1. Синонимы:
• Тендиноз или тендинит длинной головки двуглавой мышцы
2. Определения:
• Мукоидные изменения в сухожилии двуглавой мышцы
• Два типа имеют одинаковую картину на МРТ:
о Болезненная тендинопатия:
- Обычно сочетается с теносиновитом
о Дегенеративная тендинопатия:
- Часто бессимптомная
- Кроме того, могут быть липоидные изменения в сухожилии
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщенное сухожилие + повышенный сигнал сухожилия двуглавой мышцы
• Локализация:
о Внутрисуставные и/или внутрибугорковые (межбугорковые) участки
(Слева) На осевой МРТ PDВИ FS определяется усиление сигнала от сухожилия двуглавой мышцы, которое вывихнуто из межбугорковой борозды.
(Справа) На косой сагиттальной МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента определяется медиальный вывих сухожилия двуглавой мышцы с внутри-сухожильным сигналом, указывающий на тендинопатию. Имеется частичный разрыв передней части сухожилия надостной мышцы по толщине и частичный разрыв верхней части сухожилия подлопаточной мышцы. Разрывы передневерхней манжеты ассоциированы с тендинопатией и вывихом двуглавой мышцы.
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS определяется локальное увеличение внутрисуставной части сухожилия двуглавой мышцы, которое затем суживается и после входа в межбугорковую борозду начинает давать низкоинтенсивный сигнал. Это тендинопатия двуглавой мышцы по типу песочных часов, которая может вызвать формирование триггерного плечевого сустава, поскольку двуглавая мышца не может скользить в межбугорковой борозде при отведении и/или сгибании.
(Справа) На фронтальной косой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента определяется усиление сигнала от сухожилия двуглавой мышцы, где имеется (более легкая) тендинопатия в межбугорковой части ниже входа в борозду.
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т1ВИ определяется усиление сигнала от сухожилия двуглавой мышцы В при входе в межбугорковую борозду и ориентация 55° к В0. Чтобы определить вызвано ли это усиление артефактом волшебного угла или тяжелой тендинопатией, необходимо исследование в режиме Т2ВИ.
(Справа) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента видно, что сухожилие двуглавой мышцы содержит зону высокоинтенсивного сигнала в этой области и поэтому усиление сигнала в режиме Т1ВИ обусловлено, в основном, артефактом волшебного угла. Имеется легкая тендинопатия.
2. МРТ признаки тендинопатии двуглавой мышцы плеча:
• Т1 ВИ:
о ↑ диаметра и сигнала в сухожилии двуглавой мышцы
• Т2 ВИ FS:
о Повышенный сигнал в сухожилии двуглавой мышцы
о Диффузная или локальная опухоль сухожилия
о Высокий сигнал вокруг сухожилия: выпот во влагалище сухожилия в отличие от теносиновита:
- Теносиновит в случае усиления сигнала при внутривенном контрастировании
о Нечеткая поверхность сухожилия
о Сухожилие двуглавой мышцы по типу песочных часов: локальная опухоль во входе в межбугорковую борозду:
- Триггерный плечевой сустав: сухожилие двуглавой мышцы не скользит → ограничивает отведение
• МР-артрография:
о Лучше определяются неровность контура и изменения диаметра
о Точность 80-85%
• Непрямая МР-артрография:
о Нарастающий синовит
3. УЗИ признаки тендинопатии двуглавой мышцы плеча:
• Гипоэхогенные области в утолщенном сухожилии
• Болезненность при пальпации датчиком
• Усиление допплеровского потока в окружающей синовиальной оболочке
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ Т2ВИ ± FS
• Рекомендация по протоколу:
о Оценивают сухожилие двуглавой мышцы на косом сагиттальном (внутрисуставном) и осевом (внутрибугорковом) срезах
(Слева) На осевой MPT PDВИ определяется высокоинтенсивный сигнал от перисухожильной области двуглавой мышцы, соответствующий выпоту или теносиновиту. Кроме того, сигнал от сухожилия двуглавой мышцы также усилен, что указывает на тендинопатию.
