а) Определения:
• Воспаление ободочной кишки, обусловленное бактериальной, вирусной, грибковой или паразитарной инфекцией
• Псевдомембранозный колит: описательный термин, используемый обычно в случае колита, вызываемого С. difficile
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Обычно определяется панколит с поражением прямой кишки
• Локализация:
о Зависит от этиологии:
- С. difficile: сегментарное поражение либо панколит:
Обычно толстая кишка вовлекается целиком, поражение дистальных отделов тонкой кишки нетипично
- Кампилобактериоз: панколит, возможно, с поражением тонкой кишки
- Escherichia coli (O157:Н7): панколит
- Цитомегаловирус (ЦМВ): дистальные отделы тонкой кишки, правая часть ободочной кишки, панколит
- Иерсиниозный энтероколит: преимущественно наблюдается поражение правых отделов ободочной кишки, редко-левых; терминальные отделы подвздошной кишки поражаются всегда:
Группа увеличенных лимфоузлов в правом нижнем квадранте
- Брюшной тиф (сальмонеллез): слепая кишка или правая часть ободочной кишки, неизменное поражение подвздошной кишки
- Шигеллез: преимущественное поражение левой части ободочной кишки
- Туберкулез: правая часть ободочной кишки, проксимальные отделы поперечной ободочной кишки, подвздошная кишка
- Актиномикоз: ректосигмоидный отдел толстой кишки (внутриматочные контрацептивы), илеоцекальная область (аппендэктомия)
- Гонорея, хламидиоз, герпесвирусная инфекция, сифилис: ректосигмоидный отдел толстой кишки
- Гистоплазмоз: илеоцекальная область
- Мукормикоз: правая часть ободочной кишки
- Анизакидоз: спорадически затрагивает правую часть ободочной кишки, редко-поперечную ободочную кишку
- Амебиаз: правая часть ободочной кишки, возможно, также терминальные отделы подвздошной кишки
- Шистосомоз: левая часть ободочной кишки или сигмовидная кишка
2. Рентгеноскопия при инфекционном колите:
• Ирригоскопия:
о Используется реже, чем раньше; вытесняется КТ, УЗИ и эндоскопическими исследованиями
о Сужение просвета и утолщение гаустр за счет отека и спазма о Изъязвление стенки ободочной кишки приводит к неравномерности слизистой оболочки, появлению поверхностных или глубоких язв в виде «пуговиц на воротнике»
о Отдельно расположенные точечные, афтозные или большие овоидные язвы могут имитировать болезнь Крона
о Туберкулез:
- Овоидные или циркулярные поперечные язвы, отсутствие переходной зоны между патологически измененной подвздошной кишкой в дистальных отделах и восходящей ободочной кишкой
- Симптом Флейшнера: выпрямление илео-цекального угла, выраженная гипертрофия илеоцекального клапана
- Стриктура ободочной кишки по типу «огрызка яблока», неотличимая от таковой при раке
(Слева) На КТ у молодого мужчины с жалобами на острую боль в животе и диарею определяется выраженное утолщение стенки и подслизистый отек ободочной кишки и дистальных отделов подвздошной кишки. Также определяется небольшое количество асцитической жидкости.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется большее количество воспаленных петель дистальных отделов тонкой кишки. В качестве этиологического фактора не совсем типичного воспаления тонкой кишки был верифицирован микроорганизм С. difficile.
(Слева) На аксиальной КТ у мужчины 61 года, госпитализированного для выполнения ортопедического вмешательства, у которого возникла острая боль, диарея и тахикардия, визуализируется большое количество асцитической жидкости. Определяется также контрастное усиление слизистой оболочки и подслизистый отек ободочной кишки в области селезеночного изгиба.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется отсутствие контрастного усиления и сглаженность поперечных складок в некоторых отделах ободочной кишки, имеющих тонкую стенку, в то время как стенка остальных отделов кишечника утолщена.
