а) Определения:
• Воспаление слизистой оболочки желудка, обусловленное группой заболеваний, различных по своей этиологии, клиническим проявлениям, тканевым изменениям и лучевым признакам
• Классификация гастрита:
о Эрозивный или геморрагический, который, в свою очередь, подразделяется на два типа:
- Диффузный или вариолиформный
- Гастрит с неполными или «плоскими» эрозиями
о Антральный гастрит
о Гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori
о Гипертрофический гастрит
о Атрофический гастрит А и В типа
о Гранулематозный гастрит (при болезни Крона и туберкулезе)
о Эозинофильный гастрит
о Эмфизематозный гастрит
о Химический реактивный гастрит
о Лучевой гастрит
о СПИД-ассоциированый гастрит, обусловленный вирусными, грибковыми, протозойными и паразитарными инфекциями
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Поверхностные язвы и утолщение складок слизистой оболочки
2. Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
• Эрозивный гастрит с полными или вариолиформными эрозиями (наиболее часто встречающийся вариант):
о Локализация: в антральном отделе желудка на гребнях складок слизистой оболочки
о Множественные точечные или щелевидные скопления бариевой взвеси
о Эрозии окружены рентгенпрозрачным «ободком», обусловленным отечной выбухающей слизистой оболочкой
о Фестончатые или узловидно утолщенные складки слизистой оболочки в антральном отделе
о Эпителиальные узлы или полипы (при хроническом гастрите)
• Гастрит, ассоциированный с приемом НПВС:
о Эрозии линейной или извитой формы, сгруппированные в области тела желудка или по большой кривизне
о Вариолиформные или линейные эрозии в антральном отделе
о Гастропатия в результате приема НПВС: легкое уплощение и деформация в антральном отделе по большой кривизне
• Антральный гастрит:
о Утолщение складок, спазм или снижение растяжимости
о Фестончатый или дольчатый внешний вид продольных или поперечных складок
о Волнистый/неровный контур стенки желудка по малой кривизне
о Выпадение слизистой оболочки антрального отдела через пилорический канал
• Гастрит, вызванный Helicobacter pylori:
о Локализация: антральный отдел, тело или (очень редко) дно желудка: может быть диффузным либо ограниченным
о Увеличение желудочных полей (3 мм в диаметре и больше)
• Гипертрофический гастрит:
о Локализация: дно и тело желудка
о Выраженное утолщение и дольчатость складок
• Атрофический гастрит:
о Сужение желудка в виде трубки, отсутствие способности к растяжению
о Ровная, гладкая слизистая оболочка, уменьшение складчатости
о Уменьшение размеров желудочных полей (до 1 -2 мм в диаметре) или их отсутствие
• Гранулематозный гастрит при болезни Крона:
о Локализация: антральный отдел и тело желудка
о Множественные афтозные язвы
о В острой фазе неотличим от эрозивного гастрита
о По мере прогрессирования заболевания появляются большие язвы, возникает утолщение складок, слизистая оболочка принимает вид «булыжной мостовой»
о Симптом «бараньего рога»: сужение и воронкообразная деформация антрального отдела желудка
• Гранулематозный гастрит при туберкулезе:
о Локализация: антральный или пилорический отдел желудка по малой кривизне
о Сужение просвета желудка в антральном отделе приводит к обструкции
о Также часто поражается двенадцатиперстная кишка
• Эозинофильный гастрит:
о Локализация: тело и антральный отдел желудка
о Симптом «булыжной мостовой», утолщение складок, ригидность и сужение просвета антрального отдела желудка
• Эмфизематозный гастрит:
о Включения газа в стенке желудка, не смещающиеся при изменении положения тела
о Обратите внимание: необходимо использовать водорастворимый контраст при рентгеноскопии (-графин) верхних отделов ЖКТ
• Химический реактивный гастрит (исследование с водорастворимым контрастом):
о В острую стадию: изъязвление слизистой оболочки, утолщение складок, атония желудка, дефекты стенки
о В хроническую стадию: сужение и деформация антрального отдела:
- Итогом заболевания может стать пластический линит или перфорация
• Лучевой гастрит:
о В острую стадию: изъязвление, утолщение складок, гастропарез или спазм
о В хроническую стадию: сужение просвета и деформация антрального отдела желудка из-за наличия рубцов
• СПИД-ассоциированный гастрит:
о Узловой характер слизистой оболочки, эрозии, язвы, утолщение складок, сужение просвета антрального отдела желудка
(Слева) При КТ, выполненной мужчине 54 лет, страдающему антральным гастритом, визуализируется утолщенная и полнокровная стенка желудка. Антральный отдел сокращен, его стенка частично утолщена и отечна Обратите внимание на желчный пузырь. Основание луковицы двенадцатиперстной кишки имеет «зубчатый» вид.
