МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при метастазе в стенку тонкой кишки и лимфоме тонкой кишки

а) Определения:
• Метастазы в стенке тонкой кишки из первичной опухоли внекишечной локализации
• Лимфома: злокачественная опухоль из В-лимфоцитов:
о Первичная лимфома тонкой кишки ограничена кишкой и, возможно, брыжеечными лимфоузлами
о Вторичная или генерализованная лимфома характеризуется поражением селезенки, печени, либо грудных лимфоузлов

б) Визуализация:

1. Рентгенография при метастазе в стенку тонкой кишки и лимфоме тонкой кишки:

• Метастазы в стенке тонкой кишки

• Рентгеноскопические исследования с бариевым контрастом (верхних отделов ЖКТ, исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, бариевая клизма):
о Исследованием тонкой кишки, позволяющим выявить как можно больше деталей, является энтероклизма (осуществляемая путем введения трубки в тонкую кишку с последующим растяжением ее просвета)
о Позволяет получить наиболее детализированную информацию о поражении слизистой оболочки и интрамуральном распространении опухоли:
- Не столь применима в случае опухоли, растущей наружу, вне просвета

• Метастазы злокачественной меланомы в тонкой кишке:
о Единичное образование или множественные дискретные подслизистые образования
о Поражения в виде «бычьего глаза» или «мишени» с наличием центральной язвы

• Метастазы рака легкого и молочной железы:
о Являются скиррозными опухолями, имеют тенденцию к обструкции просвета

• Интраперитонеальное метастазирование, например, первичных опухолей яичника и ЖКТ:
о Метастазы в серозную оболочку обусловливают формирование конгломератов и фиксацию петель тонкой кишки с развитием функциональной обструкции
о Отсутствует перистальтика пораженных сегментов

• Лимфома тонкой кишки:
о Характеризуется наличием объемных образований в стенке кишечника и в брыжейке без обструкции тонкой кишки
о А также гепатоспленомегалией либо фокальными образованиями в печени и селезенке
о Инфильтративная форма лимфомы (самый частый вариант):
- Циркулярное утолщение и сглаживание складок
- Просвет кишки может быть сдавлен или растянут (по типу аневризматической дилатации):
Вследствие замещения мышечной оболочки субстратом лимфомы
Лимфома обычно не вызывает значительную обструкцию кишечника
о Полипоидная форма лимфомы:
- Единичное образование либо множественные образования в слизистой оболочке либо подслизистой основе
- Поражения в виде «мишени» либо «бычьего глаза» (в случае центральной язвы)
- Редкий лимфоматозный полипоз (из фолликулярных клеток мантии)
о Узловая форма лимфомы:
- Множественные мелкие подслизистые узловые дефекты о Трансмуральная (кавитирующая) форма: перфорация на ограниченном участке с выходом в ткани, расположенные вне просвета кишечника:
- С заполнением полости, расположенной вдоль брыжеечного края тонкой кишки, бариевым контрастом, газом, дебрисом
- ± язвы, свищи, аневризматическая дилатация

Рентгенограмма, КТ при метастазе в стенку тонкой кишки и лимфоме тонкой кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у мужчины 69 лет, у которого ранее была обнаружена распространенная меланома, визуализируются типичные диссеминированные метастазы меланомы, вт. ч. в стенке желудка и лимфоузлах. Метастазы в стенке желудка могут изъязвляться, принимая вид «мишени» либо «бычьего глаза».
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируются распространенные метастазы, в т. ч. в тонкой кишке, лимфоузлах и сальнике в виде узлов и диффузного поражения этих органов. Определяется также обструкция правого мочеточника из-за его вторичного поражения.

2. КТ при метастазе в стенку тонкой кишки и лимфоме тонкой кишки:

• Изменения лучше визуализируются при растяжении тонкой кишки водой:
о КТ-энтерография (МПР) является наилучшим методом исследования

