1. Костная анатомия:
• Лобковая кость состоит из тела и двух ветвей: верхней и нижней
• Тела лобковых костей соединяются, образуя лонное сочленение
• Верхняя и нижняя ветви отходят от тела лобковой кости:
о Верхняя ветвь лобковой кости доходит до вертлужной впадины
о Нижняя ветвь лобковой кости сливается с седалищной костью
• Гребень лобковой кости: гребенчатый задний край верхнего отдела тела лобковой кости:
о Место начала гребенчатой мышцы
о Место прикрепления общего сухожилия мышц брюшной стенки
• Лобковый гребень: верхняя поверхность переднего отдела тела лобковой кости:
о Место прикрепления поперечной и наружной косой мышц живота
о Место начала прямой мышцы живота
• Лобковый бугорок: небольшой выступ наружного края лобкового гребня:
о Место прикрепления паховой связки
• Лобковая дуга: нижняя поверхность седалищно-лонных (нижних) ветвей
• Лобковый угол: образован седалищно-лонными (нижними) ветвями:
о Основной отличительный признак между мужским и женским тазом
о Более широкий (около 90°) у женщин
2. Лонное сочленение:
• Сустав, образованный телами лобковых костей
• Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом
• Имеется фиброзно-хрящевой внутрисуставной диск:
о У 10% взрослых в диске имеется щель
• В норме ширина диска составляет 2-7 мм
• В суставе возможны минимальные движения:
о < 2 мм в верхне-нижнем направлении
о Ротация < 3°
• Верхняя лобковая связка: соединяет сустав, прикрепляется к лобковым бугоркам
• Нижняя лобковая связка (дугообразная лобковая связка):
о Фиброзная дуга вдоль нижнего края сустава
о Сливается с суставным диском
о Снизу сливается с апоневрозом тонкой и длинной приводящей мышц
• Передняя лобковая связка:
о Глубокий слой: сливается с суставным диском
о Поверхностный слой: сливается с апоневрозом наружной косой и прямой мышц живота
• Задняя лобковая связка: тонкая, представлена несколькими поперечными волокнами
Передне-задняя рентгенограмма с центрацией на передний отдел таза. Визуализируются лонное сочленение и различные отделы тел лобковых костей и их ветвей.
Рисунок в продольной проекции: показано взаимоотношение сухожилий прямой мышцы живота и длинной приводящей мышцы через апоневроз—фасциальный листок по переднему краю лобковой кости. Апоневроз тоньше, чем показано на данном рисунке. Отчетливо видно как асимметричное воздействие двух мышц может способствовать отрыву апоневроза при синдроме, известном как атлетическая пубалгия.
Рисунок в аксиальной проекции: общий апоневроз сухожилий прямой мышцы живота и длинной приводящей мышцы. Гребенчатая мышца лежит непосредственно латеральнее апоневроза, начинающегося от переднего и заднего края лобковой кости.
