МРТ печени стала клинически признанным диагностическим методом благодаря развитию быстрых ИП и использованию контрастных средств. Хотя КТ все еще остается первичным методом визуализации при диагностике и определении стадии опухолей печени, МРТ все чаще используется для исследования заболеваний печени, которые не могут быть обнаружены и классифицированы другими методами.
У пациентов с болезнями печени, подлежащими хирургическому лечению, МРТ с использованием органоспецифических контрастных средств и новых ИП предпочтительнее других методов, в том числе инвазивных процедур.
Новые технологии, которые позволяют сканировать все тело, дают основания надеяться, что МРТ будет все шире применяться для определения стадии опухолей печени с учетом их диссеминации по всему организму.
а) Подготовка пациентов. Пациент должен быть уложен на спину в удобное положение со слегка приподнятыми вытянутыми ногами. Обычно исследование выполняется с использованием катушки с распределенной фазой, катушка для всего тела применяется только в исключительных случаях. При подготовке к инъекции контрастного средства система для внутривенного введения может быть расположена в соседнем помещении. После укладывания нужно предупредить пациента о необходимости неглубокого дыхания во время исследования.
б) Импульсные последовательности. МРТ печени должна начинаться с получения аксиальных срезов. Они могут быть дополнены в случае необходимости сагиттальными или фронтальными изображениями для оптимальной визуализации патологических изменений. Дополнительные плоскости изображения могут быть особенно полезны при определении поражений в области ворот печени.
Основой визуализации печени являются Т1в- и Т2в-изображения без контрастирования. Чтобы обеспечить выявление поражений печени, необходима оптимизация контраста этих изображений. Так как многие злокачественные опухоли имеют интенсивность сигнала, сходную с сигналом от селезенки, критерием оптимизации может быть контраст между печенью и селезенкой. Хотя высокий контраст облегчает выявление поражений печени, оптимальное качество изображений достигается только при комбинации приемлемого пространственного разрешения с максимально достижимым контрастом.
1. Т1в-изображения. Т1в-изображения особенно предпочтительны при использовании томографов с индукцией поля не менее 1 Тл. Следует применять многослойные ИП GR.E, например FLASH, FFE или GRASS. Сбор данных при этих ИП может осуществляться на задержке дыхания. Современные MP-томографы позволяют сканировать всю печень во время одной задержки дыхания (примерно 14-20 с) или запускать сканирование с дыхательного сигнала, чтобы синхронизировать сбор данных с дыхательной фазой (например, запуск сканирования с навигационной последовательностью).
Параллельная визуализация также дает возможность сократить время сбора данных для волюметрических интерполированных исследований на задержке дыхания (VIBE), которые позволяют получить трехмерное изотропное изображение с высоким разрешением.
Т1B-GRE-последовательности обеспечивают отличный контраст между печеночной тканью и опухолями. TR и ТЕ при таких ИП должны выбираться в диапазоне 100-150 мс и 2-6 мс соответственно. Угол отклонения для оптимального контраста, как правило, должен быть 65-70° (оптимизация угла Эрнста). Контраст может быть увеличен благодаря применению инверсионного импульса, например при ИП turbo-FLASH. Использование параллельного сбора данных, например SENSE, SMASH и GRAPPA, может сократить время сбора данных до 50%.
На томографах с индукцией поля 0,5 Тл или меньше для Т1в-визуализации предпочтительна ИП SE с TR 250-300 мс и коротким ТЕ (10-15 мс). Однако исследование печени на томографах с силой поля менее 0,5 Тл обычно нс рекомендуется вследствие недостаточно тонких слоев при визуализации брюшной полости и печени.
Для повышения контраста Т1в-изображений и улучшенного распознавания жиросодержащих поражений может использоваться частотно-селективное подавление сигнала от жировой ткани или ИП в противофазе.
Усредненные изображения без задержки дыхания рассматриваются как вышедшие из употребления вследствие частых ошибок регистрации и обусловленной этим потери информации.
2. Т2в-изображения. ИП T2b-SE непригодна для томографов как со средней (не более 0,5 Тл), так и с высокой индукцией поля (не менее 1 Тл) вследствие длительного времени сбора данных, необходимого для визуализации брюшной полости и печени. При помощи современных быстрых и сверхбыстрых ИП могут быть получены изображения на задержке дыхания или с запуском сканирования с дыхательного сигнала.