(Справа) На осевой MPT Т1ВИ С + FS y этого же пациента определяется утолщение синовиальной оболочки, что указывает на теносиновит. Зона высокоинтенсивного сигнала от сухожилия двуглавой мышцы приближается и переходит на суставную поверхность сухожилия; у этого пациента с тендинопатией сложно отличить тендинопатию от частичного разрыва.
(Слева) На поперечном ультразвуковом снимке определяются увеличение диаметра сухожилия двуглавой мышцы и гипоэхогенные изменения. Имеются окружающий гипоэхогенный выпот и синовит, двуглавая мышца подвывихнута медиально к малому бугорку.
(Справа) На поперечном снимке при допплерографии у этого же пациента определяется усиление кровотока во влагалище сухожилия двуглавой мышцы, указывающее на теносиновит сухожилия. Кроме того, повышена васкуляризация прилежащего сухожилия подлопаточной мышцы.
(Слева) На продольном снимке при допплерографии у этого же пациента определяется усиление кровотока во влагалище сухожилия двуглавой мышцы в результате теносиновита. У пациентов с болевым синдромом тендинопатия сухожилия двуглавой мышцы часто ассоциирована с теносиновитом.
(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке у этого же пациента во время селективной инъекции во влагалище сухожилия двуглавой мышцы визуализируется игла, установленная во влагалище сухожилия двуглавой мышцы, но не входящая в сухожилие. Во время инъекции анальгетика/стероида можно видеть гиперэхогенный раствор препарата (и крошечные пузырьки воздуха).
1. Разрыв сухожилия двуглавой мышцы:
• Высокинтенсивный сигнал от сухожилия двуглавой мышцы переходит на поверхность сухожилия
• Часто сложно отличить от тендинопатии
3. Артефакт «волшебного угла»»:
• Интенсивность сигнала снижается на Т2 ВИ
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Импиджмент-синдром или разрыв ротаторной манжеты: 95% случаев
о Первичный тендиноз/теносиновит двуглавой мышцы: 5% случаев:
- Могут выявляться остеофиты по ходу межбугорковой борозды или врожденный надбугорковый гребень
• Сопутствующая патология:
о Вывих двуглавой мышцы
о Субклювовидный импиджмент-синдром
о Повреждение передней манжеты с верхней губой
о Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы
2. Стадирование, градации и классификация тендинопатии двуглавой мышцы плеча:
• Импиджмент тендинопатия:
о Охватывает внутрисуставную часть сухожилия двуглавой мышцы
• Тендинопатия с подвывихом
• Тендинопатия трения:
о Узкая межбугорковая борозда
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщенное, уплотненное сухожилие
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в передней области плечевого сустава, переходящая вниз на руку
о Боль при подъеме или вытягивании
о Болезненность при пальпации по ходу межбугорковой борозды
• Другие признаки/симптомы:
о Положительные клинические тесты:
- Тест Иергасона: боль при сопротивлении супинации
- Тест Спида: тест сопротивления двуглавой мышце
2. Демография:
• Возраст:
о 40-60 лет
• Эпидемиология:
о 10-25% при МРТ плечевого сустава
3. Течение и прогноз:
• Легкая: часто проходит при консервативной терапии
• Тяжелая: тенотомия (резекция) или тенодез (иссечение и повторное прикрепление)
4. Лечение:
• Покой и НПВС-а
• Инъекция во влагалище сухожилия двуглавой мышцы под контролем УЗИ
• Операция: тенотомия или тенодез:
о ± акромиопластика для устранения импиджмента
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Тендинопатию сухожилия двуглавой мышцы в случае разрыва передневерхнего участка ротаторной манжеты
ж) Список использованной литературы:
1. Tadros AS et al: Long head of the biceps brachii tendon: unenhanced MRI versus direct MR arthrography. Skeletal Radiol. 44(9):1263-72, 2015
