Силиконовые протезы могут быть имплантированы с косметической целью или после хирургических операций, уменьшающих объем железы. Имплантаты могут быть помещены субгландулярно или субпекторально. В течение 1-3 лет после имплантации вокруг имплантата образуется фиброзная капсула разной толщины (Busch, 1994).
В настоящее время известно, что из всех имплантатов может высвобождаться небольшой объем силикона. Продолжительность «жизни» имплантата зависит от производителя, давности имплантации и поколения имплантата (Peters, 2000).
Специальный тип имплантатов - имплантаты с двойным просветом - обычно состоят из внутренней оболочки, заполненной силиконом, и внешней камеры, заполненной физиологическим раствором.
Со временем вероятно развитие локальных осложнений:
- контрактура капсулы;
- разрыв имплантата;
- «истечение» силикона из интактной оболочки в окружающую фиброзную капсулу (Gabriel et al., 1997).
У некоторых пациенток обнаруживаются скопления жидкости вокруг имплантата или в складках его оболочки вследствие значительно выраженной воспалительной реакции на инородное тело (Pfleiderer, Heindel, 2001). Частота осложнений значительно выше у пациенток, подвергшихся радикальной мастэктомии, и особенно после химиотерапии и лучевой терапии (Gabriel et al., 1997).
а) Дефекты имплантатов:
1. Истечение геля и разрывы имплантатов. В этой статье на сайте речь пойдет о выявлении дефектов («истечения геля» и интракапсулярных или экстракапсулярных разрывов) в силиконовых имплантатах молочных желез посредством МРТ.
При обильном истечении геля (макроскопически обнаруживаемом на операции) силиконовая оболочка вокруг имплантата остается интактной, но значительный объем силикона еще способен проникать сквозь оболочку путем диффузии (Pfleiderer, Heindel, 2001). Обильное истечение геля обычно происходит в первые 10 лет после имплантации.
Интракапсулярный разрыв является следствием дефекта силиконовой оболочки имплантата. Силикон выходит из имплантата, но остается отграниченным окружающей фиброзной капсулой. Со временем оболочка имплантата спадается внутрь геля. При экстракапсулярных разрывах имеется дефект внешней, фиброзной капсулы, а также оболочки имплантата, что дает возможность силикону распространяться в окружающую ткань молочной железы.
2. Диагноз. Дефекты имплантатов часто не вызывают клинических проявлений. Как правило, они не обнаруживаются и при пальпации молочной железы, так как маскируются фиброзной капсулой, сформированной вокруг имплантата. Только очень выраженные дефекты, например экстракапсулярные разрывы, выявляются посредством пальпации.
Можно использовать визуализационные методы, чтобы оценить силиконовые имплантаты и окружающие их ткани. УЗИ представляет собой эффективный относительно стоимости основной метод оценки имплантатов. Оно особенно полезно для выявления «истечения геля» (Ahn et al., 1994). Как и в других случаях, чувствительность и специфичность УЗИ сильно зависят от субъективного фактора.
МРТ завоевывает все большее признание как вспомогательное исследование, особенно в процессе наблюдения пациенток после радикальной мастэктомии, так как способна комбинировать выявление дефектов имплантатов с оценкой второй молочной железы и возможного локального рецидива рака.
Характерные признаки при МРТ:
• Симптом лингвина* является единственным надежным признаком интракапсулярного разрыва (см. рис. 2, 3).
P.S. * Лингвин - тип пасты в виде тонких плоских жил или нитей.
• Выявление силикона вне фиброзной капсулы, окружающей имплантат, подтверждает наличие экстракапсулярного разрыва (см. рис. 3).
• Обнаружение силикона в ткани печени при MP-спектроскопии подкрепляет диагноз обильного «истечения геля» из имплантата, которое произошло недавно и не обнаруживается при МРТ непосредственно. Если симптом лингвина не выявляется при имплантатах, установленных более 10 лет назад, выявление силикона в печени указывает на дефект оболочки имплантата (Pfleiderer, Heindel, 2001; Sharpe, 2002).