С этой целью обычно используются быстрое SE (FSE) или гибридные ИП, например HASTE. На современных высокопольных томографах можно получить даже усиленные Т2в-изображения за счет EPI. Однако этот метод еще не получил одобрения в клинических исследованиях. Наиболее широко используемая в настоящее время Т2в-ИП - это FSE, которая иногда применяется в различных модификациях. Этот тип ИП позволяет значительно уменьшить время, которое требуется для получения Т2в-изображений, по сравнению с обычным SE.
Недавно выпущенные томографы и программное обеспечение дают возможность получать также диффузионно-взвешенные изображения (DW1) печени. И хотя надежность и клиническая ценность этих ИП еще изучается, они, по крайней мере, представляются полезными для выявления злокачественных опухолей печени и послеоперационного наблюдения таких пациентов (см. рис. ниже).
а, b Мелкие метастазы рака толстой кишки. Диффузионно-взвешенное эхопланарное изображение (DWI-EPI) при b=50 с/мм2 (а) и b=600 с/мм2 (б). Различимость мелких очагов (стрелка) улучшается благодаря уменьшению сигналов от кровотока в мелких сосудах
3. Артефакты. Артефакты, обусловленные непроизвольными движениями, серьезно ухудшают качество изображений. Использование быстрых и ультрабыстрых ИП с задержкой дыхания, а также с запуском сканирования с дыхательного сигнала может в значительной степени ослаблять артефакты от дыхания, хотя оно не может уменьшить артефакты от пульсации сердца и кровотока. Артефакты кровотока в крупных сосудах уменьшают, используя преднасыщающие импульсы, которые подавляют сигнал от внутрисосудистых прогонов, втекающих с кровотоком в изображаемый слой.
Обычно эти импульсы уменьшают также артефакты-миражи, обусловленные пульсацией крупных сосудов, например аорты, и способные симулировать очаговые поражения левой доли печени. Поэтому основные ИП, используемые для визуализации печени на томографах с высокой индукцией поля, - это T1в-GRE и T2e-FSE с двойным эхом, обе с широкой полосой преднасыщения.
Сведения об ИП и параметрах, рекомендуемых при различных клинических показаниях, суммированы в таблицах 1 и 2.
в) МР-контрастные средства:
1. Основные принципы перфузии печени. 25% притока крови к печени происходит из артерий и 75% - из системы воротной вены. После болюсной инъекции контрастного средства различают три фазы перфузии: артериальную, портальную и фазу равновесия.
Максимальный контраст между очагами поражения и нормальной паренхимой печени обычно достигается в портальную фазу, так как большинство очаговых поражений имеет относительно скудное портальное кровоснабжение, в то время как интенсивность сигнала от нормальной печени в эту фазу наивысшая. Большинство злокачественных поражений выглядит гипоинтенсивными в сравнении с окружающей нормальной печеночной тканью. Артериальная кровь в эту фазу еще контрастирована, а портальная кровь уже контрастирована. Фаза равновесия определяется уменьшением контрастного усиления аорты и печени вследствие разведения контрастного вещества в пуле крови.
Характерные признаки при МРТ:
- В зависимости от возможностей томографа может быть выполнено однофазное, двухфазное и трехфазное сканирование печени.
- Двухфазное сканирование посредством Т1в-GRE после болюсного введения контрастного средства позволяет оптимально выявлять гипо-васкулярные и гиперваскулярные поражения (рис. 1).
Рисунок 1. Гиперваскулярные (а) и гиповаскулярные (6) опухоли печени. Контраст между опухолью и печеночной тканью после инъекции экстрацеллюлярного контрастного средства.
Опухоль а: оптимальный контраст между опухолью и печеночной тканью через 15-30 с после инъекции (артериальная фаза).
Опухоль б: оптимальный контраст между опухолью и печеночной тканью через 30-60 с после инъекции (портальная венозная фаза).
2. Контрастные средства. Создано много контрастных средств для МРТ печени с различными способами действия.
Некоторые тканеспецифические контрастные средства находятся в конечной фазе клинического тестирования. Парамагнитные контрастные средства преимущественно влияют на интенсивность Т1в-сигнала, в то время как суперпарамагнитные - на интенсивность Т2в-сигнала.
