1. Маленькие неспецифические очаговые образования с сигналом, усиливающиеся после введения контрастного средства. Современные трехмерные ИП с высоким разрешением позволяют получить изображения с толщиной слоя менее 3 мм, что обеспечивает надежное выявление усиливающихся после введения контрастного средства очаговых образований размерами до 2-3 мм. Такие точечные очаги усиленного сигнала особенно часто обнаруживаются при МР-маммографии у молодых женщин (рис. ниже).
Неспецифические поражения молочной железы с очаговым усилением сигнала после введения контрастного средства у женщины 38 лет с множественными фиброаденомами молочных желез, подтвержденными клинически и при УЗИ. На MIP-реконструкциях изображений, полученных на 1-й минуте после введения контрастного средства, выявляются множественные неспецифические усиливающиеся узелковые образования в обеих молочных железах. Подавляющее большинство их имеет размеры менее 5 мм и не определяется клинически, на маммограммах и при УЗИ. Отдельные более крупные образования, например, в верхнем внутреннем квадранте левой молочной железы, могут быть расценены при детальном анализе изображений как уже ранее диагностированные другими методами фиброаденомы. В целом МР-маммограммы трудно интерпретировать, и злокачественную опухоль можно исключить только путем динамического наблюдения
Часто такие находки оказываются преходящими и не обнаруживаются при повторных исследованиях. Как правило, это очаги правильной округлой формы с ровными очертаниями, которые могут быть солитарными или множественными. В большинстве случаев усиление их сигнала после контрастирования происходит медленно и постепенно.
Необходимость дифференциальной диагностики появляется только в случае раннего контрастного усиления «злокачественного типа».
Патоморфологичсский субстрат таких очаговых изменений еще недостаточно выяснен, но наблюдения над прооперированными пациентами и опыт маммографии показывают, что они представлены главным образом доброкачественными процессами - мелкими фиброаденомами, папилломами или фокусами аденоза. Гистологическая верификация таких очагов не проводится вследствие их высокой частоты и, как правило, должна обсуждаться только при очагах размерами не менее 5 мм.
Очаги более 5 мм у женщин с доказанным раком молочной железы или выявленным генетическим риском такого рака должны быть подвергнуты биопсии.
Критики MP-маммографии часто ссылаются на эти неспецифические усиливающиеся после контрастирования очаги как на главный недостаток метода, который может серьезно компрометировать специфичность МРТ молочной железы. Однако неспецифические очаговые изменения наблюдаются не только при MP-маммографии, но и при всех прочих визуализационных методах.
Например, четко очерченные узелковые уплотнения размерами менее 5 мм очень часто обнаруживаются и при обычной маммографии. Однако многолетний опыт показывает, что большинство таких очагов доброкачественные и представляют собой кисты, фиброаденомы и интрамаммарные лимфатические узлы.
Гистологическая верификация необходима только в тех случаях, когда такие очаги имеют нечеткие контуры или обнаруживают нарастающее контрастное усиление.
2. Увеличивающиеся в размерах поражения должны быть подвергнуты биопсии или иссечены под контролем МРТ после МР-маркировки их локализации.
б) Локализация и биопсия под контролем МРТ. Непальпируемые поражения молочных желез могут быть исследованы посредством чрескожной игольной биопсии (тонкоигольной или с забором столбика ткани), а также эксцизионной биопсии, после того как их локализация помечена проволокой. Оба метода биопсии основаны на предшествующей точной локализации с использованием визуализационных методов, посредством которых эти изменения были первоначально обнаружены.
При поражениях, визуализирующихся несколькими методами, для маркировки их локализации должна использоваться самая простая и наименее инвазивная процедура.
Изменения, обнаруженные при МР-мам-мографии, часто могут быть визуализированы также посредством обычной маммографии или УЗИ, нацеленных на место поражения, что дает возможность более простой и более дешевой альтернативы локализации с использованием МРТ. Однако в таких случаях необходимо тщательно сравнить данные различных диагностических изображений и убедиться в том, что находки при маммографии или УЗИ действительно соответствуют изменениям, заподозренным при МРТ.
1. Маркировка локализации патологических образований вручную. Процедура маркировки вручную является простейшим методом локализации под контролем МРТ при поражениях, выявленных МР-маммографией. Пациентку укладывают на спину, и соответствующую молочную железу иммобилизируют при помощи кольца или другого приспособления. Для точной локализации почти всегда требуется дополнительная серия изображений после контрастирования, так как поражения редко распознаются на нативных изображениях.
Точно так же, как при биопсии в сопровождении КТ, оператор вводит МР-совместимую иглу в патологическое образование, проверяя ее положение посредством повторных изображений. Этот метод лучше всего пригоден для предоперационной маркировки крупных образований при помощи проволоки, но слишком неточен для игольной биопсии под контролем МРТ.
2. Приспособления для биопсии. В некоторых учреждениях созданы собственные приспособления для биопсии под контролем МРТ. Специальные перфорированные компрессионные пластинки позволяют иммобилизировать молочную железу значительно лучше, что приводит к более высокой точности биопсии. Их использование дает возможность точнее планировать направление, в котором вводят иглу, и расстояние, на которое она вводится.
В настоящее время коммерчески доступно несколько видов специальных катушек для биопсии под контролем МР-маммографии.
3. Вакуумная аспирационная биопсия (ВАБ). ВАБ прекрасно подходит для проведения под контролем МРТ, поскольку игла позиционируется однократно и материал забирается при помощи вакуумного отсоса. Так как ВАБ позволяет забирать относительно большой участок ткани, она гарантирует достаточную репрезентативность образца даже при позиционировании иглы не строго в центре образования.