Рисунок 1. Нормальная MP-картина силиконового имплантата молочной железы. Интактный силиконовый имплантат, установленный 11 лет назад, на Т2в-изображении в аксиальной плоскости. ИП TSE/STIR (TR=7900 мс, ТЕ=120 мс, Т1=150 мс). Видна типичная радиальная складка оболочки с гомогенной интенсивностью сигнала от силиконового геля. По ходу этой складки отмечается артефакт химического сдвига (стрелка), ниже которого определяется маленькое скопление жидкости у края имплантата (гиперинтенсивно относительно силикона). Образование складки оболочки не является признаком разрыва
Рисунок 2. Интракапсулярный разрыв через 9 лет после установки силиконового имплантата правой молочной железы (T2B-TSE/STIR в аксиальной плоскости). Разорвавшаяся и спавшаяся оболочка имплантата выглядит как тонкая извитая линия внутри гиперинтенсивного сигнала от силиконового геля (симптом лингвина). Капли воды в имплантате рассматриваются как признак разрыва. Результаты МРТ подтверждены на операции
Рисунок 3. Экстракапсулярный разрыв, обнаруженный через 38 лет после установки силиконового имплантата правой молочной железы. При T2B-TSE/STIR в аксиальной плоскости обнаружено экстракапсулярное выпячивание силикона через фиброзную капсулу по верхнему краю имплантата (белая стрелка). Внутри имплантата также отмечаются симптом лингвина и симптом слезы (черная стрелка) как неспецифические признаки разрыва. Эти данные МРТ подтверждены на операции
б) Методика МРТ. Должны использоваться ИП, которые позволяют отличить протоны жира и воды от протонов силиконового геля и в то же время подавить сигналы от фона, которые создаются протонами подкожной жировой клетчатки.
Это необходимо, чтобы получить приемлемый контраст изображений (табл. 3) и создать условия для выявления симптома лингвина. Так как протоны липидов, силикона и воды имеют разное время Т1, для подавления сигнала от жировой ткани может быть использована ИП STIR.
Показано, что для оценки имплантатов особенно пригодна ИП TSE (Berg et al., 1995), которую мы повседневно используем в нашем центре. В таблице 4 приводится обзор характеристик сигнала от различных тканей и материалов при разных типах TSE. Для оценки целостности имплантатов особенно полезны Т2в-изображения (см. рис. 2).
В нашем отделении мы добавляем к протоколу исследования ИП 3D-GRE, которая облегчает оценку целостности оболочки имплантатов благодаря ее высокому пространственному разрешению.
В таблице 4 приведен обзор параметров сканирования, которые используются в нашем протоколе при 1,5 Тл. Все исследование продолжается 20 мин. Для данных показаний (наблюдение после мастэктомической реконструкции, пальпируемые или выявленные при УЗИ образования) стандартный протокол МРТ может быть дополнен последующим внутривенным введением хелатов гадолиния.
в) Типичные МРТ-картины:
1. Нормальная послеоперационная картина. На рисунке 1 представлен типичный интактный силиконовый имплантат с одной глубокой складкой, которая может симулировать дефект имплантата.
2. Дефекты имплантатов. Могут возникать дефекты имплантатов трех типов: истечение геля, интракапсулярные и экстракапсулярные разрывы. Истинная частота истечения геля выше, чем описана по данным одной только МРТ (Berg et al., 1995).
Характерные признаки при МРТ:
Истечение геля:
- Истечением геля называют диффузию силикона через макроскопически интактную оболочку. Если оболочка собрана в сборки, при МРТ может выявляться симптом слезы (Pfleiderer, Heindel, 2001). Этот признак возникает, когда силикон проникает через оболочку и скапливается между складками (т.е. между оболочкой и фиброзной капсулой). Однако симптом слезы может также сопровождать начальные интракапсулярные или экстракапсулярные разрывы (см. рис. 3, стрелки).
- Если складки оболочки небольшие или отсутствуют, имплантат будет выглядеть нормальным, и даже значительное истечение геля может быть обнаружено только на операции или при гистологическом исследовании. Поэтому дефекты такого типа наиболее трудно распознаются.
Интракапсулярные разрывы:
- При интракапсулярных разрывах разрывается силиконовая оболочка имплантата, спадаясь внутрь геля. Это проявляется при МРТ гипоинтенсивными, часто извитыми линиями внутри имплантата (симптом лингвина, см. рис. 2). Это единственный надежный показатель интракапсулярного дефекта (Berg et al., 1995).
- При очень давних имплантатах симптом лингвина может отсутствовать вследствие полного растворения оболочки имплантата.
- Если имплантаты установлены более 10 лет назад и симптом лингвина отсутствует, можно рекомендовать дополнительно МР-спектроскопию печени. Выявление силикона в ткани печени с высокой вероятностью позволяет заподозрить интракапсулярный разрыв имплантата (Pfleiderer, Heindel, 2001; Sharpe, 2002).
