а) Эмбриогенез и врожденные мальформации. Восходящая и поперечная ободочная кишка, наряду с тонкой кишкой, является частью зародышевой средней кишки, которая значительно удлиняется на шестой неделе внутриутробного развития. Чтобы приспособиться к увеличению длины, средняя кишка образует грыжевое выпячивание в основании пупочного канатика. В течение десятой недели внутриутробного развития она возвращается обратно в брюшную полость, где происходят сложные процессы ее поворота и фиксации.
Все отделы зародышевой толстой кишки имеют брыжейку, однако брыжейка восходящей и нисходящей ободочной кишки обычно сливается с забрюшинной фасцией, из-за чего эти отделы кишечника в норме покрыты брюшиной только спереди и относятся к забрюшинным органам.
Различные варианты этапов эмбрионального развития встречаются относительно часто и могут иметь клиническое значение. Нарушение поворота приводит к расположению слепой и восходящей ободочной кишки в левой половине живота. Сочетанные мальротации других частей средней кишки могут приводить к завороту у новорожденных или у взрослых, либо к спаечной обструкции тонкой кишки. Поскольку при левостороннем расположении слепой кишки аппендикс также расположен с левой стороны, в случае его воспаления могут возникать нетипичные боли в нижних отделах живота слева.
Слепая кишка и части нисходящей ободочной кишки часто сохраняют брыжейку различной длины вплоть до вступления во взрослый возраст. Из-за этого слепая кишка становится более подвижной, что предрасполагает к перекруту ее брыжейки и часто сочетается с растяжением просвета газом и может приводить к завороту слепой кишки. Брыжейка сигмовидной кишки также часто бывает удлинена, при этом прикрепляется к задней стенке живота узким основанием, что предрасполагает к ее скручиванию. Заворот сигмовидной кишки часто приводит к обструкции просвета, сдавливанию кровеносных сосудов, что может стать причиной ишемических изменений и перфорации.
б) Макроскопическая анатомия. Слепая кишка, имеющая длину около 7 см, является начальным отделом толстой кишки. Она сообщается с терминальными отделами подвздошной кишки через илеоцекальный клапан, «створки» которого обычно содержат большое количество жировой ткани, что позволяет использовать их в качестве ориентира при определении границ толстой и тонкой кишки на КТ. Червеобразный отросток, представляющий собой слепое выпячивание стенки слепой кишки длиной 6-15 см, имеет собственную брыжейку (мезоаппендикс). Червеобразный отросток всегда отходит от «верхушки» слепой кишки, но дистальные его отделы могут быть расположены по-разному, причем больше чем в 60% случаев аппендикс располагается забрюшинно.
Восходящая ободочная кишка начинается на уровне первой полулунной складки в области илеоцекального клапана и продолжается вплоть до перехода в поперечную ободочную кишку. В ее кровоснабжении участвуют ветви правой ободочной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии, отток венозной крови соответственно осуществляется в верхнюю брыжеечную вену. В поперечной ободочной кишке выделяют «рентгеновские» печеночный и селезеночный изгибы, кровоток в которых осуществляется по ветвям средней ободочной артерии и вены (в системе ВБА и ВБВ). Нисходящая ободочная кишка располагается забрюшинно, артериальное кровоснабжение ее осуществляется по нижней брыжеечной артерии, венозный отток-по нижней брыжеечной вене.
Несмотря на наличие множества анастомозов между ветвями верхней и нижней брыжеечной артерий, включая маргинальную артерию Драммонда и дугу Риолана, селезеночный изгиб часто бывает подвержен гипоперфузии и ишемии, что может являться результатом врожденного недостатка сосудистых анастомозов (т.н. «зон водораздела»).
Сигмовидная кишка имеет крайне вариабельную длину (в т. ч. избыточную) и локализацию. Прямая кишка представляет собой конечный отдел толстой кишки длиной 15-20 см. Ректосигмоидный переход обычно находится на уровне пояснично-крестцового сочленения и располагается экстраперитонеально в полости таза. Кровоснабжение и венозный отток прямой кишки осуществляется как брыжеечными (верхние прямокишечные ветви нижней брыжеечной артерии и вены), так и системными сосудами (средние и нижние прямокишечные ветви внутренних подвздошных сосудов). Из-за этого рак прямой кишки может давать метастазы как в легкие, кости и т. д., так и в печень по системе нижней брыжеечной вены, в то время как рак ободочной кишки практически всегда изначально метастазирует в печень.
в) Строение стенки. Продольный мышечный слой ободочной кишки не является непрерывным, как в тонкой кишке. Здесь он разделен тениями, представляющими собой три утолщенные, плоские полоски, образованные гладкими мышцами. В прямой кишке чаще продольный мышечный слой является непрерывным, тении обнаруживаются редко.
