Рентгенограмма, КТ при метастазе в стенку тонкой кишки и лимфоме тонкой кишки
а) Определения:
• Метастазы в стенке тонкой кишки из первичной опухоли внекишечной локализации
• Лимфома: злокачественная опухоль из В-лимфоцитов:
о Первичная лимфома тонкой кишки ограничена кишкой и, возможно, брыжеечными лимфоузлами
о Вторичная или генерализованная лимфома характеризуется поражением селезенки, печени, либо грудных лимфоузлов
б) Визуализация:
1. Рентгенография при метастазе в стенку тонкой кишки и лимфоме тонкой кишки:
• Метастазы в стенке тонкой кишки
• Рентгеноскопические исследования с бариевым контрастом (верхних отделов ЖКТ, исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, бариевая клизма):
о Исследованием тонкой кишки, позволяющим выявить как можно больше деталей, является энтероклизма (осуществляемая путем введения трубки в тонкую кишку с последующим растяжением ее просвета)
о Позволяет получить наиболее детализированную информацию о поражении слизистой оболочки и интрамуральном распространении опухоли:
- Не столь применима в случае опухоли, растущей наружу, вне просвета
• Метастазы злокачественной меланомы в тонкой кишке:
о Единичное образование или множественные дискретные подслизистые образования
о Поражения в виде «бычьего глаза» или «мишени» с наличием центральной язвы
• Метастазы рака легкого и молочной железы:
о Являются скиррозными опухолями, имеют тенденцию к обструкции просвета
• Интраперитонеальное метастазирование, например, первичных опухолей яичника и ЖКТ:
о Метастазы в серозную оболочку обусловливают формирование конгломератов и фиксацию петель тонкой кишки с развитием функциональной обструкции
о Отсутствует перистальтика пораженных сегментов
• Лимфома тонкой кишки:
о Характеризуется наличием объемных образований в стенке кишечника и в брыжейке без обструкции тонкой кишки
о А также гепатоспленомегалией либо фокальными образованиями в печени и селезенке
о Инфильтративная форма лимфомы (самый частый вариант):
- Циркулярное утолщение и сглаживание складок
- Просвет кишки может быть сдавлен или растянут (по типу аневризматической дилатации):
Вследствие замещения мышечной оболочки субстратом лимфомы
Лимфома обычно не вызывает значительную обструкцию кишечника
о Полипоидная форма лимфомы:
- Единичное образование либо множественные образования в слизистой оболочке либо подслизистой основе
- Поражения в виде «мишени» либо «бычьего глаза» (в случае центральной язвы)
- Редкий лимфоматозный полипоз (из фолликулярных клеток мантии)
о Узловая форма лимфомы:
- Множественные мелкие подслизистые узловые дефекты о Трансмуральная (кавитирующая) форма: перфорация на ограниченном участке с выходом в ткани, расположенные вне просвета кишечника:
- С заполнением полости, расположенной вдоль брыжеечного края тонкой кишки, бариевым контрастом, газом, дебрисом
- ± язвы, свищи, аневризматическая дилатация
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у мужчины 69 лет, у которого ранее была обнаружена распространенная меланома, визуализируются типичные диссеминированные метастазы меланомы, вт. ч. в стенке желудка и лимфоузлах. Метастазы в стенке желудка могут изъязвляться, принимая вид «мишени» либо «бычьего глаза».
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируются распространенные метастазы, в т. ч. в тонкой кишке, лимфоузлах и сальнике в виде узлов и диффузного поражения этих органов. Определяется также обструкция правого мочеточника из-за его вторичного поражения.
2. КТ при метастазе в стенку тонкой кишки и лимфоме тонкой кишки:
• Изменения лучше визуализируются при растяжении тонкой кишки водой:
о КТ-энтерография (МПР) является наилучшим методом исследования
• Метастазы в стенке тонкой кишки:
о Метастазы злокачественной меланомы:
- Дискретные узлы в стенке кишки в виде «бычьего глаза» или «мишени»:
Накапливают контраст, выбухают в просвет, вызывают утолщение стенки тонкой кишки на ограниченном участке
- Объемные образования в брыжейке тонкой кишки, органах брюшной полости и т. д.
