Паранеопластические синдромы на КТ, МРТ головного мозга
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Паранеопластические синдромы (ПС), паранеопластическая болезнь
2. Определение:
• Отдаленные неврологические эффекты рака, связанные с неопластическим процессом экстра-ЦНС локализации:
о Наиболее частая опухоль: мелкоклеточный рак легкого
• Лимбический энцефалит (ЛЭ) является наиболее частым клиническим паранеопластическим синдромом:
о Единственный ПС с четкими томографическими признаками
б) Визуализация:
1. Общие характеристики паранеопластических синдромов:
• Лучший диагностический критерий:
о Лимбический энцефалит: повышение интенсивности сигнала от медиальных отделов височных долей, структур лимбической системы:
- Визуализационная картина такая же, как и при герпетическом энцефалите, однако характерно иное клиническое течение (подострая/хроническая стадия)
о При первичном исследовании в 20-40% изменения не наблюдаются
• Локализация изменений при ЛЭ: гиппокамп, миндалина мозжечка, поясная извилина, пириформная кора, субфронтальная кора, островок
2. КТ при паранеопластическом синдроме:
• Бесконтрастная КТ: при первичной КТ в > 95% случаев изменения не наблюдаются:
о Снижение плотности медиальных отделов височных долей (редко)
• КТ с контрастированием: обычно контрастирование не наблюдается
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в среднем мозге определяется гиперинтенсивная зона, отражающая стволовой энцефалит, который характеризуется появлением гиперинтенсивных зон в среднем мозге, мосте, ножках мозжечка и базальных ганглиях.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется фрагментарное контрастирование зон поражения в среднем мозге и медиальных отделах височной доли. Данному пациенту с новыми стволовыми симптомами был поставлен диагноз лимбический энцефалит. У одного и того же пациента возможно развитие нескольких паранеопластических синдромов.
3. МРТ при паранеопластическом синдроме:
• Т1-ВИ:
о Снижение интенсивности сигнала от медиальных отделов височных долей (гиппокамп, миндалевидное тело), островка, поясной извилины, субфронтальной коры, белого вещества (БВ) нижних отделов лобной доли о Возможно выявление минимального масс-эффекта
о Возможно выявление атрофии при хроническом течении
о Отсутствие кровоизлияний
• ДВИ:
о Ограничение диффузии наблюдается редко
• Т2-ВИ: повышение интенсивности сигнала от медиальных отделов височных долей (гиппокамп, миндалевидное тело), островка, поясной извилины, субфронтальной коры, белого вещества (БВ) нижних отделов лобной доли:
о Возможно выявление минимального масс-эффекта
• FLAIR: повышение интенсивности сигнала от медиальных отделов височных долей, островка, поясной извилины, субфронтальной коры, белого вещества (БВ) нижних отделов лобной доли
• Т2* GRE: отсутствие кровоизлияний:
о При визуализации продуктов распада крови предполагайте герпетический энцефалит
• Постконтрастные Т1-ВИ: часто наблюдается фрагментарный характер контрастирования
• Стволовой энцефалит: зоны гиперинтенсивного сигнала в среднем мозге, мосте, ножках мозжечка, базальных ганглиях
• Паранеопластическая мозжечковая дегенерация (ПМД): атрофия мозжечка
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ с ФДГ: гиперметаболизм глюкозы в медиальных отделах височных долей у пациентов с ЛЭ
5. Рекомендации по визуализации:
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с получением постконтрастных Т1-ВИ, корональных Т2-ВИ или FLAIR-изображений
о Рассмотрите возможность повторной МРТ, если на фоне отсутствия изменений при первичном исследовании сохраняется высокое клиническое подозрение
1. Герпетический энцефалит:
• Повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от медиальных отделов височных долей, структур лимбической системы
• Часто наблюдается масс-эффект, ограничение диффузии
• Быстрое начало, лихорадочное состояние
• Титры ВПГ (вСМЖ, сыворотке) на ранних этапах заболевания могут быть отрицательными
• Возможные кровоизлияния на поздней острой/подострой стадии
• Может быть неотличим от лимбического энцефалита
2. Диффузная астроцитома низкой степени злокачественности (grade II):
• Одностороннее гиперинтенсивное объемное образование
• Могут поржаться медиальные отделы височной доли
• Характерно отсутствие контрастного усиления
3. Эпилептический статус:
• Судороги могут обусловливать аномальное изменения сигнальных характеристик на Т2-ВИ/FLAIR медиальных отделов височных долей
• Характерно контрастирование коры, ограничение диффузии в ее области