Гаустры являются мешковидно выбухающими участками стенки ободочной кишки, обусловленными сокращениями тений и разделенные полулунными складками. В прямой кишке находятся клапаны, аналогичные полулунным складкам ободочной кишки. В области, где стенку кишки прободают питающие сосуды, имеются слабые зоны. Слизистая оболочка и подслизистая основа могут выбухать через эти зоны наружу, что приводит к возникновению дивертикулеза.
Подслизистый слой ободочной кишки содержит многочисленные отдельно лежащие лимфоидные фолликулы, которые могут выглядеть как нечеткие узелки размером 3-4 мм при ирригоскопии с двойным контрастированием, особенно в правой половине ободочной кишки. Слизистая оболочка толстой кишки, в отличие от тонкой, гладкая и не покрыта ворсинками.
Сальниковые привески представляют собой субсерозальные скопления жировой ткани, отходящие от поверхности ободочной кишки. Они могут перекручиваться или омертвевать, что приводит к эпиплоическому аппендагиту, симптоматика которого может напоминать дивертикулит или аппендицит.
(Слева) Схема вариантов сужения просвета толстой кишки, обусловленного различными патологическими процессами. Анализ характера краев и определение анатомического расположения патологического процесса (слизистая оболочка, подслизистая основа, либо ткани за пределами кишечника) является основополагающим моментом в дифференциальной диагностике.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при ирригоскопии с двойным контрастированием, определяется «классическое» сужение просвета в виде «огрызка яблока». Резкое сужение просвета на ограниченном участке является типичным для поражений злокачественного характера.
На рисунке показана наружная и внутренняя поверхность ободочной кишки. По всей длине ободочной кишки располагаются три плоских полоски, состоящие из гладких мышц - тении. Полулунные складки, располагающиеся под прямым углом к тениям, формируют гаустры.
Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает ободочную кишку, начиная от уровня аппендикса и вплоть до селезеночного изгиба, в то время как нижняя брыжеечная артерия участвует в кровоснабжении нисходящей ободочной кишки вплоть до уровня прямой кишки. Ветвление этих артериальных сосудов крайне вариабельно. Все они соединяются при помощи артериальных дуг, краевой артерии Драммонда, а также дуги Риолана, которые анастомозируют с ветвями нижней брыжеечной артерии, кровоснабжающими нисходящую ободочную и сигмовидную кишку.
г) Вопросы визуализации. Ирригоскопия с двойным контрастированием, великолепный метод диагностики заболеваний толстой кишки, все реже используется с приходом колоноскопии-метода, позволяющего не только непосредственно визуализировать патологические изменения, но и осуществить биопсию подозрительного участка.
КТ является методом выбора для оценки местной опухолевой инвазии и вовлечения лимфоузлов, воспалительных изменений толстой кишки, сосудов брыжейки и околоободочных мягких тканей. Внутривенное контрастирование широко используется с целью диагностики различных ишемических, инфекционных и воспалительных состояний. Позитивное ректальное контрастирование также может использоваться, особенно для обнаружения фистул ободочной кишки.
КТ-колонография в опытных руках, как было доказано, является замечательным скрининговым методом исследования, которое, однако, требует затрат времени и наличия опыта в проведении процедуры и интерпретации ее результатов.
д) Подходы к визуализации патологических изменений толстой кишки. При обнаружении патологических изменений со стороны толстой кишки, вначале необходимо ответить на вопрос, является ли поражение распространенным, сегментарным или ограниченным на небольшом участке. Необходимо также указать, чем обусловлено утолщение стенки кишки: подслизистым отеком, что свидетельствует об инфекции либо ишемии, но не об опухолевом процессе; либо мягкотканным компонентом, что является менее специфическим изменением, и позволяет предположить новообразование и дивертикулит. Газ в стенке кишки отражает пневматоз, однако может быть обусловлен инфарктом кишечника либо другими причинами неишемического характера, включая «доброкачественный» идиопатический пневматоз толстой кишки.
1. Образования в слизистой оболочке кишечника могут располагаться на широком основании или иметь ножку. Мелкие солитарные образования преимущественно являются полипами; полипоз необходимо предполагать при обнаружении множественных полипов. Образования большого размера, неправильной формы подозрительны на рак толстой кишки.
2. Подслизистые образования, обнаруживаемые в стенке кишечника, формирует с ней не такие острые углы, покрывающая их слизистая оболочка ровная, гладкая, хотя большие образования могут изъязвляться. Они значительно реже встречаются, чем образования слизистой оболочки; наиболее распространенным примером здесь является лимфома. Картина многочисленных подслизистых дефектов наполнения в виде «отпечатков пальцев» наблюдается при отеке воспалительного, инфекционного или ишемического характера.
3. Внешнее воздействие может приводить к смещению кишечника, тупые края между стенкой кишки и выбухающим в нее участком при исследованиях с контрастированием просвета обусловлены объемным воздействием извне.
Стриктуры толстой кишки встречаются часто и, как и при ограниченных поражениях, анализ изменений внешнего вида помогает в дифференциальной диагностике. Злокачественные стриктуры, обусловленные, например, раком толстой кишки, обычно непротяженные, с «оборванными», «подрытыми» краями (по типу «огрызка яблока»). Доброкачественные стриктуры (поствоспалительного характера или обусловленные ишемическими изменениями) обычно имеют большую длину, ровные, покатые края.