(Слева) На КТ у этого же пациента визуализируется растянутый жидкостью ректосигмоидный отдел толстой кишки с отсутствием поперечных складок, видимых в норме.
(Справа) На корональном КТ срезе у этого же пациента определяется значительная дилатация ободочной кишки с наличием утолщения стенки некоторых сегментов на фоне истончения других. На КТ был заподозрен токсический мегаколон, обусловленный С. difficile, что было подтверждено при оперативном вмешательстве — экстренной тотальной колэктомии.
3. КТ при инфекционном колите:
• С. difficile, Campylobacter, Е. coli, ЦМВ:
о Накопление контраста слизистой оболочкой, выраженный подслизистый отек, асцит
о Симптом «аккордеона»: чередующиеся «полоски» слизистой оболочки, накапливающей контраст, и подслизистого отека с компрессией просвета
о Глубокие язвы и выраженное утолщение стенки кишечника:
- Могут прогрессировать с возникновением геморрагического некроза и перфорации
- Токсический мегаколон
• Туберкулез: существенно увеличенные брыжеечные лимфоузлы низкой плотности:
о Энтероколит часто возникает вследствие попадания в желудочно-кишечный тракт Mycobacterium bovis
о Поражение легких может не обнаруживаться
• Гистоплазмоз: брыжеечная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, возможно наличие кальцинатов в структуре лимфоузлов
• Шистосомоз: изменения брыжеечных или геморроидальных вен:
о Возможно наличие обызвествлений в стенке кишечника или в печени
о Утолщение стенки мочевого пузыря с наличием обызвествлений
• Сальмонеллез: может приводить к утолщению и контрастному усилению стенки кишечника
• Актиномикоз: крупные объемные образования воспалительного характера
• Мукормикоз: изменения со стороны придаточных пазух носа, легких и центральной нервной системы
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением и мультипланарными реформациями
5. УЗИ при инфекционном колите:
• Симметричное утолщение стенки с наличием эхогенного подслизистого слоя
• Усиление кровотока в стенке кишечника при цветовой допплерографии
(Слева) На КТ, выполненной ранее здоровой молодой женщине, которую беспокоят тенезмы и диарея, определяются признаки пан колита с выраженным подслизистым отеком, обусловливающим изменения стенки ободочной кишки в виде «аккордеона».
(Справа) На КТ у этой же пациентки определяется поражение ректосигмоидного отдела толстой кишки и отсутствие изменений со стороны тонкой кишки. В итоге был выставлен диагноз колита, обусловленного кампилобактерной инфекцией.
(Слева) На рентгенограмме, выполненной в положении лежа на спине молодому мужчине со СПИДом, у которого возникла диарея с примесью крови в каловых массах, определяется выраженное утолщение складок ободочной кишки в виде «отпечатков пальцев».
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется а насарка, асцит, а также дилатация просвета тонкой кишки. Стенка всей ободочной кишки в значительной степени утолщена. При эндоскопии были выявлены изменения, обусловленные ишемией, со стороны слизистой оболочки; при исследовании биоптата подтвердилась инфильтрация стенки ободочной кишки, обусловленная цитомегаловирусом (ЦМВ), приведшая к геморрагическому некрозу.
(Слева) На КТ у молодого мужчины, у которого появилась боль в нижних отделах живота справа, лихорадка и диарея, определяется утолщение стенки восходящей ободочной кишки и увеличение лимфоузлов в нижнем правом квадранте.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется утолщение стенки терминальных отделов подвздошной кишки и увеличение лимфоузлов. Эти изменения являются типичными для иерсиниозного (Yersinia) энтероколита и мезаденита. В большей части случаев при инфекционном колите не затрагиваются дистальные отделы тонкой кишки.
