а) Определение:
• Первичная аденокарцинома тонкой кишки (исключая двенадцатиперстную):
о Рак двенадцатиперстной кишки имеет больше общих черт с раком желудка
о Рак тонкой кишки больше напоминает карциному ободочной кишки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование, обусловливающее циркулярное или эксцентрическое сужение просвета, инвагинацию или обструкцию
• Локализация:
о В тощей кишке в пределах 30 см от связки Трейтца:
- В подвздошной кишке (меньше 15%)
о В двенадцатиперстной кишке (если относить ее к тонкой) рак возникает чаще всего (более 50%)
2. Рентгенография при раке тонкой кишки:
• Рентгеноскопия (энтероклизма):
о Инфильтративный тип опухоли характеризуется возникновением поражений по типу «огрызка яблока» или циркулярных:
- Четко отграниченное, циркулярное сужение просвета на коротком участке
- Неравномерное сужение просвета, подрытые края, возможно наличие язвы
- Узкая ригидная стриктура с престенотической дилатацией - Полиповидная опухоль на широком основании: растет в виде небольшой бляшки
о Полипоидная аденокарцинома на ножке (встречается редко)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 47 лет определяется опухолевидное утолщение стенки проксимальных отделов тощей кишки.
(Справа) На корональной КТ с контрастом у этой же пациентки определяется утолщение стенки тощей кишки на ограниченном участке. Обратите внимание, что просвет двенадцатиперстной кишки и желудка растянут и заполнен жидкостью из-за обструкции кишечника, обусловленной опухолью. При исследовании резектата, полученного во время операции, подтвердилась аденокарцинома.
3. КТ при раке тонкой кишки:
• Циркулярные, язвенные поражения или отдельно лежащее узловое образование
• Циркулярное утолщение стенки, возможно, с инвазией в брыжейку
• Мягкотканное объемное образование, возможно, в сочетании с сужением просвета и обструкцией
• Часто имеет место инвагинация
• Возможно увеличение брыжеечных лимфоузлов, периваскулярная инвазия
• Опухоль умеренно накапливает контрастное вещество на КТ
• Возможно наличие метастазов в печени, брюшине, яичниках
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия или КТ после введения контрастного вещества в тонкую кишку посредством клизмы, КТ с мультипланарным реформатированием
(Слева) На рентгенограмме, полученной во время исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, определяется стриктура терминальных отделов подвздошной кишки в виде «огрызка яблока» с сужением просвета, деструкцией слизистой оболочки и подрытыми краями. Эти изменения являются классическими признаками первичного рака тонкой кишки.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной во время исследования пассажа контраста по тонкой кишке, визуализируется объемное образование В тощей кишки с наличием характерных признаков первичного рака тонкой кишки: узловидно утолщенных складок, деструкции слизистой оболочки и сужения просвета. Определяется дилатация отделов кишечника, расположенных выше уровня опухоли.
в) Дифференциальная диагностика рака тонкой кишки:
1. Метастазы в стенке тонкой кишки и лимфома:
• Лимфома:
о Массивное объемное образование, сужение просвета или аневризматическая дилатация
о Обычно сочетается с массивной брыжеечной лимфаденопатией
• Метастазы:
о Обычно от меланомы, рака легкого, молочной железы или шейки матки
о У пациентов с выявленной ранее раковой опухолью обычно обнаруживаются множественные метастазы
2. ГИСО тонкой кишки:
• Крупное, более экзофитное образование с центральным некрозом
• Слизистая оболочка может быть изъязвлена или интактна
• Может обнаруживаться кавитация, а также аневризматическая дилатация просвета
3. Карциноидная опухоль:
• Гиперваскулярное подслизистое объемное образование с инвазией в брыжейку
• Первичную опухоль часто выявить сложнее, чем метастазы
• Новообразование брыжейки: кальцификация и десмопластическая реакция
• Чаще возникаете подвздошной кишке 4. Болезнь Крона:
• Поражает обычно дистальные отделы подвздошной кишки с утолщением стенки на протяженном участке
• Контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек
• Чередование пораженных и сохранных сегментов кишки, изменения со стороны всех слоев стенки, свищи, затеки, трещины
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее вероятно, развивается из аденомы, как и колоректальный рак
• Генные изменения:
о Мутации в ключевых генах-регуляторах (KRAS и ТР53)
• Ассоциированные патологические изменения:
о Целиакия взрослых, болезнь Крона, синдром Пейтца-Егерса, полипозы, врожденный неполипозный колоректальный рак:
- Все эти заболевания связаны с повышением частоты возникновения рака тонкой кишки
- Врожденные синдромы связаны с повышением риска возникновения приблизительно в 100 раз
д) Клинические особенности:
1. Проявления рака тонкой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе/признаки обструкции, или их сочетание (90%) о Признаки кровотечения, анемии
2. Демография:
• Возраст: преимущественно старшая возрастная группа (50-70 лет)
• Пол: М > Ж (1,4:1)
• Эпидемиология:
о Распространенность: 0,5-3 на 100 000 человек
о 2/3 всех опухолей тонкой кишки являются злокачественными
о Злокачественные опухоли тонкой кишки составляют <2% всех опухолей ЖКТ:
- Рак (25-40%), карциноид (30-40%), ГИСО (10-15%), первичная лимфома тонкой кишки (10-15%)
о Рак ободочной кишки возникает в 50 раз чаще, чем рак тонкой
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция тонкой кишки, инвагинация, желудочно-кишечное кровотечение, перфорация (редко)
о Метастазы в печени, легких, костях, головном мозгу
• Прогноз:
о Пятилетняя выживаемость: при раке тощей кишки составляет 46%, при раке подвздошной кишки-20%
е) Список использованной литературы:
1. Guo ХС et al: Retrospective analysis of 119 small bowel adenocarcinoma in Chinese patients. Cancer Invest. 32(5)4 78-83, 2014
2. Ynson ML et al: What are the latest pharmacotherapy options for small bowel adenocarcinoma? Expert Opin Pharmacother. 15(6):745-8, 2014
3. Chua TC et al: Cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis from small bowel adenocarcinoma. J Surg Oncol. 100(2):139-43, 2009
4. Horton KM et al: Multidetector-row computed tomography and 3-dimensional computed tomography imaging of small bowel neoplasms: current concept in diagnosis. J Comput Assist Tomogr. 28(1):106-16, 2004
