МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки

Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Семейный аденоматозный полипоз. На плоскостных реконструкциях в корональной плоскости (а) и на трехмерной объемной реконструкции наружной поверхности, (б) полученных при КТ-колонографии, определяются многочисленные полипы во всех отделах ободочной кишки.
(в) На корональной двухмерной реконструкции определяется также циркулярное утолщение стенки сигмовидной кишки (стрелка).
(г) После тотальной проктоколэктомии были подтверждены множественные тубулярные и тубулярно-ворсинчатые аденомы. Утолщение стенки сигмовидной кишки было обусловленно язвенно-инфильтративной формой умеренно дифференцированной аденокарциномы (стрелка).
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Гамартомные полипы.
(а, б) На рентгенограммах, полученных при ИДК, визуализируются множественные полипы на ножке (стрелки) в поперечной и нисходящей ободочной кишке, а также дольчатое образование (указатели) в слепой кишке (в, г).
После правосторонней гемиколэктомии было обнаружено, что все эти образования являются гамартомными полипами; вероятными заболеваниями, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, являются ювенильный полипоз и синдром Кронкайта-Канады. В некоторых полипах были обнаружены аденоматозные очаги выраженной дисплазии.
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Воспалительные полипы.
(а) На рентгенограмме, полученной при ИДК, определяются множественные, маленькие, округлые дефекты наполнения (указатели) в ободочной кишке, преимущественно с правой стороны.
(б) На фотографии, выполненной во время колоноскопии, визуализируются множественные полиповидные образования с наличием кровоизлияний. При гистопатологическом исследовании биоптата, взятого во время колоноскопии из двух полипов, было сделано заключение: «гранулематозный колит» и «хронический колит».
(в) На рентгенограмме, выполненной во время контрольной ИДК через 8 месяцев, определяется, что воспалительные полипы исчезли.
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Дифференциальная диагностика дивертикула ободочной кишки и полипа на основании «симптома котелка» на рентгенограммах, полученных при ИДК.
(а) Выпуклая часть полипа проецируется в просвет кишки {по направлению стрелки).
(б) Выпуклая часть дивертикула проецируется за пределами стенки (в направлении стрелки).
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Диаграмма, иллюстрирующая весь процесс КТ-колонографии.
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Важность «маркировки» каловых масс при КТК.
(а) На трехмерной реконструкции внутренней поверхности кишки визуализируются два полиповидных образования (указатель и стрелка), которые выглядят похожими друг на друга.
(б) На двухмерной аксиальной томограмме определяется, что «образование» слева (указатель), обнаруженное на трехмерной реконструкции, является каловыми массами, «помеченными» бариевым контрастом.
(в) На двухмерной аксиальной томограмме другое образование справа (стрелка), обнаруженное при виртуальной КТ-колоноскопии, является истинным полипом, имеющим плотность, соответствующую мягким тканям; отсутствует «маркировка» каловых масс.
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Важность контрастного усиления внутрипросветной жидкости при КТ-колонографии.
(а) На двухмерной томограмме, полученной при КТ-колонографии, визуализируется жидкость типичной невысокой плотности, скрадывающая очертания полипа (стрелка). Полип был выявлен при колоноскопии (маленькая фотография в правом нижнем углу).
(б) У другого пациента полип определяется легко, т.к. находится на фоне жидкости, имеющей высокую плотность, обусловленную приемом водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества. Небольшой полип был обнаружен при колоноскопии (маленькая фотография в правом нижнем углу).
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Значение растяжения кишечника во время КТ-колонографии.
(а) На трехмерной реконструкции наружной поверхности, полученной на основании данных КТ-колонографии (слева), определяется спадение нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. Полипы в соответствующих сегментах ободочной кишки при виртуальной колоноскопии не определяются (справа).
(б) У этого же пациента отчетливо визуализируются два полипа (звездочка) в проксимальных отделах нисходящей ободочной кишки (вверху справа) и сигмовидной кишке (внизу справа) при виртуальной КТ-колоноскопии после адекватного растяжения толстой кишки, которая выглядит хорошо растянутой и на трехмерной реконструкции поверхности (слева).
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Важность выполнения КТ-колонографии в двух различных положениях пациента.
(а) В положении лежа на животе на трехмерной реконструкции с сохранением прозрачности, полученной на основании данных КТ-колонографии (слева), определяется спадение сигмовидной кишки на ограниченном участке (стрелка). На двухмерной аксиальной томограмме (вверху справа) можно заподозрить полиповидное образование (стрелка), которое не визуализируется при виртуальной КТ-колоноскопии (внизу справа).
(б) В положении лежа на спине отчетливо определяется полип на ножке в передней стенке кишки, как на двухмерной томограмме (сверху справа), так и на трехмерной реконструкции с сохранением прозрачности (слева), и при виртуальной КТ-колоноскопии (справа внизу).
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Плоские полипы.
(а, б) На двухмерной томограмме (КТ) (а) и при виртуальной КТ-колоноскопии (б) определяется плоское, выбухаютцее образование (стрелки), состоящее из множества долек, высота которого меньше 3 мм.
(в) На фотографии, выполненной во время колоноскопии, это образование выглядит как плоский полип (стрелки); была подтверждена тубулярно-ворсинчатая аденома.
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Увеличение предстательной железы вследствие доброкачественной гиперплазии, имитирующее гастроинтестинальную стромальную опухоль (ГИСО) прямой кишки.
(а) На КТ без контрастного усиления определяется объемное образование (*), выбухающее в просвет прямой кишки (Rc); необходимо предполагать либо образование прямой кишки, либо изменения со стороны предстательной железы.
(б) На аксиальной Т2 взвешенной МР-томограмме определяется экзофитное разрастание ткани предстательной железы за счет ее доброкачественной гипертрофии (*). Предстательная железа (Рг) хорошо визуализируется. После низкой передней резекции подтвердился диагноз доброкачественной гипертрофии предстательной железы, имитирующей ГИСО прямой кишки (не показана).
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
«Замаскированный» баллоном полип дистальных отделов прямой кишки на КТ-колонографии.
(а, б) На двухмерном КТК-срезе (а) и при виртуальной КТ-колоноскопии (б) определяется подозрительное мягкотканное образование (указатель), сдавленное баллоном (В), находящимся в прямой кишке. Баллон (В) ректального катетера занимает все пространство просвета кишки.
(в) При колоноскопии было выявлено дольчатое полиповидное образование, как подтвердилось при гистопатологическом исследовании, тубулярно-ворсинчатая аденома с выраженной дисплазией.
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
Остаточные каловые массы, имитирующие полип ободочной кишки на КТ-колонографии.
(а) На трехмерной реконструкции внутренней поверхности ободочной кишки определяется полиповидное образование.
(б) На двухмерной томограмме определяется, что это узловидное образование (стрелка) содержит включения с плотностью газа, что больше характерно для каловых масс, чем для полипа.
Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при полипе толстой кишки
«Горячие» очаги гиперметаболизма ФДГ на ПЭТ.
(а) На двухмерной КТ, полученной при КТ-колонографии, определяется полиповидное образование (стрелка) размером 13 мм, находящееся в восходящей ободочной кишке.
(б) На ПЭТ визуализируется «горячий» очаг гиперметаболизма, соответствующий полипу (стрелка). Была подтверждена тубулярно-ворсинчатая аденома с очагами выраженной дисплазии (после удаления во время колоноскопии; не показана).