• Судорожный синдром в анамнезе
4. Глиоматоз головного мозга:
• Диффузный процесс, склонность к поражению лимбической системы отсутствует
• Гиперинтенсивные на Т2-ВИ зоны в нескольких смежных долях
• Увеличение объема пораженных структур
5. Паренхимальные метастазы:
• Обычно мультифокальное поражение, характерно накопление контраста
• Часто известна первичная опухоль
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: аномальное двустороннее повышение интенсивности сигнала от медиальных отделов височных долей, что обусловлено лимбическим энцефалитом. Поскольку визуализационные признаки в этом случае имитируют герпетический энцефалит, большинству пациентов первоначально проводят противовирусную терапию до тех пор, пока титры ВПГ не окажутся отрицательными. Пара неопластический синдром развивается у менее 7 % пациентов с раковыми заболеваниями.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется фрагментарное контрастирование медиальных отделов височных долей. Лимбический энцефалит является единственным паранеопластическим синдромом с четкими визуализационными признаками.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Иммуноопосредованные механизмы развития (связаны с аутоантителами или цитотоксическими Т-клетками)
о У 60% пациентов имеются циркулирующие сывороточные аутоантитела:
- Анти-Hu (рак легких): лимбический энцефалит Анти-Та (герминогенные опухоли яичка): лимбический энцефалит, стволовой энцефалит
- Anti-Yo (молочная железа и яичники): паранеопластическая мозжечковая дегенерация
- Анти-Tr (лимфома Ходжкина): паранеопластическая мозжечковая дегенерация
- Anti-Ri (рак легких, молочной железы, яичников): опсоклонус-миоклонус синдром
о Обратимая экстралимбическая паранеопластическая энцефалопатия:
- Связана с раком молочной железы и легких
- Обратимая в условиях контроля над первичными опухолями
о Имеются сообщения о новых антигенах клеточной поверхности: потенциал-зависимые калиевые каналы (VGKC) и N-метил-D-аспартат-рецептор (NMDA-рецептор):
- Связаны с другими опухолями (тимомы, тератомы, лимфома Ходжкина)
- Являются антителоопосредуемыми и лучше реагируют на иммунотерапию (90%)
- Пациенты могут поступать в лечебные учреждения с лимбическим энцефалитом; часто возникают серьезные психические расстройства, судороги, дискинезии, расстройства вегетативной регуляции или гиповентиляция
о Новые антитела к рецептору амино-3-гидрокси-5-метил-4-и-зоксазол-пропионовой кислоты (АМРА-рецептор):
- Связаны с лимбическим энцефалитом
- Могут встречаться в сочетании с другими антителами
2. Стадирование и классификация паранеопластического синдрома:
• Паранеопластический синдром (ПС) подразделяют на поражение ЦНС, периферической НС, ЦНС/ ПНС, нервно-мышечного соединения:
о ЦНС: паранеопластическая мозжечковая дегенерация (ПМД), опсоклонус-миоклонус синдром, ретинопатия
о Периферическая НС: сенсомоторная нейропатия, вегетативная нейропатия
о Поражение как ЦНС, так и ПНС: энцефаломиелит (лимбический энцефалит, стволовой энцефалит, миелит, болезнь двигательного нейрона)
о Нервно-мышечное соединение: миастенический синдром Ламберта-Итона
• Лимбический энцефалит является наиболее частым паранеопластическим синдромом (ПС):
о Имеются сообщения о непаранеопластическом лимбическом энцефалите
• ПМД является вторым по распространенности паранеопластических синдромов (ПС)
• У одного и того же пациента возможно развитие нескольких паранеопластических синдромов (ПС)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• ЛЭ: плохо отграниченное от окружающих структур размягчение и изменение цвета серого вещества (СВ):
о Гиппокамп, поясная извилина, пириформная кора, лобная орбитальная поверхность височной доли, островок, миндалевидное тело; типично двустороннее поражение
• ПМД: атрофия мозжечка, истончение извилин
• Стволовой энцефалит: размягчение ствола мозга
4. Микроскопия:
• Лимбической энцефалит:
о Потеря нейронов, реактивный глиоз, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, микроглиальные узелки
о Отсутствие новообразований и вирусных включений
• ПМД: потеря клеток Пуркинье, микроглиальная пролиферация, гиперплазия глии Бергмана, уменьшение числа зернистых клеток
• Стволовой энцефалит: периваскулярные воспалительные инфильтраты, глиальные узелки, нейронофагия
(а) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у молодого пациента с меланомой и подострой деменцией определяется легкое асимметричное повышение интенсивности сигнала от гиппокампов.
