МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты

а) Терминология:

1. Синоним:
• Некрэктомия манжеты, используемая при частичных разрывах

2. Определения:
• Некрэктомия или пластика разрыва ротаторной манжеты:
о Обычно с декомпрессией клювовидно-акромиальной дуги
о Артроскопическая, через минимальное отверстие или открытая пластика
• Стандартные оперативные вмешательства:
о Некрэктомия неглубоких частичных разрывов по толщине (толщина манжеты от <1/2 до 2/3)
о Пластика полных по толщине или глубоких частичных по толщине разрывов:
- Костный желоб (чрезкостный)
- Шовные фиксаторы
- Биоабсорбируемые стежки
о Передняя субакромиальная декомпрессия (акромиопластика)
о Резекция акромиально-ключичного сустава (операция Мамфорда)
о Резекция клювовидно-акромиальной связки
• При целостной манжете после операции симптомы могут сохраниться

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический метод:
о Рентгенография: изменения, вызванные костной декомпрессией, шовные фиксаторы в большом бугорке
о МРТ: микрометаллические артефакты
• Локализация:
о Наиболее часто сухожилие надостной мышцы
• Размер:
о Послеоперационные дефекты манжеты часто <1 см

2. Рентгенография при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты:
• Декомпрессия компонентов клювовидно-акромиальной дуги:
о Передняя субакромиальная декомпрессия
о Резекция акромиально-ключичного сустава (операция Мам-форда)
• Шовные фиксаторы в большом бугорке:
о Планируют удаление, если фиксатор вне кости
• Желоб в большом бугорке, при выполнении пластики через минимальное отверстие
• Легкий верхний подвывих головки плечевой кости вследствие:
о Натяжения капсулы
о Образования рубцов
о Атрофии манжеты
о Бурсэктомии

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS визуализируется нормально срастающееся сухожилие, что подтверждено при артроскопии. Имеется высокоинтенсивный сигнал, но не от жидкости, а от сухожилия надостной мышцы. Высокий сигнал Т2 в сухожилии может соответствовать нормально срастающейся фиброзной/грануляционной ткани.
(Справа) На рисунке показана декомпрессия клювовидно-акромиальной дуги, которую часто проводят одновременно с некрэктомией/пластикой манжеты. Здесь представлена передняя акромиопластика, резекция акромиально-ключичного сустава и иссечение клювовидно-плечевой связки.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты
(Слева) Дугообразная проекция: передняя акромиопластика и резекция акромиально-ключичного сустава Я. Уплощение нижней акромиальной поверхности и удаление нижних остеофитов акромиально-ключичного сустава способствуют послеоперационному сращению манжеты, а также уменьшению импиджмент-боли.
(Справа) На фронтальной косой MPT Т2ВИ у этого же пациента через два месяца после передней субакромиальной декомпрессии и резекции акромиально-ключичного сустава виден повышенный сигнал от фиброваскулярной ткани в резецированном акромиально-ключичном суставе и интактная ротаторная манжета.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты
(Слева) На фронтальной косой MPT Т2ВИ FS разрыва манжеты виден дефект с сигналом жид -кости >1 см в сухожилии надостной мышцы. Имеется артефакт - три металлических шовных фиксатора в головке плечевой кости.
(Справа) На фронтальной косой MPT Т2ВИ повторного разрыва виден дефект >1 см в сухожилии надостной мышцы. Конец сухожилия втянут, но остается латерально от суставного края. Видны полимерные стежки и металлический артефакт из шовных фиксаторов. Щель из жидкости и отсутствие сухожилия являются двумя основными признаками повторного разрыва сухожилия.