Доброкачественные опухоли ободочной кишки встречаются очень часто и обычно протекают бессимптомно. Большинство из них являются колоректальными полипами, в т.ч. неопластическими (аденоматозные полипы) либо неопухолевыми. При аденоматозных полипах имеется риск малигнизации, и они являются объектами скрининговых исследований колоректальной области. Самыми распространенными методами диагностики полипов ободочной кишки является ирригоскопия с двойным контрастированием (ИДК) и КТ-колонография (КТК). КТК — превосходный, безопасный скрининговый метод исследования у пациентов со средним риском развития рака ободочной кишки. Некоторые полипы могут давать положительные результаты при позитронно-эмиссионной томографии с 18Ф-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с 18Ф-ФДГ). К другим доброкачественным опухолям ободочной кишки относятся липома, лейомиома, гемангиома, шваннома и лимфангиома, происходящие из мезенхимальных тканей. За исключением липомы и лейомиомы, остальные опухоли встречаются крайне редко. Лейомиома и шваннома могут подвергаться озлокачествлению.

а) Колоректальные полипы. Термин «колоректальный полип» не описывает патоморфологические изменения. Он лишь означает выбухание части ободочной кишки в ее просвет (Markowitz и Winawer, 1997). Колоректальные полипы по своему тканевому строению делятся на неопластические (аденоматозные полипы) и неопухолевые. Аденоматозные полипы могут малигнизироваться, в то время как при других — гиперпластических, воспалительных, гамартомных, лимфоидных—риска злокачественного перерождения нет. Для большей части аденоматозных полипов на момент установления диагноза подтверждалась их доброкачественность (Markowitz и Winawer, 1997).