- Подслизистые образования с бугристыми краями или гигантские кавитирующие образования (аневризматическая дилатация)
- Большое объемное интрамуральное образование, не обусловливающее обструкцию, скорее всего, является меланомой или лимфомой, но не карциномой
- Может становиться причиной развития инвагинации
о Метастазы рака легкого и молочной железы:
- Плоские или полиповидные интрамуральные образования, вызывающие компрессию тонкой кишки или обструкцию ее просвета
- Имитируют первичный рак тонкой кишки
о Прямая инвазия:
- При раке головки поджелудочной железы: утолщение стенки или циркулярное сужение просвета двенадцатиперстной кишки
- При раке женских половых органов: поражение дистальных отделов подвздошной кишки
о Интраперитонеальные метастазы:
- Метастазы в серозную оболочку обусловливают появление конгломератов петель тонкой кишки, плотно прилежащих друг к другу
- Вызывают функциональную либо механическую обструкцию тонкой кишки
- Жировая клетчатка брыжейки принимает «лучистый» вид из-за инфильтрации
- Метастазы рака яичника: образования в брыжейке либо в сальнике, а также в стенке тонкой кишки в сочетании с солидным либо кистозным образованием в тазу (возможно, также с наличием обызвествлений)
• Лимфома тонкой кишки:
о Чаще всего встречается инфильтративная форма лимфомы:
- Циркулярный тип: образование в виде «сосиски» однородной плотности с минимальным контрастным усилением
- Аневризматическая дилатация просвета тонкой кишки
о Полиповидная форма: поражения в виде «бычьего глаза» или «мишени»
о Поражение брыжейки:
- Забрюшинная и брыжеечная лимфаденопатия свидетельствует в пользу лимфомы
- Симптом «сэндвича»: множественные образования, минимально накапливающие контраст, дискретного или сливного характера, охватывающие брыжеечные сосуды
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о С целью выявления распространенности заболевания в целом: КТ-энтерография и мультипланарное реформатирование
о Рентгеноскопия (энтероклизма) для оценки опухоли, поражающей слизистую оболочку и (незначительно) стенку кишечника
(Слева) На корональном КТ срезе у пожилого мужчины с жалобами на лихорадку, потливость по ночам и снижение веса тела определяются мягкотканные метастазы, окружающие тонкую кишку и брыжеечные сосуды, но не вызывающие их обструкцию.
(Справа) На другом корональном срезе у этого же пациента визуализируется больший объем доминирующего образования наряду с распространенной брыжеечной лимфаденопатией. Образование было верифицировано как неходжкинская лимфома.
в) Дифференциальная диагностика метастаза в стенку тонкой кишки и лимфомы тонкой кишки:
1. Первичный рак тонкой кишки:
• Солитарное образование тонкой кишки с наличием признаков ее обструкции
2. Кровоизлияние:
• Вследствие приема варфарина (кумадина), повреждения
• Ограниченное скопление крови может выглядеть как интрамуральное образование
3. Васкулит тонкой кишки:
• Обусловливает контрастное усиление слизистой оболочки и подслизистый отек и не сочетается с утолщением стенки кишки неопластического характера
5. Другие воспалительные состояния (болезнь Уиппла):
• Утолщение складок проксимальных отделов тонкой кишки, утолщение брыжейки, лимфаденопатия
• Мелкие узелки в тощей кишки при энтероклизме
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с меланомой, у которого наблюдалось снижение веса и появилась диарея, визуализируются большие, изъязвленные образования в сочетании с аневризматическим расширением просвета тонкой кишки, в то же время, не определяется признаков тонкокишечной обструкции.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной женщине, у которой ранее был обнаружен рак молочной железы, определяется расширение желудка и двенадцатиперстной кишки с резким сужением просвета ее третьей части, обусловленное образованием в стенке. Во время операции был подтвержден метастаз рака молочной железы.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы в стенке тонкой кишки:
- Злокачественная меланома чаще метастазирует в тонкую кишку, чем рак молочной железы, легкого, яичника
- Также метастазирует в тонкую кишку рак аппендикса, поджелудочной железы, ободочной кишки; редко сообщается о метастазах карциноидной опухоли
о Лимфома тонкой кишки:
- Первичная: неходжкинская (В-клеточная) лимфома встречается чаще всего:
Представлена крупноклеточным или иммунобластным типами высокой степени злокачественности, в 30-50% заболевание локализуется в лимфоузлах брыжейки
