а) Неоадъювантная химиотерапия. Концепция неоадъювантной химиотерапии, основанная на предоперационной химиотерапии, приобретает все большее значение у пациентов с РМЖ на поздних стадиях.
Цель неоадъювантной терапии — перевести опухоль в более низкую стадию, чтобы сделать ее доступной первичному хирургическому лечению, сохраняющему железу, уменьшая опухоль до размеров, которые допускают соответствующую операцию.
Характерные признаки при МРТ:
• MP-маммография является идеальным методом динамического наблюдения размеров опухоли на фоне химиотерапии, так как обеспечивает точное и стандартизированное трехмерное представление опухоли.
• В дополнение к уменьшению размеров опухоли (рис. 1) эффективность химиотерапии оценивается еще по одному МР-признаку - уменьшению интенсивности контрастного усиления. При этом уменьшается не только абсолютное значение усиления сигнала, но и уплощается график усиления, который приобретает вид, соответствующий постепенно нарастающему усилению.
Рисунок 1. а-f Мониторирование эффекта неоадъювантной химиотерапии.
a-c Начальные патологические изменения.
d-f Картина после курса неоадъювантной химиотерапии.
TIb-GRE изображения во фронтальной плоскости до контрастирования (а, d) и на 3-й минуте после введения контрастного средства (b, e) с соответствующими субтракционными изображениями (c, f). Документировано значительное уменьшение размеров опухоли
Диагностические трудности. Уменьшение степени контрастного усиления, обусловленное химиотерапией, может привести к недооценке размеров опухоли по МР-изображениям. Даже почти полное отсутствие контрастного усиления после химиотерапии не дает 100% гарантии отсутствия остаточной жизнеспособной опухолевой ткани.
б) Послеоперационные изменения. После хирургических операций на молочной железе остаются типичные послеоперационные изменения, знание которых необходимо для точной диагностики в послеоперационном периоде. Различают два главных типа таких изменений:
- ранние послеоперационные изменения (серома, гематома);
- поздние послеоперационные изменения (образование рубцов).
И ранние, и поздние послеоперационные изменения могут затруднять маммографическую и ультразвуковую оценку оперированной молочной железы.
Характерные признаки при МРТ:
- В первые дни после операции при МР-маммографии с контрастированием выявляется только очень слабое усиление сигнала по ходу операционного разреза и вокруг послеоперационной полости (см. рис. 2). Тем самым более крупные очаги и узлы с контрастным усилением, отмеченные в этом периоде, должны вызывать подозрение на остаточную опухоль.
Рисунок 2. а-b MP-изображения, полученные через несколько дней после органосохраняющей операции по поводу рака молочной железы. Т1в-GRE во фронтальной плоскости до контрастирования (а) и на 3-й минуте после введения контрастного средства (b) с соответствующим субтракционным изображением (c). Отмечается слабое усиление сигнала от кожи и по краям операционной полости. Нет признаков макроскопической остаточной опухоли
- Дальнейшее послеоперационное течение характеризуется нарастающей резорбцией гематомы, возникшей в области операции, и развитием грануляционной и рубцовой ткани. Так как рубцы могут затруднять маммографическую и ультразвуковую оценку оперированной молочной железы в течение многих лет, главная роль МР-маммографии заключается в дифференцировании рубцовой ткани от рецидивной опухоли (см. рис. 3).
Рисунок 3. а-h Локальный рецидив опухоли после консервативной терапии рака молочной железы.
а-f Непрерывная серия срезов толщиной 2 мм, полученных после контрастирования, начиная от грудной стенки (слева и продолжающаяся кпереди).
g-h Реконструкции в сагиттальной (g) и аксиальной (h) плоскостях.
Видно крупное рецидивное образование с сигналом, усилившимся после введения контрастного средства. Опухоль инфильтрирует грудную мышцу. На многоплоскостных реконструкциях гораздо более отчетливо оценивается ее отношение к грудной стенке и рубцам, чем на исходных фронтальных срезах
В то время как сигнал от «молодой»рубцовой ткани может в различной степени и иногда интенсивно усиливаться контрастным средством в первые 3-6 месяцев после операции, контрастное усиление более давних рубцовых изменений выражено слабо или отсутствует.
Таким образом, в сроки более 6 мес. после операции МРТ позволяет надежно отличить не усиливающийся или слабо усиливающийся сигнал от рубцовой ткани от интенсивно усиливающегося сигнала от рецидивной опухоли. Тем не менее МРТ может быть полезной в случае клинического подозрения и в первые 6 месяцев после операции, так как резонно предположить, что большинство рецидивов обнаружит более быстрое и интенсивное контрастное усиление, чем прилежащая рубцовая ткань, даже в этот ранний период.
• У пациенток, перенесших реконструктивную операцию на молочной железе, необходимо точно знать характер этой операции, чтобы правильно интерпретировать МР-изображения. Например, сигнал от перемещенных ножек широчайшей мышцы спины или прямой мышцы живота может усиливаться после контрастирования, что не должно быть принято за рецидивную опухоль.