(б) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у пациента с подострой деменцией и аутоиммунной реакцией против потенциалзависимых калиевых каналов (VGKC) определяется повышение интенсивности сигнала от медиальных отделов обеих височных долей. Аутоиммунная реакция против VGKC может возникать при отсутствии первичной опухоли или может представлять собой паранеопластический синдром, имитируя лимбический энцефалит. Данное состояние характеризуется хорошим ответом на иммунотерапию.
д) Клиническая картина:
1. Проявления паранеопластического синдрома:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ЛЭ: потеря памяти, когнитивная дисфункции, деменция, психологические изменения (тревога, депрессия, галлюцинации), судороги; подострый характер проявлений
о ПМД: атаксия, дискоординация, дизартрия, нистагм:
- У пациентов возрастом > 50 лет мозжечковая дегенерация имеет паранеопластический генез в 50% случаев, часто предшествует развитию отдаленного злокачественного поражения
о Стволовой энцефалит: дисфункция стволовых структур, включая параличи черепных нервов, нарушения зрения
о У пациентов с известной первичной опухолью необходимо исключать другие осложнения:
- Метастазы, инфекция, нарушение обмена веществ, эффект химиотерапии
• Клинический профиль:
о У 60% пациентов с ПС при поступлении в лечебное учреждение в анамнезе может отсутствовать известная первичная опухоль, у многих из них опухоль при обследовании не выявляется
о Обнаружение антинейрональных антител в сыворотке или СМЖ облегчает диагностику паранеопластического синдрома (ПС) и первичной раковой опухоли
о Первичные новообразования:
- Лимбический энцефалит:
Наиболее часто: мелкоклеточный рак легкого
Другие = желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система (яичники > почки > матка), лимфома, молочные железы, семенники, тимус, нейробластома (у детей)
У 90% пациентов имеет место положительные тесты СМЖ (плеоцитоз, ↑ белка, олигоклональные полосы)
Вовлечение височных долей по данным ЭЭГ
- Паранеопластическая мозжечковая дегенерация:
Мочеполовая система (яичники), молочные железы, легкие, лимфома
- Опсоклонус-миоклонус синдром:
Нейробластома, рак легкого
- Миастенический синдром Ламберта-Итона:
Мелкоклеточный рак легкого
2. Демография:
• Возраст: встречается в любом возрасте, чаще всего у взрослых
• Эпидемиология: у < 1% пациентов с метастатическим раком развивается паранеопластический синдром
3. Течение и прогноз:
• Зависят от первичной опухоли
• По некоторым данным у пациентов с паранеопластическим синдромом (ПС) по сравнению с пациентами без его развития опухоли более вялотекущий темп роста
• Зависят от типа паранеопластического синдрома:
о Медленное долгосрочное снижение когнитивных функций (ЛЭ)
о Прогрессирующая атаксия, мышечная слабость (ПМД, дегенерация спинного мозга)
4. Лечение:
• Лечение первичной опухоли может позволить купировать неврологические симптомы паранеопластического синдрома (ПС) (25-45%)
• Резекция первичной опухоли ± химиорадиотерапия
• Тактика лечения паранеопластических синдромов вариабельна:
о Лечение первичной опухоли является лучшим методом
о ± стероиды, иммуноглобулины, плазмаферез
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• ЛЭ-единственный ПС с явно выраженными томографическими признаками
• Клиническое проявление паранеопластических синдромов часто предшествует диагностике первичной опухоли
• Повторите МРТ, если на фоне отсутствия изменений при первичном исследовании сохраняется высокое клиническое подозрение, поскольку при ЛЕ поданным первичной МРТ характерных изменений обычно не выявляется
2. Советы по интерпретации изображений:
• Герпетический энцефалит при визуализации имитирует ЛЭ, но характеризуется острыми проявлениями:
о Пациенты часто изначально подвергаются противовирусной терапии до окончательного исчезновения титров ВПГ
• Кровотечение характерно для герпетического, а не лимбического энцефалита.
ж) Список литературы:
Hoftberger R et al: Encephalitis and AMPA receptor antibodies: Novel findings in a case series of 22 patients. Neurology. 84(24):2403-12, 2015
Thomas AC et al: Autoimmune limbic encephalitis detected on FDG brain scan performed for the evaluation of dementia. Clin Nucl Med. 40(4):3 58-9, 2015
Kotsenas AL et al: MRI findings in autoimmune voltage-gated potassium channel complex encephalitis with seizures: one potential etiology for mesial temporal sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 35(1):84-9, 2014
Baumgartner A et al: Cerebral FDG-PET and MRI findings in autoimmune limbic encephalitis: correlation with autoantibody types. J Neurol. 260(11):2744—53, 2013
Scaravilli F et al: The neuropathology of paraneoplastic syndromes. Brain Pathol. 9(2):251-60, 1999