При МРТ печени используются в основном 3 типа контрастных средств:
- Экстрацеллюлярные контрастные средства для перфузионных изображений. Эти средства содержат гадолиний, являются парамагнитными и действуют, укорачивая время Т1.
- Гепатобилиарные контрастные средства (специфические для гепатоцитов). 5-40% объема этих контрастных средств захватывается печеночными клетками и выводится с желчью*.
P.S. * Гадоксетовая кислота (примовист, Bayer) выводится с желчью в объеме 50%.
Они представляют собой парамагнитные комплексы гадолиния или марганца, которые действуют, укорачивая время T1.
- РЭС-специфические контрастные средства распознаются ретикулоэндотелиальной системой (РЭС) подобно другим коллоидным веществам (аналогично радионуклидным меткам) и накапливаются фаголизосомами купферовских клеток. Они состоят из мелких частиц окиси железа, покрытых декстраном или карбоксидекстраном. Эти контрастные средства главным образом укорачивают время Т2, но влияют также и на T1-релаксацию.
В данной и отдельных статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) описаны контрастные средства, которые либо уже допущены к клиническому использованию, либо, как ожидается, будут разрешены в Европе и США в ближайшее время (см. табл. 3).
3. Экстрацеллюлярные контрастные средства. Экстрацеллюлярные контрастные средства используются в течение многих лет при обычных перфузионных исследованиях. К ним относятся:
После внутривенной инъекции эти контрастные средства распределяются в экстрацеллюлярном пространстве и выводятся почками. Они очень сходны по фармакокинетике с йодсодержащими контрастными средствами для внутривенного введения, применяемыми в рентгенодиагностике. Стандартная доза при исследовании печени 0,1 ммоль Gd/кг массы тела при 0,5 М растворе низкомолекулярных хелатов гадолиния. При визуализации печени эти контрастные средства вводятся внутривенно болюсно. Они особенно пригодны для динамических перфузионных исследований благодаря относительно малому инъецируемому объему. Болюс может вводиться вручную или посредством автоматического инъектора.
В любом случае после введения контрастного средства игла должна быть промыта болюсом физиологического раствора (10-20 мл).
Хотя к настоящему времени по всему миру произведено более 30 млн введений контрастных средств этого класса, документирующих их безопасность, недавняя публикация FDA показывает, что экстрацеллюлярные контрастные средства на основе гадолиния не должны использоваться у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или у пациентов с клубочковой фильтрацией <60 мл/мин/1,73 м2, так как их введение может иметь отношение к нефрогенному системному фиброзу. Поэтому при введении хелатов гадолиния этой группе пациентов должна быть проявлена особая осторожность.
Методика динамической МРТ. Для динамической визуализации печени используют быстрые Т1в-последовательности после инъекции экстрацеллюлярных контрастных средств. Особенно рекомендуются варианты T1b-GRE. Как и при динамической КТ, начальный сбор данных может быть выполнен примерно через 15-20 с после введения контрастного средства, что позволяет получить изображения в артериальную фазу контрастирования. Для изображений в портальную венозную фазу данные собираются через 30-60 с после введения контрастного средства. Потребность в дополнительной визуализации для характеристики поражений в фазу равновесия возникает редко, но при необходимости их можно получить через 2-5 мин.
Артериальная фаза перфузии печени соответствует примерно 15-30 с после введения контрастного средства, портальная венозная фаза - приблизительно 30-60 с, а фаза равновесия начинается примерно через 120 с.
4. Тканеспецифические контрастные средства. Выделяют тканеспецифические контрастные средства двух типов: гепатобилиарные и РЭС-специфические*.
P.S. * В России РЭС-специфичсскис контрастные средства пока недоступны.
4.1 Гепагобилиарные контрастные средства. В настоящее время доступны три контрастных средства этой группы:
P.S. ** В настоящее время тесласкан не позиционируется как гепатобилиарное контрастное средство.
Эти средства отличаются от других, нетканеспецифических контрастных средств, по их сродству к гепатоцитам и выделению с желчью (см. табл. 3).