Экстракапсулярные разрывы:
- Экстракапсулярные разрывы составляют только 5-10% случаев недостаточности имплантатов. Они имеют тенденцию возникать через длительное время после установки имплантатов. Пример такого разрыва показан на рисунке 3.
- Обнаружение силикона за пределами фиброзной капсулы подтверждает диагноз экстракапсулярного разрыва.
3. Давность имплантации. MP-признаки различных дефектов имплантатов суммированы в таблице 5. Помимо морфологических критериев, важно знать и принимать во внимание давность установки имплантата (Pfleiderer, Heindel, 2001). Истечение геля более вероятно при относительно недавней имплантации, тогда как разрываются чаще старые имплантаты, особенно второго поколения (Rohrich et al., 1998).
4. Серомы и реакции на инородные тела. Фиброзная капсула образуется вокруг имплантата с силиконовым гелем в течение 1-3 лет после имплантации (Busch, 1994). У некоторых пациенток могут обнаруживаться серомы вокруг имплантатов или в складках его оболочки, представляя собой остатки перипротезной гематомы. Корреляции между обнаружением серомы и разрывом имплантатов отсутствуют (Ahn et al., 1995).
Характерные признаки при МРТ:
- На Т2в-изображениях серома выглядит как сильно гиперинтенсивная структура, расположенная вокруг имплантата или в сборках оболочки.
- Реакция на инородное тело с образованием грануляционной ткани часто обнаруживается при МРТ с контрастированием. Часто эта реакция обусловливает выраженную гомогенную кайму усиления сигнала вокруг имплантата (Pfleiderer, Heindel, 2001). Эту картину не нужно путать со злокачественными опухолями, при которых обычно обнаруживается негомогенное усиление сигнала, более близкое по форме к узлу.
г) Резюме:
1. Молочная железа. Значение MP-маммографии в последние годы возросло. Она обеспечивает очень высокую чувствительность при выявлении инвазивного РМЖ.
Выявление рака при MP-маммографии основано на повышенном усилении сигнала от опухоли после введения контрастного средства по сравнению с нормальными тканями. Так как ряд доброкачественных образований может также вести к диффузному или очаговому усилению сигнала от молочных желез, приходится анализировать морфологию и динамику контрастного усиления, чтобы отличить злокачественные опухоли от доброкачественных поражений.
В отличие от доброкачественных поражений инвазивный рак молочной железы, как правило, обнаруживает быстрое и интенсивное усиление сигнала в первые минуты после введения контрастного средства. На графике, отражающем зависимость интенсивности сигнала от времени, часто обнаруживается плато или снижение («вымывание» контрастного средства) в позднюю фазу контрастирования.
Наряду с контрастным усилением важным критерием дифференцирования злокачественных опухолей от доброкачественных поражений является характеристика контуров очага поражения. Как и при обычной маммографии, очаги поражения с неровными контурами имеют большую вероятность злокачественности.
Имеются следующие главные показания к МР-маммографии:
- предоперационное определение стадии РМЖ;
- дифференциальная диагностика между послеоперационными изменениями и рецидивом рака;
- гистологически подтвержденный РМЖ с неизвестным первичным фокусом («CUP-синдром»),
MP-маммография должна использоваться для дальнейшего исследования поражений неопределенной природы, выявленных при маммографии или при УЗИ, только в случаях, когда противопоказана чрескожная биопсия вследствие расхождения между этими методами или неопределенной локализации.
Если выявляемые при МРТ поражения подозрительны на злокачественную опухоль, но не визуализируются другими методами, необходимо выполнить биопсию с забором столбика ткани или открытую эксцизионную биопсию под контролем МРТ после МРТ-маркировки поражения. Некоторые производители предлагают специальные кольца для биопсии, которые могут использоваться при интервенционных процедурах, проводимых под контролем МРТ.
2. Имплантаты молочной железы. МРТ обеспечивает самую высокую чувствительность и специфичность при оценке целостности имплантатов.
Оценивая дефекты имплантатов и другие осложнения, важно принимать во внимание давность имплантации и показания к их установке. Значительное истечение геля вероятнее при недавно установленных имплантатах, в то время как интракапсулярные и экстракапсулярныс разрывы чаще происходят при имплантатах давностью свыше 10 лет.
Так как МРТ является относительно дорогим методом, она не годится для скрининга и должна использоваться только у пациенток с сомнительными и неопределенными результатами УЗИ или при наблюдении пациенток с опухолями.