1. Неопластические полипы. Аденоматозные полипы могут подвергаться трансформации из аденомы в рак in situ, а затем в инвазивный рак. Для озлокачествления аденоматозного полипа размером 10 мм может потребоваться 5-10 лет. Это достаточно длительный период времени для того, чтобы удалить полип прежде, чем из него разовьется колоректальный рак (Markowitz и Winawer, 1997). По своей тканевой структуре в зависимости от количества ворсинчатого компонента аденоматозные полипы классифицируются на тубулярные аденомы, тубулярно-ворсинчатые аденомы и ворсинчатые аденомы. В тубулярно-ворсинчатых аденомах ворсинчатый компонент составляет 25-75%, в ворсинчатых более 75%. Большинство аденоматозных полипов являются тубулярными, 5-10% тубулярно-ворсинчатыми, и только 1% — ворсинчатыми. Риск злокачественности связан с размером полипа, ворсинчатым компонентом, а также степенью дисплазии. В одном из исследований сообщалось, что риск злокачественности аденом был следующим:
(1) 1,3% при аденомах меньше 1 см; 9,5% при размерах от 1 до 2 см; 46% при размере больше 2 см;
(2) 4,8% при тубулярных аденомах, 22,5% при тубулярно-ворсинчатых, и 40,7% при ворсинчатых;
(3) 5,7% при легкой дисплазии, 18% при умеренно выраженной и 34,5% при выраженной дисплазии (Markowitz и Winawer, 1997).

Сообщается, что распространенность заболевания колеблется от 22% до 61% по всему миру. Чем старше пациент, тем выше частота наличия аденом: 17% до 50 лет, 35% между 50 и 59 годами, 56% между 60 и 69 годами, 63% старше 70 лет (Orlowska, 2010). В третьей редакции классификации опухолей колоректальной области ВОЗ, опубликованной в 2000 г., была вновь описана дополнительная разновидность аденомы, называемая зубчатой аденомой. Она также именуется сидячей зубчатой аденомой (СЗА), сидячим зубчатым полипом (СЗП), и зубчатым полипом с патологической пролиферацией (ЗППП). Зубчатые аденомы похожи на гиперпластические полипы по своему тканевому строению и могут быть неправильно диагностированы (Orlowska, 2010).

Семейный аденоматозный полипоз (САП) является аутосомно-доминантным заболеванием и обусловливает 1% колоректального рака. Большое количество (сотни и тысячи) аденоматозных полипов возникает обычно у подростков; в 95% к возрасту 35 лет возникают у пациентов, страдающих САП. При САП часто возникает полипоз двенадцатиперстной кишки, при котором всегда имеет место поражение Фатеровой ампулы. За пациентами группы риска по САП должно осуществляться наблюдение на предмет изменений со стороны ободочной кишки и других органов, начиная с возраста 10-12 лет (Allen и Terdiman, 2003). Аденоматозный полипоз толстой кишки (АПТК) и аттенуированная (ослабленная) форма САП (АСАП) являются разновидностями САП. По сравнению с классической формой САП полипы при этих разновидностях заболевания располагаются исключительно в правой половине ободочной кишки, имеют меньший размер, возникают в меньшем количестве; заболевание возникает примерно на десять лет позже (Allen и Terdiman, 2003).

2. Неопухолевые полипы:

- Гиперпластические полипы. Сообщается, что уровень распространенности гиперпластических полипов колеблется в пределах 20-34%. Чаще всего они располагаются в сигмовидной и прямой кишке (Markowitz и Winawer, 1997). Они имеют ровную форму, располагаются на широком основании в слизистой оболочке, их размер большей частью составляет меньше 5 мм. Спорадически большие гиперпластические полипы (больше 1 см) могут иметь дольчатую форму либо располагаться на ножке (Markowitz и Winawer, 1997). Около 90-95% всех полипов ободочной кишки меньше 0,5 см являются гиперпластическими. Даже несмотря на то, что риск малигнизации гиперпластических полипов отсутствует, они составляют 80-90% всех зубчатых полипов. Зубчатые полипы включают в себя различные группы, такие как типичные гиперпластические полипы (преобладающий вариант), не обладающие способностью к злокачественному перерождению, и другие, обладающие более выраженным злокачественным потенциалом: сидячие зубчатые полипы, типичные зубчатые аденомы и смешанные полипы. Поэтому постановка точного диагноза очень важна (Orlowska, 2010).

- Гамартомные полипы. Гамартомные полипы состоят из патологически не измененных тканей, ненормально смешанных между собой. Они могут возникать спорадически либо являться проявлением синдрома врожденного полипоза (Markowitz и Winawer, 1997).