Диагностические ловушки. Острый жировой некроз может создавать трудности диагностики в раннем послеоперационном периоде, так как может оказаться неотличимым от злокачественной опухоли при маммографии (негомогенное уплотнение) или при УЗИ (гипоэхогенное образование с акустической тенью).
Свежий жировой некроз может характеризоваться интенсивным усилением сигнала после контрастирования, что также неотличимо от злокачественной опухоли, однако участки жирового некроза можно часто распознать по периферической кайме контрастного усиления вокруг центра, который изоинтенсивен жировой ткани при всех ИП. Давний жировой некроз распознается при маммографии по типичному для него скорлупообразному обызвествлению и наличию кист (см. рис. 4).
Рисунок 4. а-d Масляная киста через 2 года после редукционной маммопластики. Т1в-GRE во фронтальной плоскости до контрастирования (a), T2B-TSE в аксиальной плоскости (b) и Т1в-SE с подавлением сигнала от жировой ткани в позднюю фазу контрастирования (d). Маммография с увеличением изображения (c). Масляная киста выглядит гиперинтенсивной относительно нормальной жировой ткани на нативных Т1 в-изображениях (а) и гипо-интенсивной на изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани (d). При маммографии (c) определяются область жировой плотности в центре этого образования и очень слабое скорлуповидное окаймление
в) Лучевая терапия. Лучевая терапия вызывает воспалительную реакцию в молочной железе в острой фазе, создавая клиническую и визуализационную картину мастита. Истинные рецидивы опухоли во время лучевой терапии встречаются редко, и обнаруживаемые в этот период изменения, как правило, являются резидуальной тканью опухоли, не замеченной на операции, или не иссеченными очагами мультифокального поражения.
Поэтому вызывающие подозрение изменения должны быть подвергнуты тщательному исследованию перед тем, как начать лучевую терапию.
Так как лучевая терапия затрудняет интерпретацию всех находок на диагностических изображениях, подозрительные изменения должны быть подвергнуты тщательному исследованию еще до начала лучевой терапии.
Характерные признаки при МРТ:
• Изменения в молочной железе в первые недели и месяцы после лучевой терапии соответствуют при МРТ картине острого мастита. К ним относятся наряду с заметным утолщением кожи диффузное повышение MP-сигнала на Т2в-изображениях и более или менее выраженное усиление сигнала после контрастирования, особенно в позднюю его фазу (см. рис. 5).
Рисунок 5. a-h Изображения, полученные после органосохраняющей операции и лучевой терапии по поводу рака молочной железы. Исследование проведено через 3 мес. после окончания лучевой терапии. T1b-GRE во фронтальной плоскости до контрастирования (а) и на 1-й (b) и 3-й (c) минутах после введения контрастного средства с соответствующими субтракционными изображениями (e, f). Ранняя MIP-реконструкция изображений, полученных на 1-й минуте после введения контрастного средства (d). T2B-TSE в аксиальной плоскости (g) и поздняя T1b-SE с подавлением сигнала от жировой ткани (з) примерно через 7 мин после введения контрастного средства. На Т2в-изображениях отмечается утолщение кожи и повышенная интенсивность сигнала от правой молочной железы (g). На ранних изображениях после контрастирования видны крупные артериальные сосуды в правой молочной железе и начальное усиление сигнала от кожи. На отсроченных изображениях (h) отмечается заметно повышенное асимметричное усиление сигнала от паренхимы правой молочной железы
В большинстве случаев обнаруживается диффузное усиление сигнала от паренхимы железы, но в некоторых случаях отмечается негомогенное или очаговое усиление.
• Интенсивность контрастного усиления постепенно уменьшается на протяжении первых 12 месяцев после лучевой терапии до степени, которая заметно отличается у разных пациенток. Острые пострадиационные изменения спадают к 12-18 мес., и в эти сроки контрастное усиление облученной железы обычно выражено уже меньше, чем контралатеральной нелеченой молочной железы (см. рис. 6).
Рисунок 6. a-d MP-исследование через 2 года после лучевой терапии рака левой молочной железы.
а, b Т1в-GRE во фронтальной плоскости до контрастирования (а) и на 3-й минуте (b) после введения контрастного средства.
c MIP-реконструкция.
d Субтракционное изображение.
Железистая ткань на стороне облучения обнаруживает заметно меньшую степень контрастного усиления, чем противоположная железа. В центре правой молочной железы определяется уже ранее диагностированная фиброаденома овальной формы
• При злокачественных поражениях в отличие от пострадиационных изменений обнаруживается раннее усиление сигнала после контрастирования. Поэтому изображения должны быть получены в течение первых 2 минут после введения контрастного средства во время курса лучевой терапии или вскоре после его завершения.
Диагностические ловушки. Можно было бы предполагать, что повышенное усиление сигнала от паренхимы молочных желез, обусловленное контрастированием, в первые 12 месяцев после лучевой терапии должно уменьшать чувствительность МР-маммографии, тем более что лучевая терапия или вспомогательная химиотерапия может привести к снижению интенсивности контрастного усиления самой злокачественной опухоли.
Однако некоторые недавние исследования показали, что MP-маммография позволяет надежно выявлять остаточные и рецидивные опухоли даже у пациентов, проходящих лучевое лечение.