- Вторичная (генерализованная) лимфома:
Кишечник является одним из многих поражаемых лимфомой органов
- Лимфома, ассоциированная с энтеропатией (целиакией)
• Ассоциированные патологические изменения:
о Первичное опухолевое образование у пациентов с метастазами в тонкой кишке
о Генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия у пациентов со вторичной лимфомой
д) Клинические особенности:
1. Проявления метастаза в стенку тонкой кишки и лимфомы тонкой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Обычно выявляется при стадировании первичного рака или лимфомы
о Боль, снижение веса, пальпируемое объемное образование; кроме того, заболевание может протекать бессимптомно
о Мальабсорбция, диарея
о Острый живот: обструкция, перфорация
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего страдают пожилые люди
о У детей при лимфоме Беркитта вовлекается илеоцекальная область
• Эпидемиология:
о Чаще всего метастазы появляются у пациентов с меланомой
- Кроме того, метастазировать в тонкую кишку также может рак легкого, молочной железы, яичника и других органов
о Лимфома тонкой кишки:
- Наиболее частая злокачественная опухоль тонкой кишки, если учитывать и первичную, и вторичную формы:
Лимфома составляет 50% всех злокачественных опухолей тонкой кишки, но только 10-15% всех первичных злокачественных опухолей этой локализации
- Чаще встречается у пациентов со сниженным иммунитетом (например, у реципиентов трансплантатов, ВИЧ-инфицированных) или страдающих целиакией
- Тонкая кишка является вторым по частоте отделом ЖКТ, где обнаруживается первичная лимфома:
Желудок (51%), тонкая кишка (33%), ободочная кишка (16%), пищевод (менее 1%)
3. Течение и прогноз:
• Метастазы в стенке тонкой кишки:
о Метастатическое поражение тонкой кишки может происходить различными путями:
- Гематогенный путь:
Меланома, рак легкого и молочной железы
Меланома чаще всего дает метастазы в легкие и печень, затем в тонкую кишку и брыжейку
Рак молочной железы чаще метастазирует в желудок, двенадцатиперстную кишку и ободочную кишку, поражение тонкой кишки менее типично
Метастазы меланомы, рака молочной железы и легкого могут возникать спустя много лет после удаления первичной опухоли
- Лимфогенный путь метастазирования характерен для рака ободочной кишки, рака яичника, молочной железы и легкого, карциноидной опухоли и меланомы
- Прямая опухолевая инвазия:
При раке головки поджелудочной железы: во вторую или третью часть двенадцатиперстной кишки
При раке слепой кишки или органов женской половой системы: в дистальные отделы подвздошной кишки
- Интраперитонеальная диссеминация (канцероматоз):
Обусловлена первичными муцинозными опухолями яичника, червеобразного отростка, ободочной кишки
Диссеминация происходит путем естественного тока и накопления асцитической жидкости в карманах брюшины с формированием имплантов раковых клеток в серозной оболочке
Наиболее частые области возникновения вторичных очагов: илеоцекальная область, брыжейка тонкой кишки, дугласов карман
• Осложнения: кровотечение, перфорация, обструкция
• Прогноз: неблагоприятный
4. Лечение:
• Резекция пораженных участков, которые являются источниками кровотечения: резекция перфорированных или аневризматически расширенных участков кишечника
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие первичной опухоли в анамнезе либо прием иммуносупрессоров
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгеновские признаки метастазов в тонкой кишке, лимфомы и первичного рака могут перекрываться
• Значение лучевых методов визуализации состоит в возможности заподозрить, а затем и стадировать злокачественное образование
ж) Список использованной литературы:
1. Baderca F et al: Mucosal melanomas in the elderly: challenging cases and review of the literature. Clin Interv Aging. 9:929-37, 2014
2. Hus T et al: Incidence of malignancies in diagnosed celiac patients: a population-based estimate. Am J Gastroenterol. 109(9): 1471-7, 2014
3. Masselli G et al: Small-bowel neoplasms: prospective evaluation of MR enteroclysis. Radiology. 251 (3):743-50, 2009
4. Buckley О et al: The imaging of coeliac disease and its complications. Eur J Radiol. 65(3):483-90, 2008
5. Sailer J et al: MDCT of small bowel tumours. Cancer Imaging. 7:224-33, 2007
6. Gore RM et al: Diagnosis and staging of small bowel tumours. Cancer Imaging. 6:209-12, 2006