- Ювенильные полипы и синдром ювенильного полипоза. Ювенильные полипы обычно являются солитарными и располагаются в прямой кишке, возникают у молодых людей 20 лет и младше. Приблизительно 80% юношеских полипов возникают в прямой кишке, но могут также развиваться в любом отделе ободочной кишки. Большинство из них имеют ножку, в размерах больше 1 см, рыхлые и легко кровоточат. Кровотечение из прямой кишки наиболее часто встречающийся симптом, имеющий место больше чем у 90% пациентов. Полипы также могут выпадать из прямой кишки и даже самоампутироваться с образованием фрагмента (Desai et al., 1995). Ювенильный полипоз является редким заболеванием, которое характеризуется возникновением множественных ювенильных полипов (25-40 и больше) в ободочной кишке и других отделах ЖКТ. У 20-50% пациентов имеется отягощенная семейная история; заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу (Desai et al., 1995). Синдром ювенильного полипоза диагностируется в соответствии со следующими критериями; (1) пять или большее количество ювенильных полипов в ободочной кишке, (2) ювенильные полипы в желудке или тонкой кишке, (3) наличие любого ювенильного полипа в сочетании с отягощенной по ювенильному полипозу наследственностью, (4) отсутствие внекишечных проявлений, являющихся определяющими для других синдромов гамартомного полипоза (Desai et al., 1995).

Даже несмотря на то, что уровень рецидивов солитарных ювенильных полипов меньше 20%, они возникают приблизительно у 90% пациентов с ювенильным полипозом. Внекишечными проявлениями ювенильного полипоза являются острый гломерулонефрит, удвоение почечных лоханок и мочеточников, неопущение яичка, двурогая матка и перегородка влагалища, костные наросты, макроцефалия, алопеция, заячья губа и волчья пасть (Desai et al., 1995). У пациентов с ювенильным полипозом увеличивается риск рака ободочной кишки. И, хотя типичные ювенильные полипы не обладают способностью к злокачественному перерождению, рак ободочной кишки может развиться из полипов смешанного типа (ювенильных и аденоматозных) или синхронных аденом. Также могут возникать злокачественные новообразования в верхних отделах ЖКТ. Скрининговые исследования пациентов с отягощенной наследственностью, но без наличия симптоматики, необходимо начинать сразу же с двадцатилетнего возраста, наблюдать таких пациентов нужно до конца жизни. Колоноскопия, эндоскопические исследования верхних отделов ЖКТ, тонкой кишки или рентгеноскопия (-графия) с бариевой взвесью с эндоскопическим удалением всех полипов рекомендуются для выполнения на протяжении всей жизни пациента (Desai et al„ 1995).

Полипы Пейтца-Егерса и синдром Пейтца-Егерса. Полипы Пейтца-Егерса являются гамартомными и могут возникать в любом отделе ЖКТ от желудка до прямой кишки. Большинство полипов связаны с врожденными полипозами, а спорадические случаи солитарных полипов Пейтца-Егерса крайне редки. В размерах полипы достигают 3 см, однако они могут быть и больше — до 5 см. Полипы находятся либо на широком основании, либо на ножке (Markowitz и Winawer, 1997). Синдром Пейтца-Егерса является аутосомно-доминантным наследуемым заболеванием, характеризующимся множественными полипами желудочного-кишечного тракта и пигментацией кожи и слизистых оболочек, обусловленной меланином. Полипы Пейтца-Егерса обычно возникают в тонкой кишке, но могут обнаруживаться в любом отделе ЖКТ. Общее число полипов обычно не превышает ста. Пигментация чаще всего возникает на коже лица, а также на кистях, стопах, в перианальной зоне и области половых органов. Симптоматика у пациентов обычно возникает между 20 и 30 годами жизни. Обструкция кишечника, обусловленная полипом, либо инвагинация являются чаще всего возникающими симптомами (Allen и Terdiman, 2003). Полипы Пейтца-Егерса сами по себе не несут риска озлокачествления. Однако частота возникновения рака других органов, например, поджелудочной железы, молочной железы, легкого, яичника, матки выше у пациентов с синдромом Пейтца-Егерса (Allen и Terdiman, 2003).

Рак ЖКТ возникает из аденоматозных полипов, чаще всего из тех, которые находятся в ободочной кишке, прямой кишке. Пациентам показано пожизненное наблюдение путем выполнения скрининговых исследований, которые подбираются в зависимости от типа опухоли и от возраста, в котором она возникла (Allen и Terdiman, 2003).