3. КТ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты:
• КТ-артрография:
о Альтернатива МРТ при значительном металлическом артефакте
о Обычно после операции виден контраст в субакромиальной/ субдельтовидной сумке:
- Хирург часто не накладывает герметичный шов, остаточные дефекты часто <1 см
о Повторный разрыв, если дефект в манжеты >1 см, часто проявляется клинически

4. МРТ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты:

• Т1 ВИ:
о Ожидают повышение сигнала от восстановленной манжеты
о Желоб по латеральному краю большого бугорка в случае пластики через минимальное отверстие

• Т2 ВИ FS:
о Нормальная послеоперационная картина:
- Металлический артефакт:
Микрометаллический артефакт от бура, использованного при декомпрессии
Металлические шовные фиксаторы
- Полимерные или биоабсорбируемые стежки и фиксаторы о Только 10% сухожилий после операции имеют нормальную картину:
- Повышение Т2-сигнала при нормальном сухожилии после операции (>50%):
Через три месяца после операции сухожилие имеет, преимущественно, дезорганизованный вид
Внутрисухожильный высокий сигнал сохраняется в течение одного года после операции, имитирует остаточ-ный/рецидивирующий разрыв
Грануляционная ткань с высоким сигналом вокруг швов
- Остаточный дефект манжеты часто <1 см
- Дефекты манжеты у 20% пациентов клинически не проявляются, в 50% случаев имеются четкие симптомы
- Субакромиальный/субдельтовидный выпот у 67% пациентов без симптомов
- Выпот в плечевом суставе у 90% пациентов
- Исчезновение перибурсального жира
- Сигнал низкой интенсивности от костного мозга в остальной передней половине акромиона в результате фиброза костного мозга
- Декомпрессия клювовидно-акромиальной дуги:
Уплощенная нижняя поверхность переднего акромиона
Широкий акромиально-ключичный сустав
о Рецидивирующий разрыв:
- При МРТ точно диагностировать повторный разрыв, может быть сложно, особенно, частичный разрыв
- Основные симптомы:
Отсутствие сухожилия
Сигнал жидкости при дефекте >1 см
- Точность 80-90% при рецидивирующем полном разрыве ротаторной манжеты по толщине
- Низкая специфичность при рецидивирующих частичных разрывах по толщине (25%):
Обычное истончение манжеты после операции может имитировать частичный разрыв
- Низкая точность при определении правильной величины рецидивирующих разрывов:
МРТ «недооценивает» величину повторного разрыва
- Полезна при определении величины первичного разрыва и типа проведенной операции
- Через год часто встречаются новые разрывы не на месте пластики
о Другие осложнения:
- Потеря шовного фиксатора или стежка:
Миграция металлических деталей может вызвать боль, повторный разрыв
- Расхождение дельтовидной мышцы:
Может произойти после открытой пластики
Дельтовидная мышца в месте повторного прикрепления отходит от латеральной части акромиона
- Неадекватная декомпрессия:
Сохраняющийся «крючковидный» передний акромион, нижние остеофиты
- Перелом акромиона
- Атрофия малой грудной и дельтовидной мышцы в случае травмы передней ветви подмышечного нерва
- Инфекция, гематома
- Рубцовые/фиброзные спайки

• T2*GRE:
о Металлический артефакт виден хуже:
- Эффект интравоксельной дефазировки Т2*

• Прямая МР-артрография:
о Лучшая оценка сухожилия после операции
о 90% точность при полных разрывах на всю толщину
о Контраст в субакромиальной/субдельтовидной сумке: специфичность <50% и чувствительность только 92% при полном разрыве ротаторной манжеты по толщине:
- Часто обеспечивают не водонепроницаемость, а восстановление функции
- В месте повторного разрыва может образоваться низкого качества рубцовая ткань, препятствующая контрастирование субакромиальной/субдельтовидной сумки
о Частичные разрывы: чувствительность 50%:
- Сложно отличить истонченную манжету от частичного разрыва

5. УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты:
• Анэхогенный участок, замещающий изоэхогенное сухожилие
• Точность 80-90% при рецидивирующем разрыве ротаторной манжеты