В то время как тесласкан вводится путем инфузии в течение нескольких минут, мультиханс и примовист могут вводиться посредством болюсной инъекции. Перфузионные изображения печени могут быть получены в течение первой минуты после инъекции этих контрастных средств. В целом все три средства обеспечивают начальный максимальный контраст между тканью печени и опухолью через 10-20 мин после начала инъекции.
При использовании тесласкана и мультиханса Т1в-изображения для выявления поражений печени получают в период времени от 20 мин до 4 ч после начала внутривенной инфузии, так как в этом временном окне достигается оптимальный Т1в-контраст между опухолью и нормальной печеночной тканью. Отсроченные T1b-GRE-изображения могут быть получены в интервале от 4 до 24 ч после инъекции, но они не получили признания как метод дифференцирования солидных опухолей печени.
Мультиханс все чаще используется для интраваскулярной визуализации благодаря его относительно высокому связыванию с альбуминами крови.
4.2 РЭС-специфические контрастные средства. Суперпарамагнитные контрастные средства, состоящие из наночастиц оксида железа, которые фагоцитируются клетками РЭС, преимущественно укорачивают время Т2 для органов РЭС. Для клинического применения в Европе доступны ферумоксиды (эндорем, феридекс) и ферукарботран (резовист), в то время как в США в настоящее время допущены к использованию FDA только ферумоксиды.
Резовист может вводиться болюсной инъекцией, тогда как эндорем должен вводиться путем медленной инфузии в течение 30 мин, так как при быстрой инъекции возможно развитие гипотонии. Оба этих средства вызывают значительное укорочение сигнала от органов РЭС на Т2в-изображениях (T2b-SE, T2b-FSE и Т2*в-изображениях). Снижение Т2в-сигнала отмечается в течение 10 мин после инъекции ферукарботрана или в конце инфузии ферумоксидов. Изображения с умеренной Т2-взвешенностью больше пригодны для выявления поражений печени, так как обеспечивают лучший контраст между опухолью и тканью печени и улучшают визуализацию важных анатомических структур.
РЭС-специфические контрастные средства используются главным образом для обнаружения мелких очаговых поражений печени.
Эффект суперпарамагнитных частиц заключается в уменьшении интенсивности сигнала от нормальной ткани РЭС на Т2в-изображениях, поэтому ткань злокачественных опухолей, в которой нет поглощающих железо купферовских клеток, выглядит гиперинтенсивной. Благодаря наличию клеток РЭС в некоторых доброкачественных опухолях печени суперпарамагнитные частицы оксида железа могут использоваться также, чтобы отличать фокальную очаговую гиперплазию (содержащую активные макрофаги) от печеночноклеточной аденомы (содержащей неактивные макрофаги) и злокачественных опухолей (не содержат макрофагов, или их количество значительно уменьшено).
РЭС-специфические контрастные средства обеспечивают заметное снижение Т2в-сигнала от нормальной паренхимы печени и клеток фокальной очаговой гиперплазии, но не недифференцированных злокачественных опухолей. Однако большинство аденом также не захватывает оксид железа, в то время как при высокодифференцированном печеночноклеточном раке такой захват может происходить.
г) Анатомия. Печень - самый большой внутренний орган человеческого тела, с сухой массой 1400-1600 г. Она занимает правое поддиафрагмальное пространство, граничит с желудком, двенадцатиперстной кишкой и поперечной кишкой медиально, правой кривизной толстой кишки внизу и забрюшинным пространством (правая почка и правый надпочечник) сзади и внизу.
1. Перигепатические связки. Печень покрыта брюшиной, за исключением ложа желчного пузыря, обнаженной области (где печень непосредственно прилежит к диафрагме) и внутрипеченочной части нижней полой вены. Обнаженная область печени ограничена верхней и нижней венечными связками, которые соединяются справа, образуя треугольную связку, и присоединяются к правой доле печени. Треугольная связка отделяет заднее подпеченочное пространство (карман Моррисона) от поддиафрагмального пространства.
Часть левой венечной связки, которая идет влево, делит левое поддиафрагмальное пространство на передний и задний отделы. Венечная связка непрерывно продолжается кпереди и книзу в серповидную связку, которая усилена круглой связкой и отделяет левую подпеченочную ямку от правой поддиафрагмальной ямки. Печеночножелудочная связка представляет собой часть малого сальника, она соединяет печень с желудком.