- Воспалительные полипы. Воспалительные колоректальные полипы связаны с длительным течением воспалительной болезни кишечника, например, с язвенным колитом или болезнью Крона. Воспалительные псевдополипы представляют собой остаточные островки неповрежденной слизистой оболочки, проецирующиеся в просвет кишки, возникающие в результате значительного изъязвления и репарации эпителия. Может поражаться любая часть толстой кишки. Воспалительные полипы могут возникать в области анастомоза после операции, могут также сочетаться с воспалительными состояниями, такими как амебный колит, ишемический колит, шистосомоз, дизентерия (Markowitz и Winawer, 1997).

б) Лучевая диагностика полипов толстой кишки:

1. Ирригоскопия с двойным контрастированием (ИДК). ИДК является эффективным методом исследования, позволяющим обнаружить и оценить внешний вид полипов толстой кишки. Однако из-за малой чувствительности по отношению к полипам меньше 1 см, ИДК теряет свои позиции. Диагностическая точность ИДК зависит от степени очищения толстой кишки, от техники, и от способностей рентгенолога в осуществлении исследования и интерпретации его результатов. Из перечисленного самым важным моментом является очищение толстой кишки (Ott et al., 1983). Для оценки потенциала злокачественности полипа ободочной кишки используются рентгеновские критерии, такие как размер, контур поверхности, базальное вдавление, наличие ножки. Размер, как описывалось выше, является важным критерием оценки вероятности злокачественных изменений сидячего полипа. Базальное вдавление в основании полипа размером более 10 мм указывает на инфильтрацию стенки ободочной кишки злокачественного характера, в то время как для полипов меньшего размера этот признак соотносится, скорее, с вариантом геометрии стенки, чем со злокачественной опухолью. Неправильный контур поверхности полипа может быть расценен как признак повышенного риска его злокачественности. Но, в то же время этот признак неприменим для оценки риска злокачественности маленьких полипов. Наличие ножки у полипа толстой кишки должно расцениваться как доброкачественный признак. Инвазия рака в стенку толстой кишки практически никогда не происходит в полипах, которые имеют ножку длиннее двух сантиметров, даже при наличии местно инвазивного рака в области головки полипа. Многие полипы на широком основании, выявленные при ИДК, как оказывается при колоноскопии, имеют короткую ножку. Поскольку даже большие полипы на короткой ножке могут быть удалены эндоскопическим путем, важно распознать этот момент при ИДК (Ott et al., 1983).

Отличить дивертикул от полипа возможно при обнаружении «симптома котелка» на ИДК. Направление выпуклой части «котелка» позволяет провести дифференциальную диагностику. Внешний вид «котелка» сидячему полипу придает выпуклая часть, покрытая бариевой взвесью, и кольцо, окружающее его основание. Выпуклая часть, покрытая бариевой взвесью, проецируется в просвет кишки, в то время как дивертикул может быть заполнен бариевой взвесью отчасти, обуславливая появление «симптома котелка», выпуклая часть которого проецируется кнаружи по отношению к стенке (Levine et al., 2000). Этот симптом может также быть обусловлен другими объектами в просвете кишки, например, каловыми массами или пузырьками газа, которые, однако, легко можно отличить от полипа на основании их подвижности. Тем не менее, каловые массы, прилипшие к поверхности, может быть сложно отличить от истинного дивертикула ободочной кишки (Levine et al., 2000). «Симптом сомбреро» отражает полип на ножке, покрытый бариевой взвесью, при этом наружное кольцо при взгляде спереди (в анфас) обусловлено головкой полипа, а внутреннее — его ножкой, просвечивающей через головку (Levine et al., 2000).

2. КТ-колонография. КТК используется преимущественно в качестве метода скрининга колоректального рака. Первоочередной целью этого исследования является обнаружение доброкачественных и злокачественных неопластических полипов. По сравнению с колоноскопией, КТК имеет преимущества в виде минимальной инвазивности и возможности визуализации других органов за пределами толстой кишки. Однако при КТК невозможно выполнить биопсию или полипэктомию. Чтобы в полной мере оценить полипы толстой кишки или объемные образования размером больше 5 мм, применяются двухмерные и трехмерные реконструкции (Pickhardt, 2004).