3. Мышцы передней брюшной стенки:
• Все мышцы прикрепляются к лобковым костям
• Функция: сгибание, наклоны в сторону и поворот туловища; компрессия брюшной полости, подъем диафрагмы
• Иннервация: межреберные VII—XI нервы, подреберный нерв, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы:
о Подвздошно-подчревный нерв: пересекает внутреннюю косую мышцу кпереди от передней верхней подвздошной ости, пересекает наружную косую мышцу над поверхностным паховым кольцом
о Подвздошно-паховый нерв: пересекает внутреннюю косую мышцу вблизи внутреннего пахового кольца и проходит через паховый канал
• Прямая мышца живота: парная, вертикально ориентированная парамедианная ремнеобразная мышца
о Соединяется посредством белой линии живота
- Апоневротическое соединение прямой и поперечной мышц живота, а также внутренней и наружной косой мышц живота
о Начало: верхняя ость лобковой кости, лобковый гребень
о Прикрепление: мечевидный отросток грудины, хрящи V-VII ребер
о Окружена прямым влагалищем:
- Передняя стенка влагалища: апоневроз внутренней косой, наружной косой и поперечной мышц живота
- Задняя стенка влагалища: брюшина
о Напряжение прямой мышцы живота может способствовать развитию синдрома атлетической пубалгии
- Апоневроз прямой мышцы живота продолжается в переднюю лобковую фасцию, которая непрерывно связана с началом длинной приводящей мышцы
- Нарушение баланса между этими мышцами приводит к отделению передней лобковой фасции и напряжению/отрыву длинной приводящей мышцы
• Наружная косая мышца живота: расположена наиболее поверхностно:
о Начало: V-XII ребра
о Прикрепление: лобковый гребень, передняя часть подвздошного гребня, белая линия живота
о Паховая связка: нижний край апоневроза
• Внутренняя косая мышца живота: расположена между наружной косой и поперечной мышцами живота:
о Начало: латеральная половина паховой связки, подвздошный гребень, грудопоясничная фасция
о Прикрепление: гребень лобковой кости (общее сухожилие), лобковый гребень, нижний край X-XII ребер, белая линия живота:
- Прикрепляется латеральнее прямой мышцы живота
- Прикрепляется сзади и медиальнее наружного пахового кольца
о Формирует крышу пахового канала
о Начинается кпереди от внутреннего пахового кольца
• Поперечная мышца живота: расположена наиболее глубоко:
о Начало: подвздошный гребень, задний отдел латеральной части паховой связки, грудопоясничная фасция
о Прикрепление: лобковый гребень, гребень лобковой кости (общее сухожилие), белая линия живота
о Остается позади пахового канала о Поперечная фасция вдоль глубокой поверхности
• Общее сухожилие (паховый серп): общее прикрепление внутренней косой и поперечной мышц живота к гребню лобковой кости:
о Присутствует непостоянно
4. Паховая связка:
• Утолщение нижнего края апоневроза наружной косой мышцы
• Отделяет нижнюю конечность от таза:
о Наружные подвздошные сосуды, пройдя под паховой связкой, становятся бедренными
• Отраженная паховая связка: волокна паховой связки проходят за пределами лобкового бугорка и вплетаются в апоневроз противоположной наружной косой мышцы
• Лакунарная связка: глубокие волокна паховой связки дугообразно изогнуты и направлены кзади, к месту своего прикрепления латеральнее лобкового бугорка:
о Медиальная стенка подпахового пространства
• Гребенчатая связка: наиболее латеральные волокна лакунарной связки прикрепляются вдоль гребня лобковой кости
• Прикрепления: передняя верхняя подвздошная ость и лобковый бугорок
• Широкая фасция прикрепляется по нижнему краю
• Подвздошно-лобковый тракт:
о Утолщение нижнего края поперечной фасции
о Расположен глубже и параллельно паховой связке
5. Подпаховое пространство: глубже паховой связки:
• Канал для бедренных сосудов и нерва, а также подвздошно-поясничной мышцы в бедренном треугольнике
6. Паховый канал:
• Передняя стенка: апоневроз наружной и внутренней косых мышц
• Задняя стенка: поперечная фасция и общее сухожилие
• Свод: нижний край внутренней косой мышцы
• Дно: латерально - подвздошно-лобковый тракт, в середине - паховая связка, медиально-лакунарная связка