Печеночно-двенадцатиперстная связка представляет собой продолжение малого сальника кпереди и прикрепляется к печени и двенадцатиперстной кишке. В ней проходят печеночная артерия, общий желчный проток, воротная вена, нервы и лимфатические сосуды. Знание положения перигепатических связок помогает при оценке перигепатических и субдиафрагмальных скоплений газа и жидкости.
2. Кровоснабжение. Печень, которая вмещает приблизительно 15-20% всего пула крови, имеет двойное кровоснабжение: из печеночной артерии и воротной вены. Эти две сосудистые системы отличаются по давлению крови, объему кровотока и составу крови. Только 25% кровоснабжения печени происходит из печеночной артерии, и эта часть осуществляет главным образом функцию питания.
Большая же часть крови притекает к печени из воротной вены, которая собирает кровь из непарных органов брюшной полости и доставляет ее в печень для метаболических процессов. Соотношение между артериальным и портальным кровотоком в печени зависит также от гормональных факторов, алиментарного статуса и состава печеночной паренхимы.
Общая печеночная артерия начинается от чревного ствола примерно на уровне тел Th12-L1-позвонков. Она проходит вправо к печени выше головки поджелудочной железы и еще до входа в печень отдает желудочнодвенадцатиперстную артерию. Затем она продолжается в печеночно-двенадцатиперстной связке как собственно печеночная артерия, проходя спереди от воротной вены. Оба сосуда достигают ворот печени в сопровождении общего желчного протока.
Войдя в печень, печеночная артерия делится на ветви, одна из которых кровоснабжает правую долю печени, а другая - левую. Частым вариантом является наличие третьей, средней ветви. Хвостатая доля и желчный пузырь кровоснабжаются пузырной артерией, которая является ветвью правой печеночной артерии.
У 35—40% популяции обнаруживаются варианты артериального кровоснабжения печени:
- аберрантная правая печеночная артерия с частичным (18%) или полным (44%) кровоснабжением из верхней брыжеечной артерии;
- начало общей печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии (гепатомезентериальный ствол);
- начало левой печеночной артерии от левой желудочной артерии (18-25%);
- начало средней печеночной артерии от левой печеночной артерии.
Воротная вена образуется позади поджелудочной железы в области ее перешейка путем слияния верхней брыжеечной вены и селезеночной вены, которая получает кровь также из нижней брыжеечной вены. Воротная вена направляется к воротам печени вместе с печеночной артерией и общим желчным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке, проходя через сальниковое (винслово) отверстие.
Она является самым крупным сосудом в воротах печени (нормальный диаметр <10 мм), что делает ее важным анатомическим ориентиром. Общий желчный проток обычно располагается спереди от воротной вены и латеральнее печеночной артерии, которая проходит спереди от воротной вены.
Войдя в печень, воротная вена делится на правую и левую главные ветви. Правая главная ветвь затем делится на переднюю и заднюю ветви, а левая - на медиальную и латеральную. Ветви пупочной вены, которая в норме у взрослых подвергается атрезии, дренируются в левые ветви воротной вены.
В отличие от ветвей печеночной артерии и воротной вены, которые проходят внутри сегментов печени, печеночные вены проходят между сегментами и долями печени. Место слияния печеночных вен выглядит на аксиальных срезах как звездчатая структура, образованная правой печеночной веной, которая обычно впадает в нижнюю полую вену отдельно, и срединной и левой печеночными венами, образующими, как правило, общий ствол. Хвостатая доля обычно имеет отдельный венозный отток непосредственно в нижнюю полую вену через вены-выпускники.
3. Сегментарная анатомия печени. Сегментарная анатомия печени определяется ходом и распределением портальных венозных ветвей, печеночных артерий, желчных протоков (интрасегментарно) и печеночных вен (интерсегментарно) (см. рис. 2).
Рисунок 2. a-g Сегментарное строение печени и печеночные вены.
а Классификация сегментов печени по Couinaud. Сегмент 1 соответствует хвостатой доле.
b Печеночные вены и очаги поражения в сегментах 3 и 8 после внутривенного введения примо-виста. Помечены краниальные сегменты печени.
c Каудальные сегменты печени, визуализированные посредством Т1 в-GRE после внутривенного введения Gd-DTPA с выявленным очаговым поражением сегмента 6.
d-g Схематическое представление сегментов печени в аксиальной плоскости.