• Метастазы в стенке тонкой кишки:
о Метастазы злокачественной меланомы:
- Дискретные узлы в стенке кишки в виде «бычьего глаза» или «мишени»:
Накапливают контраст, выбухают в просвет, вызывают утолщение стенки тонкой кишки на ограниченном участке
- Объемные образования в брыжейке тонкой кишки, органах брюшной полости и т. д.
- Подслизистые образования с бугристыми краями или гигантские кавитирующие образования (аневризматическая дилатация)
- Большое объемное интрамуральное образование, не обусловливающее обструкцию, скорее всего, является меланомой или лимфомой, но не карциномой
- Может становиться причиной развития инвагинации
о Метастазы рака легкого и молочной железы:
- Плоские или полиповидные интрамуральные образования, вызывающие компрессию тонкой кишки или обструкцию ее просвета
- Имитируют первичный рак тонкой кишки
о Прямая инвазия:
- При раке головки поджелудочной железы: утолщение стенки или циркулярное сужение просвета двенадцатиперстной кишки
- При раке женских половых органов: поражение дистальных отделов подвздошной кишки
о Интраперитонеальные метастазы:
- Метастазы в серозную оболочку обусловливают появление конгломератов петель тонкой кишки, плотно прилежащих друг к другу
- Вызывают функциональную либо механическую обструкцию тонкой кишки
- Жировая клетчатка брыжейки принимает «лучистый» вид из-за инфильтрации
- Метастазы рака яичника: образования в брыжейке либо в сальнике, а также в стенке тонкой кишки в сочетании с солидным либо кистозным образованием в тазу (возможно, также с наличием обызвествлений)

• Лимфома тонкой кишки:
о Чаще всего встречается инфильтративная форма лимфомы:
- Циркулярный тип: образование в виде «сосиски» однородной плотности с минимальным контрастным усилением
- Аневризматическая дилатация просвета тонкой кишки
о Полиповидная форма: поражения в виде «бычьего глаза» или «мишени»
о Поражение брыжейки:
- Забрюшинная и брыжеечная лимфаденопатия свидетельствует в пользу лимфомы
- Симптом «сэндвича»: множественные образования, минимально накапливающие контраст, дискретного или сливного характера, охватывающие брыжеечные сосуды

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о С целью выявления распространенности заболевания в целом: КТ-энтерография и мультипланарное реформатирование
о Рентгеноскопия (энтероклизма) для оценки опухоли, поражающей слизистую оболочку и (незначительно) стенку кишечника

Рентгенограмма, КТ при метастазе в стенку тонкой кишки и лимфоме тонкой кишки
(Слева) На корональном КТ срезе у пожилого мужчины с жалобами на лихорадку, потливость по ночам и снижение веса тела определяются мягкотканные метастазы, окружающие тонкую кишку и брыжеечные сосуды, но не вызывающие их обструкцию.
(Справа) На другом корональном срезе у этого же пациента визуализируется больший объем доминирующего образования наряду с распространенной брыжеечной лимфаденопатией. Образование было верифицировано как неходжкинская лимфома.

в) Дифференциальная диагностика метастаза в стенку тонкой кишки и лимфомы тонкой кишки:

1. Первичный рак тонкой кишки:
• Солитарное образование тонкой кишки с наличием признаков ее обструкции

2. Кровоизлияние:
• Вследствие приема варфарина (кумадина), повреждения
• Ограниченное скопление крови может выглядеть как интрамуральное образование

3. Васкулит тонкой кишки:
• Обусловливает контрастное усиление слизистой оболочки и подслизистый отек и не сочетается с утолщением стенки кишки неопластического характера

4. Болезнь Крона:
• Сегментарное накопление контраста слизистой оболочкой и подслизистый отек
• Брыжеечная лимфаденопатия, фиброзно-жировая пролиферация

5. Другие воспалительные состояния (болезнь Уиппла):
• Утолщение складок проксимальных отделов тонкой кишки, утолщение брыжейки, лимфаденопатия
• Мелкие узелки в тощей кишки при энтероклизме

Рентгенограмма, КТ при метастазе в стенку тонкой кишки и лимфоме тонкой кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с меланомой, у которого наблюдалось снижение веса и появилась диарея, визуализируются большие, изъязвленные образования в сочетании с аневризматическим расширением просвета тонкой кишки, в то же время, не определяется признаков тонкокишечной обструкции.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной женщине, у которой ранее был обнаружен рак молочной железы, определяется расширение желудка и двенадцатиперстной кишки с резким сужением просвета ее третьей части, обусловленное образованием в стенке. Во время операции был подтвержден метастаз рака молочной железы.