(Справа) На рентгенограмме верхних отделов ЖКТ у этого же пациента, определяется, что желудок в антральном отделе утратил способность к растяжению; также визуализируются узловидно утолщенные складки желудка, пролабирующие в луковицу двенадцатиперстной кишки. Эти изменения при КТ и рентгеноскопии являются «классическими» для антрального гастрита.
3. КТ при гастрите:
• Снижение плотности стенки желудка из-за отека или воспаления
о Симптом «мишени» или «гало»: контрастное усиление слизистой оболочки на фоне гиподенсной вследствие отека подслизистой основы
• Утолщение складок или стенки желудка
• Гастрит, вызванный Helicobacter pylori', циркулярное утолщение стенки антрального отдела желудка или ограниченное утолщение задней стенки желудка по большой кривизне
• Эмфизематозный гастрит: утолщение стенки с наличием газа внутри нее:
о Может обнаруживаться газ в воротной вене
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ для детальной визуализации изменений со стороны слизистой оболочки
о КТ позволяет оценить изменения в целом; показана при подозрении на наличие осложнений (например, перфорации)
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего раком поджелудочной железы, у которого возник также лучевой гастрит, визуализируется стент в желчном протоке, а также металлические координатные метки, которые были установлены при эксплоративном оперативном вмешательстве, а в последующем выполняли роль маркеров при лучевой терапии. Обратите внимание на утолщение стенки желудка с наличием подслизистого отека в пределах зоны облучения.
(Справа) Оцените также признаки гастрита у этого же пациента на ограниченном участке спереди от опухоли головки и шейки поджелудочной железы.
в) Дифференциальная диагностика гастрита:
1. Рак желудка:
• В отличие от гастрита, пораженная часть желудка теряет способность к растяжению, ее перистальтика снижается или полностью пропадает:
о Слизистая оболочка деформирована, с наличием узлов
о Отмечается подслизистый компонент мягкотканной плотности
2. Синдром Золлингера-Эллисона:
• Утолщение складок желудка в области дна и тела из-за отека, воспаления и гиперплазии
• Большое количество жидкости в просвете желудка и язвы нетипичной локализации
• Гастринома, опухоль островкового аппарата поджелудочной железы
3. Острый панкреатит:
• Часто становится причиной утолщения стенки желудка
4. Метастазы в стенке желудка и лимфома:
• КТ: определяется подслизистая опухоль мягкотканной плотности (отличной от плотности воды)
• Метастазы (злокачественной меланомы, рака молочной железы):
о Тенденция к ограничению степени растяжимости желудка
• Лимфома желудка:
о Выраженное утолщение стенки без признаков дистальной обструкции
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ в горизонтальном положении пациента, страдающего атрофическим гастритом, определяется практически полное отсутствие складок желудка.
(Справа) При рентгеноскопии желудка у пациента, страдающего болезнью Крона, с наличием гастрита на этом фоне, определяется деформация желудка, уменьшение его размеров, потеря складчатости, с изменением антрального отдела в виде воронки (симптом "бараньего рога").