• Вход: внутреннее паховое кольцо:
о Расположено в проекции средней части паховой связки
о Просвет в выпячивании поперечной фасции, через который проходит семенной канатик/круглая связка
• Выход: наружное паховое кольцо:
о Наружное паховое кольцо: деление апоневроза наружной косой мышцы кнаружи от лонного бугорка:
- Латеральная ножка: прикрепляется к лобковому бугорку
- Медиальная ножка: прикрепляется к лобковому гребню
- Межножковые волокна: лежат над каналом, проходят от медиальной ножки к латеральной
• Направлен косо вниз и медиально:
о Косое направление препятствует формированию грыж
о Косое направление оценивается по изменяющимся границам снаружи внутрь
• Содержимое: подвздошно-паховый нерв; у мужчин-семенной канатик, у женщин - круглая связка; соответствующие сосуды:
о Укрыты выпячиванием поперечной фасции
7. Приводящие мышцы бедра:
• Гребенчатая мышца: также сгибает бедро:
о Из всех приводящих мышц расположена наиболее поверхностно и краниально
о Начало: лобковый бугорок, гребень лобковой кости, подвздошно-лонное возвышение
о Прикрепление: задний отдел бедренной кости латеральнее малого вертела непосредственно ниже сухожилия подвздошно-поясничной мышцы
о Иннервация: бедренный и добавочный запирательный нервы
• Длинная приводящая мышца: также сгибает бедро и ротирует его кнутри:
о Передний отдел лобковой кости ниже лобкового гребня позади гребенчатой мышцы
о Прикрепление: средняя треть шероховатой линии бедренной кости
о Иннервация: запирательный нерв
• Короткая приводящая мышца:
о Начало: передний отдел лобковой кости и ее нижняя ветвь кзади от длинной приводящей мышцы
о Прикрепление: проксимальная часть шероховатой линии бедренной кости
о Иннервация: запирательный нерв
• Большая приводящая мышца: имеет две порции:
о Малая приводящая мышца: небольшая, верхняя и горизонтальная порции:
- Также называется лонно-бедренной или приводящей порцией большой приводящей мышцы
- Начало: нижняя ветвь лобковой кости
- Прикрепление: верхняя часть шероховатой линии бедренной кости медиальнее большой ягодичной мышцы
- Иннервация: запирательный нерв (задняя ветвь)
о Седалищно-мыщелковая порция:
- Начало: седалищный бугор
- Прикрепление: широкое прикрепление от шероховатой линии в среднем отделе бедренной кости до приводящего бугорка над мыщелком бедренной кости
- Иннервация: большеберцовый нерв
• Тонкая мышца: также участвует в сгибании бедра и его внутренней ротации
о Начало: передний отдел лонного сочленения и нижняя ветвь лобковой кости:
- Начинается медиальнее короткой приводящей мышцы, глубже длинной приводящей мышцы
о Прикрепление: медиальная поверхность большеберцовой кости, в составе гусиной лапки
о Иннервация: запирательный нерв
б) Вопросы лучевой анатомии:
1. Рекомендации по визуализации:
• Томограммы в косой проекции помогают лучше выделить мышцы, что важно при трактовке полученных данных при атлетической пубалгии
2. Особенности визуализации:
• Приводящие мышцы сложно разграничить на фронтальных томограммах по причине их вариативной косой направленности
3. Спортивная грыжа:
• Термин, который был вытеснен более точным понятием атлетической пубалгии
4. Паховые грыжи:
• Выходят через наружное паховое кольцо медиальнее и выше лобкового бугорка
• Прямая паховая грыжа-через слабую заднюю стенку пахового канала:
о Медиальнее нижней надчревной артерии
о Латеральнее семенного канатика
о Не проходит через внутреннее паховое кольцо
о Изначально не формирует грыжевой мешок
о Покрыта поперечной фасцией
• Непрямая паховая грыжа - через незакрытый вагинальный отросток во внутреннее паховое кольцо:
о Вагинальный отросток: дивертикул брюшины, который сопровождает опущение яичка и обычно закрывается
о Латеральнее нижней надчревной артерии
о В семенном канатике
о Чаще на всю длину
о Чаще у мужчин
о Может опускаться в мошонку/половую губу
• Лобковый симфизит:
о Неравномерный эродированный контур лонного сочленения
о Возможные причины: атлетическая пубалгия, множественные роды, инфекция.
