МР-картина при частичном разрыве вращательной манжеты. (а) Патологический высокий Т2-сигнал в месте частичного разрыва на суставной стороне сухожилия надостной мышцы (разрыв типа «rim-rent») {стрелка). На кософронтальной МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани (FS T2-ВИ) в более проксимальной части вращательной манжеты выявлены также признаки тендинопатии. (b) У другого пациента с частичным разрывом вращательной манжеты на кософронтальном FS T2-BИ прослеживается сохранившаяся тонкая полоска сухожилия надостной мышцы (стрелка). (с) В другом случае на кососагиттальном FST2-BH определяется высокоинтенсивный сигнал от разрыва типа "rim-rent" (стрелка) по переднему краю сухожилия надостной мышцы. (d) Пример более крупного частичного разрыва сухожилия надостной мышцы (стрелка) в сочетании с кистами в головке плечевой кости и реактивным отеком костного мозга на кососагиттальном FS Т2-ВИ. (e) А у этого пациента определяется затек контрастного вещества в место разрыва на суставной стороне проксимальной части сухожилия подостной мышцы (стрелка) на кософронтальной FST1-артрограмме. (f) Более крупный разрыв сухожилия надостной мышцы на суставной его стороне в проксисимальной части {стрелка) на кософронтальном FS T2-ВИ
P.S. * В 1934 г. E.A.Codman описал тип разрыва вращательной манжеты плеча, при котором волокна сухожилия рвутся непосредственно у места прикрепления к плечевой кости вместе с синовиальным заворотом. Этот тип повреждения был назван им «rim-rent tear». Это по существу частичный разрыв волокон сухожилия вращательной манжеты со стороны, обращенной к плечевому суставу, у места прикрепления к большому бугорку плечевой кости. В литературе встречается и более «анатомичное» название этого повреждения: partial articular-sided supraspinatus tendon avulsion, или сокращенно PASTA, которое является по существу синонимом «rim-rent» повреждения.
(g) Интерстициальный разрыв проксимальной части сухожилия надостной мышцы (стрелка) на FS Т2-ВИ в кософронтальной и (h) в кососагиттальной плоскостях. (i) Крупный частичный разрыв вращательной манжеты на стороне синовиальной сумки (стрелка) на кософронтальном FS T2-BИ. В субакромиальной/субдельтовидной сумке видна жидкость, обусловленная бурситом. (J) Глубокий разрыв вращательной манжеты на стороне субакромиальной/субдельтовидной сумки (стрелка) и скопление большого количества жидкости в сумке (звездочка) на кософронтальном FS Т2-ВИ. (k) На кософронтальном FS Т2-ВИ у этого пациента видны разрывы вращательной манжеты на стороне, обращенной к суставу и к синовиальной сумке (стрелка); прослеживается тонкая полоска сохранившихся волокон сухожилия. (l) Разрыв неправильной формы на стороне синовиальной сумки (стрелка), выявленный на кососагиттальном FS Т2-ВИ
а) МР-картина. Частичные разрывы вращательной манжеты по локализации делятся на разрывы суставной ее стороны, стороны, обращенной к синовиальной сумке, и интерстициальные. Интерстициальные разрывы не сообщаются с полостью сустава и субакромиальной сумки. На МРТ частичные разрывы проявляются изменением структуры сухожилий, их формы в виде утолщения или истончения.
Возможны разволокнение сухожилия или его ретракция. Частичные разрывы, особенно если они небольшие, и тендинопатии могут иметь сходные проявления. При частичных разрывах определяется патологический сигнал промежуточной интенсивности на Т1- и PD-ВИ. При МРТ в ИП FS Т2-ВИ и STIR в месте частичного разрыва отмечается высокий сигнал, обусловленный жидкостью или грануляционной тканью.
Обращает на себя внимание присутствие жидкости в толще сухожилия в области разрыва или разволокнения на МРТ в ИП, чувствительных к жидкости. Если место частичного разрыва заполняется грануляционной тканью, то при исследовании с Gd-KB оно усиливает сигнал. При MP-артрографии на FS Т1-ВИ отмечается контрастное усиление сигнала от места разрыва на суставной стороне сухожилия.
б) Комментарии. Наиболее распространенным из частичных разрывов вращательной манжеты является надрыв волокон сухожилия вращательной манжеты на суставной стороне у места прикрепления к большому бугорку плечевой кости*. При передней локализации повреждения рвется сухожилие надостной мышцы, при задней - сухожилие подостной. Риск разрыва сухожилия в этом месте выше.
Это объясняется тем, что сухожилия, подходя к большому бугорку, изгибаются под прямым углом. Причин разрывов много, но обычно они связаны с субакромиальным импинджментом, связанным с укороченной клювовидно-акромиальной дугой, или избыточной нагрузкой на вращательную манжету либо ее истиранием, приводящим к дистрофии сухожилия и его разрыву. Для объяснения этиологии разрыва вращательной манжеты предложен целый ряд гипотез. Помимо гипотезы субакромиального импинджмента, выдвинутой Neer, предложены и другие.
Так, Codman предложил концепцию «критической зоны», согласно которой дистальная часть сухожилий вращательной манжеты особенно подвержена дистрофическим изменениям и потому часто рвется. Имеются также концепции о сопутствующем разрыве суставной губы, о возможном образовании внутрисухожильных кист. Клинически частичные разрывы дифференцируют с полным разрывом вращательной манжеты, кальцифицирующим тендинитом и адгезивным капсулитом. Раннее начало лечения может предотвратить прогрессирование дистрофических изменений во вращательной манжете и развитие полного ее разрыва.