г) Патология:
1. Общая характеристика гастрита:
• Этиология:
о Эрозивный гастрит обусловлен приемом НПВС, употреблением алкоголя, стероидных гормонов, стрессовыми ситуациями, травмой, ожогами или инфекциями
о Атрофический гастрит затрагивает тело и дно желудка, имеет аутоиммунную природу
о Антральный гастрит возникает вследствие употребления алкоголя, табакокурения, попадания желчи в желудок; также в его возникновении играет роль геликобактерная инфекция
о Гранулематозное воспаление слизистой желудка возникает при болезни Крона, саркоидозе, туберкулезе, сифилисе или кандидозе
о Эмфизематозный гастрит ассоциирован со следующими микроорганизмами: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Proteus vulgaris
о Химический реактивный гастрит возникает при приеме внутрь сильных кислот (соляной, серной и т.д.) или щелочей
о Облучение в дозе свыше 5000 рад
о СПИД-ассоциированные инфекции: цитомегаловирусная, криптоспоридиальная, токсоплазмозная; стронгилоидоз
• Сочетанные патологические изменения:
о У 90% пациентов с атрофическим гастритом имеется сопутствующая пернициозная анемия
о У 66% пациентов гипертрофический гастрит сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• При эрозивном гастрите обнаруживаются участки полнокровной, отечной или изъязвленной слизистой оболочки
• Атрофический гастрит характеризуется истончением и сглаживанием рельефа слизистой оболочки, уменьшением выраженности складок или приобретением желудком трубчатого вида:
о Резкое снижения количества главных клеток (гландулоцитов, зимогенных клеток)
д) Клинические особенности:
1. Проявления гастрита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В некоторых случаях гастрит может протекать бессимптомно о Боль в эпигастрии, тошнота, рвота (или гематемезис)
• Лабораторные данные:
о Лейкоцитоз, положительный анализ кала на скрытую кровь
о При атрофическом гастрите наблюдается дефицит витамина В12 о Положительные тесты на Н. pylori (эндоскопические, гистологические, культивирование на питательных средах; уреазный дыхательный тест; серологические методы)
3. Течение и прогноз:
• Реактивный химический гастрит: острая стадия (1-4 дня) характеризуется наиболее тяжелым течением, появлением язв и спазмом; хроническая стадия (3-4 недели) проявляется развитием рубцов, деформацией желудка по типу пластического линита
• В течении лучевого гастрита выделяют стадию воспалительных изменений, длящуюся 1-6 месяцев, и стадию рубцевания и фиброза (через шесть месяцев от начала заболевания)
• Осложнения:
о Язва желудка или двенадцатиперстной кишки, пернициозная анемия, MALT-лимфома низкой степени злокачественности, рак желудка
о Эозинофильный гастрит может осложняться обструкцией дистальных отделов желудка
о Некроз желудка - возможное осложнение химического ожога
• Прогноз:
о При эрозивном, антральном гастрите; гастрите, вызванном Н. pylori; атрофическом гастрите: после лечения-благоприятный
о Для эозинофильного гастрита характерно хроническое течение со склонностью к рецидивированию, с периодическими обострениями и бессимптомными промежутками
о Эмфизематозный гастрит характеризуется уровнем летальности 60-80%
4. Лечение гастрита:
• Исключение провоцирующих агентов: алкоголя, кофе, НПВС, стероидных гормонов; отказ от курения
• Антигеликобактерная терапия: метронидазол, препараты висмута, кларитромицин, амоксициллин или препараты тетрациклинового ряда
• При гипертрофическом гастрите: средства, подавляющие секрецию (блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы)
• При атрофическом гастрите: коррекция дефицита витамина В12 • При эозинофильном гастрите: стероидные гормоны
• При эмфизематозном гастрите необходимы внутривенные вливания жидкости, прием антибиотиков; назогастральный зонд не устанавливается
• Химический реактивный гастрит: стероидные гормоны, антибиотики, парентеральное питание; оперативное вмешательство
е) Диагностическая памятка:
1. Необходимо учитывать:
• Наличие Н. pylori (в настоящий момент или ранее)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Гастрит, вызванный Н. pylori: утолщение, дольчатость складок желудка и увеличение желудочных полей
• Эрозивный гастрит: множественные скопления бариевой взвеси, окруженные рентгенопрозрачным ободком, образованным отечной, приподнятой над поверхностью слизистой оболочкой
3. Советы по отчетности:
• КТ и рентгеновское исследование верхних отделов ЖКТ позволяют лишь сделать вывод о наличии гастрита:
о Этиология гастрита определяется на основании данных других методов исследования, в т.ч. при эндоскопической биопсии
ж) Список использованной литературы:
1. Byrne D et al: Imaging findings in emphysematous gastritis. Ir Med J. 107(2):60-1, 2014
2. Kim HW et al: Atrophic Gastritis: A Related Factor for Osteoporosis in Elderly Women. PLoS One. 9(7):e101852, 2014
3. Makhoul E et al: Emphysematous gastritis. Acta Gastroenterol Belg. 76(4):445-6, 2013
4. Gonen C et al: Magnifying endoscopic features of granulomatous gastritis. Dig Dis Sci. 54(7): 1602-3, 2009
5. Yiiksel О et al: Erosive gastritis mimicking watermelon stomach. Am J Gastroenterol. 104(6):1606-7, 2009
6. Horton KM et al: Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics. 23(0:75-87, 2003
7. Bender GN et al: Double-contrast barium examination of the upper gastrointestinal tract with nonendoscopic biopsy: findings in 100 patients. Radiology. 202( 2 ):35 5-9, 1997
8. Sohn J et al: Helicobacter pylori gastritis: radiographic findings. Radiology. 195(3)763-7, 1995