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
• Рекомендация по протоколу:
о Избегают градиентных эхо изображений

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты
(Слева) На косой фронтальной МР-артрограмме Т1ВИ FS после пластики манжеты определяется полный дефект на всю толщину менее 1 см в сухожилии надостной мышцы с небольшим количеством контраста в субакромиальной сумке. Такие небольшие дефекты часто возникают после операции и не обязательно являются показанием к оперативной пластике.
(Справа) На фронтальной МР-артрограмме Т1ВИ FS определяется небольшой разрыв критической зоны сухожилия надостной мышцы после плашки ротаторной манжеты, проведенной дистальной. Повторный разрыв манжеты не в месте оперативной плашки не является редкостью.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты
(Слева) Ультразвуковой снимок у женщины 51 года через месяц после плашки разрыва. У пациентки появилась резкая боль в плечевом суставе после операции с последующей болью и слабостью при отведении. Имеется гипоэхотенное замещение сухожилия латеральной культей сухожилиям около костного желоба. В субдельтовидной сумке имеется жидкость.
(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке у этой же пациентки виден рецидивирующий разрыв прилегающих сухожильных волокон и жидкость в субдельтовидной сумке.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты
(Слева) На осевой МРТ PDВИ FS после плашки сухожилий надостной и подлопаточной мышц визуализируется полный повторный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы с сокращением и атрофией мышечного брюшка. Виден артефакт от прежней плашки по ходу сухожилия подлопаточной мышцы и головки плечевой кости.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ FS через несколько недель после плашки манжеты определяется расслоение введенного контраста в операционную щель при иссечении дельтовидной мышцы. Пациент жаловался на боль в этой области.

в) Дифференциальная диагностика послеоперационного восстановления ротаторной манжеты:

1. Нормальная манжета после операции с высоким сигналом ± небольшой коммуникационный дефект:
• Дефект с сигналом жидкости в манжете должен быть <1 см, что соответствует нормальной послеоперационной картине

2. Адгезивный капсулит:
• Часто в результате неадекватной физиотерапии

3. Вторичный импиджмент на фоне нестабильности:
• Для устранения симптомов импиджмента требуется наложение швов на капсулу

4. Тендинопатия/вывих двуглавой мышцы:
• Патология двуглавой мышцы часто ассоциирована с разрывами манжеты
• Могут быть оставлены без внимания в момент пластики манжеты

5. Остеоартрит плечевого сустава:
• Ассоциированный с хроническими полными разрывами на всю толщину

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторный разрыв:
- Повторная травма не полностью сросшегося сухожилия
- Несостоятельность швов или миграция хирургических стежков

2. Стадирование, градации и классификация послеоперационного восстановления ротаторной манжеты:
• Повторный разрыв: степень по Бейтману:
о 1 степень (малый): <1 см (может быть нормальный послеоперационный дефект)
о 2 степень (средний): 1-3 см
о 3 степень (большой): 3-5 см
о 4 степень (массивный): >5 см

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сухожилие срастается с образованием фиброзной ткани

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ через три месяца после пластики манжеты визуализируется субхондральный перелом головки плечевой кости, предположительно, в результате интраоперационной травмы.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS через шесть месяцев после пластики ротаторной манжеты виден спицевой ход. Имеется массивный повторный разрыв сокращенной манжеты, а суставной выпот переходит в субакроми-альную/субдельтовидную сумку. Обострившийся остеоартрит привел к полному исчезновению хряща на обоих сторонах плечевого сустава. При пункции плечевого сустава признаков инфекционного процесса выявлено не было.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у мужчины 54 лет после пластики ротаторной манжеты визуализируется артефакт, установленный при фиксации манжеты, и большая щель с высоким сигналом по предполагаемому ходу восстановленного сухожилия надостной мышцы.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS кзади у этого же пациента определяется внутрикостный абсцесс в плечевой кости, окруженный легким отеком костного мозга. Часть сухожилия подостной мышцы манжеты остается интактной. У пациента был свищевой ход, открывающийся на верхнюю поверхность кожи.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при послеоперационном восстановлении ротаторной манжеты
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у пациента с утратой полимерного стежка визуализируется контраст в субакромиальной/субдельто-видной сумке при рецидивирующем полном разрыве ротаторной манжеты на всю толщину. Разрыв определялся на переднем изображении в месте, где исчез стежок.
(Справа) На фронтальной косой КТ-артрограмме определяется крупный дефект в сухожилие надостной мышцы с контрастом в субакромиальной/субдельтовидной сумке, указывающий на повторный разрыв ротаторной манжеты. В большом бугорке имеется металлический шовный фиксатор.