Правая печеночная вена отделяет передние сегменты печени (5 и 8) от задних сегментов (6 и 7), тогда как правая главная ветвь воротной вены отделяет краниальные печеночные сегменты (7 и 8) от каудальных сегментов (5 и 6). Срединная печеночная вена располагается выше, и ее воображаемое продолжение в междолевую щель и ложе желчного пузыря образует линию, разграничивающую правую и левую доли печени.
Медиальный сегмент (4) и латеральные сегменты (2 и 3) левой доли печени разделены круглой связкой, восходящей ветвью левой воротной вены и левой печеночной веной. Хвостатая доля (сегмент 1), которая прикреплена к правой доле печени паренхиматозным мостом, достигает нижней полой вены сзади и венозной связки (задненижняя часть серповидной связки) спереди. Хвостатая доля распространяется вверх до уровня слияния печеночных вен и желудочно-пищеводного перехода. Внизу она образует верхний край винслоева отверстия, где иногда имеет выступ в виде соска.
Этот выступ, известный как сосцевидный, или крючковидный, отросток, вдается в сальниковую сумку позади желудка и иногда ошибочно принимается за увеличенный лимфатический узел. Хвостатая доля обычно имеет венозный отток прямо в нижнюю полую вену через отдельные вены. На изображениях сегменты печени образуют ряд структурных единиц, которые нумеруются от 1 до 8 против часовой стрелки.
Хорошая визуализация печеночных сосудов на MP-изображениях облегчает отнесение очаговых поражений к специфическим сегментам (см. рис. 2). Крупные печеночные вены могут отображаться посредством ИП, чувствительных к кровотоку, а также ИП с сильной Т1-взвешенностью после введения Gd-содержащих контрастных средств и с умеренной Т2-взвешенностью после введения суперпарамагнитных контрастных средств.
4. Желчный пузырь. Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени, между правой и левой долями, маркируя хирургическую границу между ними. Его размеры в норме составляют примерно 10 см в длину и 3-5 см в диаметре, а толщина стенки - 2-3 мм. Емкость желчного пузыря в обычном состоянии натощак примерно 50 мл. Он выглядит на Т1в-изображениях гипоинтенсивным, с тонкой стенкой, а на Т2в-изображениях - гиперинтенсивным. Когда желчный пузырь содержит нормальную желчь, интенсивность его сигнала одинакова с ЦСЖ. Дополнительные сведения о желчном пузыре приведены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
5. Пути лимфооттока. Печень дренируется многочисленными лимфатическими сосудами, большинство которых конвергирует к поверхности этого органа, образуя два главных пути оттока. Большая часть лимфы направляется к лимфатическим узлам ворот печени или по ходу чревного ствола к цистерне грудного протока, а оттуда - к грудному протоку. Небольшое количество лимфы оттекает через лимфатические сосуды, проходящие вдоль печеночных вен, к нижней полой вене.
Характерные признаки при МРТ:
- Нормальная паренхима печени гомогенно гиперинтенсивна относительно мышц на Т1в-изображениях. Интенсивность сигнала от нее прогрессивно уменьшается на Т2в-изображениях по мере увеличения степени Т2-взвешенности.
- Сосуды печени гипоинтенсивны относительно паренхимы на нативных Т1в-изображениях и заметно гиперинтенсивны на Т2в-изображениях.
- После введения контрастных средств на основе гадолиния интенсивность сигнала от сосудов увеличивается на Т1в-изображениях, и они становятся гиперинтенсивными относительно печеночной ткани.
- Адекватное разделение фаз перфузии и возможность представить артериальную, портальную венозную и печеночную венозную системы печени могут быть достигнуты только посредством двухфазного сканирования после болюсной инъекции Т1-контрастного средства на основе гадолиния (как и при КТ). Интенсивность сигнала от печеночной паренхимы заметно усиливается до фазы равновесия.
- Нормальные внутрипеченочные желчные протоки могут быть визуализированы при использовании Т2в-ИП. Желчный пузырь резко очерчен в состоянии натощак и имеет жидкостную интенсивность сигнала на Т2в-изображениях.