1. Язвенный колит:
• По сравнению с инфекционным колитом утолщение стенки в целом выражено в меньшей степени
• Ирригоскопия:
о Панколит с уменьшением выраженности гаустрации и с множественными изъязвлениями
о «Островки» сохранной слизистой оболочки (воспалительные псевдополипы)
о Диффузное и симметричное утолщение стенки ободочной кишки
о В хроническую фазу ободочная кишка принимает вид «свинцовой трубы»
2. Гранулематозный колит (болезнь Крона):
• Сопутствующее заболевание тонкой кишки (дистальных отделов подвздошной кишки)
• Ирригоскопия:
о «Булыжная мостовая»: сочетание продольных и поперечных язв, придающих слизистой характерный вид
о Чередование трансмуральных поражений стенки кишечника с сохранными участками, затеки, фистулы
3. Ишемический колит:
• Изменения при ишемическом колите обычно локализуются в «зонах водораздела»; панколит возникает редко
• При ишемическом колите поражение прямой кишки является редкостью
• На КТ может определяться пневматоз, газ в воротной и брыжеечных венах, возможно, также тромбы в венах внутренних органов
(Слева) На корональной КТ, выполненной девочке-подростку, у которой остро возникла диарея с наличием крови в каловых массах, обусловленная употреблением в пищу гамбургеров, контаминированных Е. Coli, определяется панколит с выраженным подслизистым отеком и растяжением всей толстой кишки и заполнением ее просвета жидкостью.
(Справа) На другом КТ срезе у этой же пациентки лучше определяется контрастное усиление слизистой оболочки и подслизистый отек всей толстой кишки, в то время как тонкая кишка не изменена.
(Слева) На КТ у женщины 50 лет с подтвержденным колитом сальмонеллезной этиологии определяется выраженное утолщение складок ободочной кишкиЮ преимущественно восходящей. Обратите внимание на наличие плотного контрастного вещества в просвете ободочной кишки, которое затрудняет оценку воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки.
(Справа) На КТ у этой же пациентки определяется выраженный подслизистый отек слепой кишки, левой половины ободочной кишки. Преимущественное поражение правой половины ободочной кишки характерно для сальмонеллезной инфекции (брюшного тифа), которая является эндемичной у некоторых слоев населения.
(Слева) На КТ у пожилой женщины, у которой внезапно возникли тянущие боли в животе и диарея, определяется панколит с утолщением стенки кишечника и гиперемией брыжейки в прилежащих отделах (подтвержденный колит, обусловленный Campylobacter), при этом прямая кишка и тонкая кишка не изменены.
(Справа) На фотографии восходящей ободочной кишки, полученной при эндоскопическом вмешательстве у этой же пациентки, определяется значительное утолщение складок, обусловленное колитом, вызываемым Campylobacter.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего в США инфекционный колит обусловлен следующими бактериальными агентами:
- С. difficile, Salmonella, Campylobacter, Е. coli
- А также другими: Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae:
Хламидия является причинным микроорганизмом при венерической лимфогранулеме
о Наиболее частые вирусные агенты, приводящие к разви тию гастроэнтерита: norovirusw rotavirus
о Наиболее типичные протозойные агенты: Cryptosporidium, Giardia, Cyclospora:
- В развивающихся странах: Anisakis, Amoeba, Schistosoma, Strongyloides, Trichuris
о Грибы: Histoplasma, Mucor
о Факторы риска:
- С. difficile: первичный прием антибиотиков, особенно клиндамицина:
Нахождение в стационаре, доме престарелых, тюрьме
Химиотерапия с поражением слизистой оболочки ободочной кишки
- Цитомегаловирус: снижение иммунитета (вт.ч. у реципиентов трансплантатов)
- Salmonella, Shigella: эпидемии, теплая погода
- Е. coli (0157: Н7): попадание фекального материала в мясо (гамбургеры) или овощи
- Mycobacterium tuberculosis, ЦМВ: снижение иммунитета, в т.ч. СПИД
- Actinomyces: внутриматочные контрацептивы, аппендэктомия
- Histoplasma, Mucor. истощающие состояния, снижение иммунитета
- Strongyloides: выраженное истощение