Техника выполнения. Очищение толстой кишки является наиболее важной, решающей частью КТК. Для пациентов, не имеющих противопоказаний, используется фосфо-сода (45-90 мл) и бисакодил (10 мг) («сухая» подготовка). Т. к. при использовании данных препаратов редко может возникать острая фосфатная нефропатия, у пациентов с заболеваниями почек и сердца, артериальной гипертонией, а также у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, их можно заменить цитратом магния. Для пациентов из группы высокого риска безопаснее применять раствор полиэтиленгликоля (ПЭГ-4), чтобы избежать электролитных нарушений (подготовка с использованием растворов). В то же время, вкус раствора и его большой объем являются причинами того, что он плохо принимается пациентами (Pickhardt, 2004). Среди населения азиатского происхождения, употребляющего грубую пищу, чувствительность при обнаружении полипов значительно выше у тех пациентов, подготовка которых проводилась с использованием растворов, а не «сухим» способом (Kim et al., 2006). Для того, чтобы «пометить» каловые массы, используется 2% бариевый контраст для КТ (250 мл), для контрастирования жидкости в просвете кишки — жидкое водорастворимое контрастное средство, содержащее йод (диатризоат, 60 мл), что позволяет увеличить чувствительность и специфичность диагностики полипов. «Подводными камнями» диагностики являются покрытые бариевой взвесью полипы, которые ошибочно могут быть интерпретированы как каловые массы (Pickhardt, 2007).

Адекватное растяжение кишечника является важной составляющей успешной КТ-колонографии. С этой целью может быть использован как комнатный воздух, так и углекислый газ, количество и скорость введения которого регулируется автоматически либо вручную пациентом или медицинским персоналом. Лучше всего использовать автоматическую подачу углекислого газа, риск перфорации при этом у пациентов, не имеющих симптоматики, практически равен нолю. Углекислый газ быстро всасывается после введения, что делает процедуру более комфортной для пациентов. Изначально через катетер, введенный в прямую кишку, при помощи автоматического устройства нагнетается 1-1,5 литра углекислого газа; пациент при этом находится в положении лежа на левом боку. В начале равновесное давление устанавливается на уровне 20 мм рт. ст. Затем в положении пациента лежа на правом боку дополнительно вводится 2,5 литра углекислого газа. Пациент находится в положении лежа на спине до тех пор, пока не выровняется давление в толстой кишке, после чего начинается сканирование (Pickhardt, 2007) со следующими параметрами МСКТ; коллимация 2,5 мм; реконструкция с перекрытием 20%; 50 мАс; 120 кВ. Для 8 и 16-срезовых сканеров используется коллимация 1,25 мм, интервал реконструкции 1,0-1,25 мм. Сканы выполняются в положении пациента и на спине, и на животе. Лучевая нагрузка может быть в значительной степени снижена по сравнению с обычными диагностическими исследованиями вследствие высокой контрастности на границе раздела сред «полип-газ». Система модуляции трубки автоматически скорректирует дозу облучения. Также добавляются реконструкции толщиной 5 мм, полученные из исходных срезов, выполненных в положении пациента лежа на спине, которые используются для оценки изменений других органов. Не доказано увеличения чувствительности в диагностике полипов или рака при использовании внутривенного контрастного усиления (Pickhardt, 2007).

Интерпретация. Для выявления полипов необходимы как двухмерные изображения, так и трехмерные реконструкции. Изучение трехмерной «картины» просвета и внутренней поверхности может использоваться для уточнения деталей или как ориентировочный метод исследования в связи с высокой чувствительностью и низкой специфичностью по сравнению с двухмерными томограммами. Двухмерные изображения играют дополняющую роль и используются для дифференциальной диагностики подозрительных изменений, обнаруженных на трехмерных реконструкциях. Они особенно применимы для изучения спавшихся участков кишки или при наличии плотно прилегающих каловых масс (Piokharat, 2007). Новый метод постобработки «filet view» позволяет произвести виртуальный анализ толстой кишки без необходимости ручной навигации в двух направлениях, что позволяет уменьшить время, необходимое для интерпретации. В то же время, некоторые полипы могут быть пропущены вследствие искажений изображения, обусловленных пространственными построениями.

Обнаруживаемые изменения. Морфологически полипы могут быть описаны как плоские, сидячие и на ножке. Плоский полип представляет собой бляшковидное образование, ширина которого более чем в два раза превышает высоту; его высота обычно меньше 3 мм. Хотя плоские полипы меньше всего заметны на КТК и при колоноскопии, уровень обнаружения полипов размером 6 мм и больше примерно такой же, как и не плоских аденом. Сообщается о маленьких плоских аденомах, имеющих «агрессивный» характер при тканевом исследовании, у населения Восточной Азии. Большинство трубчатых аденом являются сидячими; трубчато-ворсинчатые аденомы обычно имеют ножку (Pickhardt, 2004).