Размер и локализация поражений ободочной кишки также учитывается при выставлении соответствующего диагноза. Чаще всего поражения ободочной кишки имеют следующую локализацию:
• Рак толстой кишки: поражает короткий сегмент (обычно меньше 10 см), имеет мягкотканное плотность, возникает в любом отделе толстой кишки, может метастазировать в лимфоузлы, брюшину, печень
• Дивертикулит: характеризуется поражением сегмента (обычно больше 10 см), чаще всего обнаруживается в сигмовидной кишке, прямая кишка остается интактной, при хроническом течении возникает сочетание утолщения циркулярного мышечного слоя, укорочения тений и сужения просвета
• Язвенный колит: поражение длинного сегмента (либо панколит), начинающееся в прямой кишке с дальнейшим распространением на проксимальные отделы
• Колит Крона (гранулематозный): поражение сегментов кишечника различной длины с наличием сохранных участков; обычно вовлекаются терминальные отделы подвздошной кишки, может также наблюдаться вовлечение околопрямокишечных тканей
• Ишемические изменения: обычно являются сегментарными (в 90%), локализуются в области селезеночного изгиба или сигмовидной кишки, прямая кишка при этом не страдает
• Инфекционный колит: поражение длинного сегмента либо всей толстой кишки с вовлечением прямой кишки
• Нейтропенический колит (тифлит): участок поражения умеренной длины с вовлечением слепой кишки и восходящей ободочной кишки
(Слева) Внутренняя поверхность ободочной кишки (КТ-колонография), визуализируется полип на ножке размером 6 мм. В дальнейшем этот, как было подтверждено, доброкачественный железистый полип был удален при колоноскопии.
(Справа) На аксиальном срезе, полученном при КТ-колоноскопии у этого же пациента, визуализируется полип на ножке, края которого четко различимы на фоне введенного в кишечник углекислого газа.
(Слева) На КТ у юноши 19 лет с жалобами на хронические боли в правом нижнем отделе живота, чередующиеся с обострениями, с наличием объемного образования, болезненного при пальпации, определяется утолщение стенки слепой кишки с инфильтрацией брыжейки и увеличением регионарных лимфоузлов.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяются аналогичные изменения в виде утолщения стенки терминальных отделов подвздошной кишки, являющиеся типичными признаками болезни Крона. В этом случае болезнь Крона была подтверждена, однако и другие заболевания, например, инфекционный энтерит, могут проявляться аналогично.
(Слева) На КТ у пожилого мужчины с жалобами на острую боль в нижних отделах живота справа и пальпируемым объемным образованием определяется дилатация червеобразного отростка а также циркулярное образование мягкотканной плотности в слепой кишке с наличием распространенной инвазии в окружающие ткани.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется мягкотканное образование в сальнике наиболее вероятно, метастаз злокачественной опухоли. Во время операции был подтвержден рак слепой кишки с метастазом в сальник, после чего произведена резекция образования и вторичного очага.
(Слева) На корональной КТ с контрастом у женщины 69 лет с заболеванием клапана аорты, гипертонической болезнью и жалобами на острую боль в животе в сочетании с появлением крови в каловых массах, определяется утолщение стенки всей нисходящей и сигмовидной кишки, имеющей низкую плотность.
(Справа) На аксиальной КТ у этой же пациентки определяется изменение типичной картины сигмовидной кишки с появлением «отпечатков пальцев», а также асцит. Прямая кишка не изменена. Эти клинические и лучевые (КТ) признаки являются классическими для ишемического колита, обусловленного гипоперфузией.
(Слева) На корональной КТ у девушки 18 лет, у которой, как и у некоторых ее друзей, внезапно возникла профузная диарея с примесью крови в стуле после употребления в пищу гамбургеров, определяется массивный подслизистый отек всей толстой кишки, включая прямую кишку. Эти клинические и лучевые признаки являются типичными для инфекционного колита. В качестве этиологического фактора была выявлена энтеропатогенная кишечная палочка O157 H7.
(Справа) На аксиальной КТ у этой же пациентки определяется дилатация прямой кишки с заполнением ее просвета жидкостью и утолщением стенки. Вовлечение прямой кишки редко наблюдается при ишемическом колите.
(Слева) На сагиттальной КТ, выполненной после введения контрастного вещества в прямую кишку пациентке 50 лет с жалобами на выделения из влагалища с неприятным запахом, визуализируются заполненные контрастом прямая кишка, влагалище, а также свищевой ход между влагалищем и толстой кишкой. Причиной формирования свищевого хода стал дивертикул ит, из-за чего произошло инфицирование рубца после гистерэктомии.
(Справа) На аксиальной КТ у этой же пациентки определяется, что ректосигмоидный отдел толстой кишки прилежит к культе влагалища, а его просвет заполняется контрастным веществом.