о Патогенез:
- Поступление в желудочно-кишечный тракт патогенных микроорганизмов (часто фекально-оральным путем)
- Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, herpesvirus: непосредственная инокуляция в прямой кишке (обусловленная анальными половыми контактами)
д) Клинические особенности:
1. Проявления инфекционного колита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Колит, вызываемый С. difficile, возникает преимущественно у госпитализированных пациентов; у лиц, принимающих антибиотики или препараты, подавляющие иммунитет
о Острая диарея инфекционного характера чаще всего возникает в результате употребления контаминированных пищевых продуктов или жидкости:
- Симптомы: повышение температуры тела, головная боль, тошнота, снижение веса тела, анемия, недомогание, сыпь
- Жидкий (водянистый или с примесью крови) стул, схваткообразная боль в животе, болезненность
- Артрит, пневмонит, периферическая нейропатия, микроангиопатия
• Лабораторные данные:
о При бактериальных инфекциях: увеличение количества нейтрофилов
о При вирусных инфекциях: увеличение количества лимфоцитов (или уменьшение при СПИД)
о При грибковых и паразитарных инфекциях: эозинофилия
• Диагностика: культуральное исследование кала, крови; эндоскопическая биопсия, серологические исследования
2. Демография:
• Возраст:
о Подвержены люди всех возрастов, заболеваемость увеличивается с возрастом
о У (вплоть до) 1 % госпитализированных пациентов возникает колит, обусловленный С. difficile
• Эпидемиология:
о Распространенность заболевания в значительной степени недооценена:
- Большинство пациентов не обследуются в медицинских учреждениях
- Специфическая причина заболевания часто не выявляется
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровоизлияние, перфорация, обструкция, токсический мега-колон, бактериемия, сепсис, гибель
о Иерсиниозный энтероколит: формирование абсцесса печени
о Амебиаз: абсцессы печени и легких
о Шистосомоз: гепатоспленомегалия, портальная гипертензия
• Прогноз:
о При лечении обычно крайне благоприятный:
- Заболевание часто разрешается самостоятельно, если возникает на фоне полного здоровья
о Кампилобактериоз: при отсутствии лечения рецидив возникает в 25% случаев
о Колит, обусловленный Е. Coli (O157:H7): характеризуется более высокой смертностью и заболеваемостью:
- Гемолитико-уремический синдром
о ЦМВ-колит: может приводит к летальному исходу вследствие кровоизлияния и ишемии:
- Часто возникает у пациентов с дефицитом иммунитета, увеличивая показатели смертности и заболеваемости
о Мукормикоз, стронгилоидоз могут приводить к летальному исходу
4. Лечение инфекционного колита:
• Колит, обусловленный бактериальной флорой, является преимущественно самокупирующимся заболеванием, длящимся от 1—2 недель до одного месяца:
о При колите, обусловленном С difficile: метронидазол, трансплантация фекальной микробиоты с целью восстановления нормальной микрофлоры толстой кишки
о Сальмонеллез: при тяжелом течении парентеральное введение цефалоспоринов
о Шигеллез: в тяжелых случаях-ампициллин
о При иерсиниозном энтероколите: поддерживающая терапия, изоляция
о Туберкулез: противотуберкулезные препараты (не стероиды)
• Вирусная инфекция: заболевание преимущественно разрешается самостоятельно:
о ЦМВ: лечение причины (СПИД)
• Паразитарная инфекция: антигельминтные препараты:
о Анизакидоз: преимущественно самокупирующееся заболевание, длящееся 7-10 дней
• Грибковая инфекция: антифунгальные препараты
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Клинические проявления, лучевые признаки, данные лабораторных исследований
ж) Список использованной литературы:
1. Aboutaleb N et al: Emerging infectious colitis. Curr Opin Gastroenterol. 30(1):106-15, 2014
2. Burke KE et al: Clostridium difficile infection: a worldwide disease. Gut Liver. 8(1):1-6, 2014
3. Raman SP et al: MDCT and CT angiography evaluation of rectal bleeding: the role of volume visualization. AJR AmJ Roentgenol. 201 (3):589-97, 2013