г) Клинические особенности:

1. Проявления послеоперационного восстановления ротаторной манжеты:
• Типичные признаки/симптомы:
о У 25% пациентов имеются клинические симптомы после операции по поводу разрыва манжеты:
- Повторного разрыва манжеты может не быть: гематома, спайки, артрит, инфекция
- Повторный разрыв более вероятен в случае большого первичного разрыва и атрофии мышц или замещения жировой тканью (стадия по Гутейлльеру >1)
о Повторный разрыв:
- Боль, особенно, ночью
- Уменьшение силы отведения

2. Демография:
• Возраст:
о >60 лет

3. Течение и прогноз:
• Неблагоприятный прогноз при больших повторных разрывах, особенно, если они ассоциированы с атрофией мышц и жировым замещением

4. Лечение:
• Послеоперационная боль: физиотерапия
• Ревизионная пластика повторного разрыва, если отсутствует значительная атрофия или при сокращении и твердых сухожильных краях без фрагментации

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Используют термин «дефект», а не «рецидивирующий разрыв манжеты» в случае разрыва сухожилия с сигналом жидкости <1 см в диаметре

е) Список использованной литературы:
1. Barth J et al: Ultrasonic evaluation of the repair integrity can predict functional outcomes after arthroscopic double-row rotator cuff repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23(2):376-85, 2015
2. Lee JE et al: Repaired supraspinatus tendons in clinically improving patients: early postoperative findings and interval changes on MRI. Korean J Radiol. 16(2):363-71,2015
3. Saccomanno MF et al: Magnetic resonance imaging criteria for the assessment of the rotator cuff after repair: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23(2):423-42, 2015
4. Codsi MJ et al: Assessment of rotator cuff repair integrity using ultrasound and magnetic resonance imaging in a multicenter study. J Shoulder Elbow Surg. 23(10):1468-72, 2014
5. Crim J et al: Temporal evolution of MRI findings after arthroscopic rotator cuff repair. AJR Am J Roentgenol. 195(6): 1361-6, 2010
6. Liem D et al: Magnetic resonance imaging of arthroscopic supraspinatus tendon repair. J Bone Joint Surg Am. 89(8): 1770-6, 2007
7. Due SR et al: Diagnostic performance of MR arthrography after rotator cuff repair. AJR AmJ Roentgenol. 186(0:237-41,2006
8. Ruzek KA et al: Postoperative imaging of the shoulder. Radiol Clin North Am. 44(3)331-41,2006
9. Zanetti M et al: MR imaging of the shoulder after surgery. Radiol Clin North Am. 44(4)337-51, viii, 2006
10. Mellado JM et al: Surgically repaired massive rotator cuff tears: MRI of tendon integrity, muscle fatty degeneration, and muscle atrophy correlated with intraoperative and clinical findings. AJR Am J Roentgenol. 184(5): 1456-63, 2005
11. Mohana-Borges AV et al: MR imaging and MR arthrography of the postoperative shoulder: spectrum of normal and abnormal findings. Radiographics. 24(1)39-85, 2004

- Также рекомендуем "Признаки кальцифицирующей тендинопатии ротаторной манжеты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.9.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.