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:
о Метастазы в стенке тонкой кишки:
- Злокачественная меланома чаще метастазирует в тонкую кишку, чем рак молочной железы, легкого, яичника
- Также метастазирует в тонкую кишку рак аппендикса, поджелудочной железы, ободочной кишки; редко сообщается о метастазах карциноидной опухоли
о Лимфома тонкой кишки:
- Первичная: неходжкинская (В-клеточная) лимфома встречается чаще всего:
Представлена крупноклеточным или иммунобластным типами высокой степени злокачественности, в 30-50% заболевание локализуется в лимфоузлах брыжейки
- Вторичная (генерализованная) лимфома:
Кишечник является одним из многих поражаемых лимфомой органов
- Лимфома, ассоциированная с энтеропатией (целиакией)

• Ассоциированные патологические изменения:
о Первичное опухолевое образование у пациентов с метастазами в тонкой кишке
о Генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия у пациентов со вторичной лимфомой

д) Клинические особенности:

1. Проявления метастаза в стенку тонкой кишки и лимфомы тонкой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Обычно выявляется при стадировании первичного рака или лимфомы
о Боль, снижение веса, пальпируемое объемное образование; кроме того, заболевание может протекать бессимптомно
о Мальабсорбция, диарея
о Острый живот: обструкция, перфорация

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего страдают пожилые люди
о У детей при лимфоме Беркитта вовлекается илеоцекальная область
• Эпидемиология:
о Чаще всего метастазы появляются у пациентов с меланомой
- Кроме того, метастазировать в тонкую кишку также может рак легкого, молочной железы, яичника и других органов
о Лимфома тонкой кишки:
- Наиболее частая злокачественная опухоль тонкой кишки, если учитывать и первичную, и вторичную формы:
Лимфома составляет 50% всех злокачественных опухолей тонкой кишки, но только 10-15% всех первичных злокачественных опухолей этой локализации
- Чаще встречается у пациентов со сниженным иммунитетом (например, у реципиентов трансплантатов, ВИЧ-инфицированных) или страдающих целиакией
- Тонкая кишка является вторым по частоте отделом ЖКТ, где обнаруживается первичная лимфома:
Желудок (51%), тонкая кишка (33%), ободочная кишка (16%), пищевод (менее 1%)

3. Течение и прогноз:
• Метастазы в стенке тонкой кишки:
о Метастатическое поражение тонкой кишки может происходить различными путями:
- Гематогенный путь:
Меланома, рак легкого и молочной железы
Меланома чаще всего дает метастазы в легкие и печень, затем в тонкую кишку и брыжейку
Рак молочной железы чаще метастазирует в желудок, двенадцатиперстную кишку и ободочную кишку, поражение тонкой кишки менее типично
Метастазы меланомы, рака молочной железы и легкого могут возникать спустя много лет после удаления первичной опухоли
- Лимфогенный путь метастазирования характерен для рака ободочной кишки, рака яичника, молочной железы и легкого, карциноидной опухоли и меланомы
- Прямая опухолевая инвазия:
При раке головки поджелудочной железы: во вторую или третью часть двенадцатиперстной кишки
При раке слепой кишки или органов женской половой системы: в дистальные отделы подвздошной кишки
- Интраперитонеальная диссеминация (канцероматоз):
Обусловлена первичными муцинозными опухолями яичника, червеобразного отростка, ободочной кишки
Диссеминация происходит путем естественного тока и накопления асцитической жидкости в карманах брюшины с формированием имплантов раковых клеток в серозной оболочке
Наиболее частые области возникновения вторичных очагов: илеоцекальная область, брыжейка тонкой кишки, дугласов карман
• Осложнения: кровотечение, перфорация, обструкция
• Прогноз: неблагоприятный

4. Лечение:
• Резекция пораженных участков, которые являются источниками кровотечения: резекция перфорированных или аневризматически расширенных участков кишечника

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие первичной опухоли в анамнезе либо прием иммуносупрессоров
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгеновские признаки метастазов в тонкой кишке, лимфомы и первичного рака могут перекрываться
• Значение лучевых методов визуализации состоит в возможности заподозрить, а затем и стадировать злокачественное образование

ж) Список использованной литературы:
1. Baderca F et al: Mucosal melanomas in the elderly: challenging cases and review of the literature. Clin Interv Aging. 9:929-37, 2014
2. Hus T et al: Incidence of malignancies in diagnosed celiac patients: a population-based estimate. Am J Gastroenterol. 109(9): 1471-7, 2014
3. Masselli G et al: Small-bowel neoplasms: prospective evaluation of MR enteroclysis. Radiology. 251 (3):743-50, 2009
4. Buckley О et al: The imaging of coeliac disease and its complications. Eur J Radiol. 65(3):483-90, 2008
5. Sailer J et al: MDCT of small bowel tumours. Cancer Imaging. 7:224-33, 2007
6. Gore RM et al: Diagnosis and staging of small bowel tumours. Cancer Imaging. 6:209-12, 2006

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) тонкой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: