микрометаллические артефакты
• Локализация:
о Наиболее часто сухожилие надостной мышцы
• Размер:
о Послеоперационные дефекты манжеты часто <1 см
2. Рентгенография при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты:
• Декомпрессия компонентов клювовидно-акромиальной дуги:
о Передняя субакромиальная декомпрессия
о Резекция акромиально-ключичного сустава (операция Мам-форда)
• Шовные фиксаторы в большом бугорке:
о Планируют удаление, если фиксатор вне кости
• Желоб в большом бугорке, при выполнении пластики через минимальное отверстие
• Легкий верхний подвывих головки плечевой кости вследствие:
о Натяжения капсулы
о Образования рубцов
о Атрофии манжеты
о Бурсэктомии
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS визуализируется нормально срастающееся сухожилие, что подтверждено при артроскопии. Имеется высокоинтенсивный сигнал, но не от жидкости, а от сухожилия надостной мышцы. Высокий сигнал Т2 в сухожилии может соответствовать нормально срастающейся фиброзной/грануляционной ткани.
(Справа) На рисунке показана декомпрессия клювовидно-акромиальной дуги, которую часто проводят одновременно с некрэктомией/пластикой манжеты. Здесь представлена передняя акромиопластика, резекция акромиально-ключичного сустава и иссечение клювовидно-плечевой связки.
(Слева) Дугообразная проекция: передняя акромиопластика и резекция акромиально-ключичного сустава Я. Уплощение нижней акромиальной поверхности и удаление нижних остеофитов акромиально-ключичного сустава способствуют послеоперационному сращению манжеты, а также уменьшению импиджмент-боли.
(Справа) На фронтальной косой MPT Т2ВИ у этого же пациента через два месяца после передней субакромиальной декомпрессии и резекции акромиально-ключичного сустава виден повышенный сигнал от фиброваскулярной ткани в резецированном акромиально-ключичном суставе и интактная ротаторная манжета.
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2ВИ FS разрыва манжеты виден дефект с сигналом жид -кости >1 см в сухожилии надостной мышцы. Имеется артефакт - три металлических шовных фиксатора в головке плечевой кости.
(Справа) На фронтальной косой MPT Т2ВИ повторного разрыва виден дефект >1 см в сухожилии надостной мышцы. Конец сухожилия втянут, но остается латерально от суставного края. Видны полимерные стежки и металлический артефакт из шовных фиксаторов. Щель из жидкости и отсутствие сухожилия являются двумя основными признаками повторного разрыва сухожилия.
3. КТ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты:
• КТ-артрография:
о Альтернатива МРТ при значительном металлическом артефакте
о Обычно после операции виден контраст в субакромиальной/ субдельтовидной сумке:
- Хирург часто не накладывает герметичный шов, остаточные дефекты часто <1 см
о Повторный разрыв, если дефект в манжеты >1 см, часто проявляется клинически
4. МРТ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты:
• Т1 ВИ:
о Ожидают повышение сигнала от восстановленной манжеты
о Желоб по латеральному краю большого бугорка в случае пластики через минимальное отверстие
• Т2 ВИ FS:
о Нормальная послеоперационная картина:
- Металлический артефакт:
Микрометаллический артефакт от бура, использованного при декомпрессии
Металлические шовные фиксаторы
- Полимерные или биоабсорбируемые стежки и фиксаторы о Только 10% сухожилий после операции имеют нормальную картину:
- Повышение Т2-сигнала при нормальном сухожилии после операции (>50%):
Через три месяца после операции сухожилие имеет, преимущественно, дезорганизованный вид
Внутрисухожильный высокий сигнал сохраняется в течение одного года после операции, имитирует остаточ-ный/рецидивирующий разрыв
Грануляционная ткань с высоким сигналом вокруг швов
- Остаточный дефект манжеты часто <1 см
- Дефекты манжеты у 20% пациентов клинически не проявляются, в 50% случаев имеются четкие симптомы
- Субакромиальный/субдельтовидный выпот у 67% пациентов без симптомов
- Выпот в плечевом суставе у 90% пациентов
- Исчезновение перибурсального жира
- Сигнал низкой интенсивности от костного мозга в остальной передней половине акромиона в результате фиброза костного мозга
- Декомпрессия клювовидно-акромиальной дуги:
Уплощенная нижняя поверхность переднего акромиона
Широкий акромиально-ключичный сустав
о Рецидивирующий разрыв:
- При МРТ точно диагностировать повторный разрыв, может быть сложно, особенно, частичный разрыв
- Основные симптомы:
Отсутствие сухожилия
Сигнал жидкости при дефекте >1 см
- Точность 80-90% при рецидивирующем полном разрыве ротаторной манжеты по толщине
- Низкая специфичность при рецидивирующих частичных разрывах по толщине (25%):
Обычное истончение манжеты после операции может имитировать частичный разрыв
- Низкая точность при определении правильной величины рецидивирующих разрывов:
МРТ «недооценивает» величину повторного разрыва
- Полезна при определении величины первичного разрыва и типа проведенной операции
- Через год часто встречаются новые разрывы не на месте пластики
о Другие осложнения:
- Потеря шовного фиксатора или стежка:
Миграция металлических деталей может вызвать боль, повторный разрыв
- Расхождение дельтовидной мышцы:
Может произойти после открытой пластики
Дельтовидная мышца в месте повторного прикрепления отходит от латеральной части акромиона
- Неадекватная декомпрессия:
Сохраняющийся «крючковидный» передний акромион, нижние остеофиты
- Перелом акромиона
- Атрофия малой грудной и дельтовидной мышцы в случае травмы передней ветви подмышечного нерва
- Инфекция, гематома
- Рубцовые/фиброзные спайки
• T2*GRE:
о Металлический артефакт виден хуже:
- Эффект интравоксельной дефазировки Т2*
• Прямая МР-артрография:
о Лучшая оценка сухожилия после операции
о 90% точность при полных разрывах на всю толщину
о Контраст в субакромиальной/субдельтовидной сумке: специфичность <50% и чувствительность только 92% при полном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
- Часто обеспечивают не водонепроницаемость, а восстановление функции
- В месте повторного разрыва может образоваться низкого качества рубцовая ткань, препятствующая контрастирование субакромиальной/субдельтовидной сумки
о Частичные разрывы: чувствительность 50%:
- Сложно отличить истонченную манжету от частичного разрыва
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
• Рекомендация по протоколу:
о Избегают градиентных эхо изображений
(Слева) На косой фронтальной МР-артрограмме Т1ВИ FS после пластики манжеты определяется полный дефект на всю толщину менее 1 см в сухожилии надостной мышцы с небольшим количеством контраста в субакромиальной сумке. Такие небольшие дефекты часто возникают после операции и не обязательно являются показанием к оперативной пластике.
(Справа) На фронтальной МР-артрограмме Т1ВИ FS определяется небольшой разрыв критической зоны сухожилия надостной мышцы после плашки ротаторной манжеты, проведенной дистальной. Повторный разрыв манжеты не в месте оперативной плашки не является редкостью.
(Слева) Ультразвуковой снимок у женщины 51 года через месяц после плашки разрыва. У пациентки появилась резкая боль в плечевом суставе после операции с последующей болью и слабостью при отведении. Имеется гипоэхотенное замещение сухожилия латеральной культей сухожилиям около костного желоба. В субдельтовидной сумке имеется жидкость.
(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке у этой же пациентки виден рецидивирующий разрыв прилегающих сухожильных волокон и жидкость в субдельтовидной сумке.
(Слева) На осевой МРТ PDВИ FS после плашки сухожилий надостной и подлопаточной мышц визуализируется полный повторный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы с сокращением и атрофией мышечного брюшка. Виден артефакт от прежней плашки по ходу сухожилия подлопаточной мышцы и головки плечевой кости.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ FS через несколько недель после плашки манжеты определяется расслоение введенного контраста в операционную щель при иссечении дельтовидной мышцы. Пациент жаловался на боль в этой области.
в) Дифференциальная диагностика послеоперационного восстановления ротаторной манжеты:
1. Нормальная манжета после операции с высоким сигналом ± небольшой коммуникационный дефект:
• Дефект с сигналом жидкости в манжете должен быть <1 см, что соответствует нормальной послеоперационной картине
2. Адгезивный капсулит:
• Часто в результате неадекватной физиотерапии
3. Вторичный импиджмент на фоне нестабильности:
• Для устранения симптомов импиджмента требуется наложение швов на капсулу
4. Тендинопатия/вывих двуглавой мышцы:
• Патология двуглавой мышцы часто ассоциирована с разрывами манжеты
• Могут быть оставлены без внимания в момент пластики манжеты
5. Остеоартрит плечевого сустава:
• Ассоциированный с хроническими полными разрывами на всю толщину
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторный разрыв:
- Повторная травма не полностью сросшегося сухожилия
- Несостоятельность швов или миграция хирургических стежков
2. Стадирование, градации и классификация послеоперационного восстановления ротаторной манжеты:
• Повторный разрыв: степень по Бейтману:
о 1 степень (малый): <1 см (может быть нормальный послеоперационный дефект)
о 2 степень (средний): 1-3 см
о 3 степень (большой): 3-5 см
о 4 степень (массивный): >5 см
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сухожилие срастается с образованием фиброзной ткани
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ через три месяца после пластики манжеты визуализируется субхондральный перелом головки плечевой кости, предположительно, в результате интраоперационной травмы.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS через шесть месяцев после пластики ротаторной манжеты виден спицевой ход. Имеется массивный повторный разрыв сокращенной манжеты, а суставной выпот переходит в субакроми-альную/субдельтовидную сумку. Обострившийся остеоартрит привел к полному исчезновению хряща на обоих сторонах плечевого сустава. При пункции плечевого сустава признаков инфекционного процесса выявлено не было.
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у мужчины 54 лет после пластики ротаторной манжеты визуализируется артефакт, установленный при фиксации манжеты, и большая щель с высоким сигналом по предполагаемому ходу восстановленного сухожилия надостной мышцы.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS кзади у этого же пациента определяется внутрикостный абсцесс в плечевой кости, окруженный легким отеком костного мозга. Часть сухожилия подостной мышцы манжеты остается интактной. У пациента был свищевой ход, открывающийся на верхнюю поверхность кожи.
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у пациента с утратой полимерного стежка визуализируется контраст в субакромиальной/субдельто-видной сумке при рецидивирующем полном разрыве ротаторной манжеты на всю толщину. Разрыв определялся на переднем изображении в месте, где исчез стежок.
(Справа) На фронтальной косой КТ-артрограмме определяется крупный дефект в сухожилие надостной мышцы с контрастом в субакромиальной/субдельтовидной сумке, указывающий на повторный разрыв ротаторной манжеты. В большом бугорке имеется металлический шовный фиксатор.
г) Клинические особенности:
1. Проявления послеоперационного восстановления ротаторной манжеты:
• Типичные признаки/симптомы:
о У 25% пациентов имеются клинические симптомы после операции по поводу разрыва манжеты:
- Повторного разрыва манжеты может не быть: гематома, спайки, артрит, инфекция
- Повторный разрыв более вероятен в случае большого первичного разрыва и атрофии мышц или замещения жировой тканью (стадия по Гутейлльеру >1)
о Повторный разрыв:
- Боль, особенно, ночью
- Уменьшение силы отведения
2. Демография:
• Возраст:
о >60 лет
3. Течение и прогноз:
• Неблагоприятный прогноз при больших повторных разрывах, особенно, если они ассоциированы с атрофией мышц и жировым замещением
4. Лечение:
• Послеоперационная боль: физиотерапия
• Ревизионная пластика повторного разрыва, если отсутствует значительная атрофия или при сокращении и твердых сухожильных краях без фрагментации
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Используют термин «дефект», а не «рецидивирующий разрыв манжеты» в случае разрыва сухожилия с сигналом жидкости <1 см в диаметре
е) Список использованной литературы:
1. Barth J et al: Ultrasonic evaluation of the repair integrity can predict functional outcomes after arthroscopic double-row rotator cuff repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23(2):376-85, 2015
2. Lee JE et al: Repaired supraspinatus tendons in clinically improving patients: early postoperative findings and interval changes on MRI. Korean J Radiol. 16(2):363-71,2015
3. Saccomanno MF et al: Magnetic resonance imaging criteria for the assessment of the rotator cuff after repair: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23(2):423-42, 2015
4. Codsi MJ et al: Assessment of rotator cuff repair integrity using ultrasound and magnetic resonance imaging in a multicenter study. J Shoulder Elbow Surg. 23(10):1468-72, 2014
5. Crim J et al: Temporal evolution of MRI findings after arthroscopic rotator cuff repair. AJR Am J Roentgenol. 195(6): 1361-6, 2010
6. Liem D et al: Magnetic resonance imaging of arthroscopic supraspinatus tendon repair. J Bone Joint Surg Am. 89(8): 1770-6, 2007
7. Due SR et al: Diagnostic performance of MR arthrography after rotator cuff repair. AJR AmJ Roentgenol. 186(0:237-41,2006
8. Ruzek KA et al: Postoperative imaging of the shoulder. Radiol Clin North Am. 44(3)331-41,2006
9. Zanetti M et al: MR imaging of the shoulder after surgery. Radiol Clin North Am. 44(4)337-51, viii, 2006
10. Mellado JM et al: Surgically repaired massive rotator cuff tears: MRI of tendon integrity, muscle fatty degeneration, and muscle atrophy correlated with intraoperative and clinical findings. AJR Am J Roentgenol. 184(5): 1456-63, 2005
11. Mohana-Borges AV et al: MR imaging and MR arthrography of the postoperative shoulder: spectrum of normal and abnormal findings. Radiographics. 24(1)39-85, 2004