Изменения, имитирующие полипы. Внешнее объемное воздействие, обусловленное, например, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, инвертированной культей аппендикса, мукоцеле, инвагинацией, внутренним геморроем, и гипертрофированным анальным сосочком, на трехмерных реконструкциях внутренней поверхности может проявляться в виде образования толстой кишки на широком основании. Двухмерные томограммы позволяют легче определить объемное воздействие, обусловленное сдавлением извне. Из-за катетера с баллоном полипы дистальных отделов прямой кишки могут выглядеть «смазанными». Плотно сжатый или заполненный воздухом дивертикул может имитировать полип на трехмерной реконструкции внутренней поверхности кишки, однако плоскостные томограммы или изображения, полученные при объемном рендеринге, решают эту проблему. Содержимое просвета, например, каловые массы, фрагменты лекарственных препаратов, а также непереваренную пищу можно отличить от полипов, исходя из их подвижности, внутренней неоднородности,своеобразной формы и значений плотности, отличных от мягких тканей. Адгерентные каловые массы сложно отличить от полипов (Pickhardt, 2004).

Чувствительность обнаружения. Чувствительность КТК в обнаружении полипов может варьировать. В отношении полипов размерами больше 10 и 6 мм эндоскописты сообщают о 55% и 39% (соответственно), в то время как Пикхарт (Pickhardt), рентгенолог, говорит о чувствительности 93,8 и 88,7% (соответственно). Причиной этого несоответствия может являться разница в опытности и качестве оборудования (Borys et al., 2008). По итогам другого крупномасштабного исследования группы Пикхарта сообщается,что 7,9% пациентов нуждаются в направлении на колонографию. Только для 0,2% полипов размером меньше 10 мм была выявлена тканевая дисплазия, рак в субсантиметровых полипах обнаружен не был. Авторы предположили, что в целом в популяции КТК сравнима с колоноскопией исходя из уровня выявления злокачественных новообразований (Borys et al., 2008).

КТК-скрининг. КТК может использоваться как инструмент скрининга у взрослых пациентов группы среднего риска, поскольку пациенты с высоким риском рака ободочной кишки или пациенты с семейным полипозом нуждаются в полипэктомии. Удаление предраковых аденом предотвра-Iцает потенциальное развитие рака 95% случаев — этим фактом можно объяснить необходимость скрининговых исследований колоректальной области. Примерно у 5% пациентов, не имеющих симптоматики, при КТК обнаруживаются образования в толстой кишке, имеющие размер 10 мм и больше, которые требуют выполнения колоноскопии и полипэктомии в этот же день, чтобы избежать повторной подготовки кишечника. Пациентам, имеющим полипы размером 6-9 мм, рекомендуется выполнение контрольной КТ-колонографии на протяжении 2-3 лет, либо колоноскопия. В 30-40% случаев мелкие аденомы (5 мм и меньше) являются трубчатыми, не имеют клинического значения и не влияют на план контрольных исследований.

3. ПЭТ с ФДГ. Сообщается, что 24% полипов толстой кишки размером 10-30 мм обнаруживаются на ПЭТ). Уровень обнаружения возрастает с увеличением размеров полипа. Девяносто процентов полипов размером 13 мм и больше являются позитивными на ПЭТ. Для полипов слепой, нисходящей и восходящей ободочной кишки, поскольку они фиксированы забрюшинно, характерен более высокий уровень позитивных результатов. Все гиперпластические полипы размером 3-38 мм были негативными на ПЭТ (Gollub et al., 2007). В исследовании с использованием комбинации КТК и ПЭТ не было обнаружено, что благодаря ПЭТ удалось выявить полипы, которые не определялись бы на КТК, в то же время при помощи ПЭТ удалось обнаружить больше половины потенциально злокачественных аденом. Примечательно, что зубчатые аденомы являются ПЭТ-позитивными. Зубчатые аденомы характеризуются высокой вероятностью злокачественности, однако обладают гиперпластическими тканевыми чертами (Gollub et al., 2007).

в) Резюме:

1. Большинство доброкачественных опухолей в ободочной кишке являются полипами: неопластическими (аденоматозными) либо неопухолевыми. К опухолям относятся липома, лейомиома, гемангиома, шваннома, а также лимфангиома, происходящие из мезенхимальной ткани.

2. Аденоматозные полипы в зависимости от количества ворсинчатого компонента классифицируются на тубулярные, тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые. Вероятность злокачественности связана с размером полипа, ворсинчатым компонентом и степенью дисплазии.

3. Неопухолевые полипы не несут риска злокачественной опухоли. Большинство из них являются гиперпластическими, другие — гамартомными или воспалительными.

4. Гиперпластические полипы необходимо отличать от зубчатых аденом, которые похожи по тканевой структуре, но обладают способностью к малигнизации. Расположение с правой стороны и большой размер являются отличительными особенностями при дифференциальной диагностике.

5. Ювенильные полипы и полипы Пейтца-Егерса являются гамартомными и не обладают способностью к озлокачествлению. Тем не менее, у пациентов с ювенильным полипозом и синдромом Пейтца-Егерса могут иметься злокачественные опухоли кишечника и других органов. Для них рекомендовано пожизненное наблюдение с использованием скрининговых исследований.

6. «Симптом котелка» при ИДК может использоваться, чтобы отличить дивертикулы от полипов. Выпуклая часть «котелка» обращена в сторону просвета кишки при полипах, а при дивертикулах — наружу. «Симптом сомбреро» определяется при полипах, имеющих ножку.

7. Критичными моментами для получения достоверных результатов КТ-колонографии являются очищение кишечника, «маркировка» каловых масс и адекватное растяжение просвета кишки. Интерпретация результатов осуществляется при помощи техники «виртуальной колоноскопии» с дополнительным изучением двухмерных томограмм.

8. Сдавление извне, дивертикулы, некоторые объекты в просвете кишки (каловые массы, лекарственные препараты, непереваренная пища) могут имитировать полипы толстой кишки на КТ-колонографии. Внутрипросветные объекты можно отличить от полипов, т.к. они являются подвижными, имеют внутреннюю неоднородную структуру, своеобразную форму, а также характеристики контрастного усиления, не соответствующие мягким тканям.

9. За исключением липомы и лейомиомы доброкачественные мезенхимальные опухоли ободочной кишки крайне редки. Лейомиома и шваннома могут озлокачествляться. Для гемангиомы характерно полисегментарное поражение (или поражение протяженного сегмента). Клинической триадой симптомов гемангиомы является рецидивирующее болезненное ректальное кровотечение, гематомы кожи, и множественные эктопические флеболиты на обзорных рентгенограммах.

г) Список использованной литературы:

  1. Allen BA, Terdiman JP. Hereditary polyposis syndromes and hereditary non-polyposis colorectal cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003;17:237-58.
  2. Borys F, Bruce BF, Michael ЕР. CT colonography: a new technique for colorectal cancer screening. В C Med J. 2008;50:206-11.
  3. Desai DC, Neale KF, Talbot IC, Hodgson SV, Phillips RK. Juvenile polyposis. Br J Surg. 1995;82:14-7.
  4. Gollub MJ, Akhurst T, Markowitz AJ, et al. Combined CT colonography and 18F-FDG PET of colon polyps: potential technique for selective detection of cancer and precancerous lesions. Am J Roentgenol. 2007;188:130-8.
  5. Huguet KL, Metzger PP, Menke DM. Colorectal lymphangioma. Am Surg. 2007;73:414-6.
  6. Kim SH, Choi BI, Han JK, Lee JM, Eun HW, Lee JY, et al. CT colonography in a Korean population with a high residue diet: comparison between wet and dry preparations. Clin Radiol. 2006;61:483-94.
  7. Levine MS, Rubesin SE, Laufer I, Herlinger H. Diagnosis of colorectal neoplasms at double-contrast barium enema examination. Radiology. 2000;216:11-8.
  8. Markowitz AJ, Winawer SJ. Management of colorectal polyps. CA Cancer J Clin. 1997;47:93-112.
  9. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Sobin LH. Mesenchymal tumors of muscularis mucosae of colon and rectum are benign leiomyomas that should be separated from gastrointestinal stromal tumors-a clinicopathologic and immunohistochemical study of eighty-eight cases.Mod Pathol. 200la; 14:950-6.
  10. Miettinen M, Shekitka KM, Sobin LH. Schwannomas in the colon and rectum: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 20 cases. Am J Surg Pathol. 2001b;25:846-55.
  11. Orlowska J. Serrated polyps of the colorectum: histological classification and clinical significance. Pol J Pathol. 2010;61:8-22.
  12. Ott DJ, Gelfand DW, Wu WC, Ablin DS. Colon polyp morphology on double-contrast barium enema: its pathologic predictive value. Am J Roentgenol. 1983;141:965-70.
  13. Pickhardt PJ. Differential diagnosis of polypoid lesions seen at CT colonography (virtual colonoscopy). Radiographics. 2004;24:1535-56.
  14. Pickhardt PJ. Screening CT Colonography: how I do It. Am J Roentgenol. 2007;189:290-8.
  15. Tan MC, Mutch MG. Hemangiomas of the pelvis. Clin Colon Rectal Surg. 2006;19:94-101.
  16. Zurkirchen MA, Leutenegger A. Submucous lipoma of the colon — report of two cases. Swiss Surg. 1998;4:156-7.

- Также рекомендуем "КТ при липоме толстой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.5.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.