МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение

а) Методы лечения первичных костных опухолей:

1. Внутриочаговые инъекции могут рассматриваться для лечения простых костных кист и, реже, других доброкачественных новообразований, таких как гистиоцитоз из клеток Лангерганса. Большие костные иглы используются применительно к крупным костных кистам (часто под визуализирующим контролем). Для демонстрации целостности очага вводится контрастное вещество, патологическая зона интенсивно промывается с последующим введением стероидов.

2. Радиочастотная абляция (РЧА) в условиях общей анестезии и под контролем КТ является методом выбора при лечении остеоид остеомы в большинстве случаев. Описано успешное применение РЧА при лечении остеобластомы. Кроме того, РЧА может быть использована для лечения костных метастазов, сопровождающихся болевым синдромом и не отвечающих на другие методы лечения.

3. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения большинства симптоматических/злокачественных костных опухолей. Хирургическое лечение включает в себя следующие методы:

• Внутриочаговая резекция (кюретаж): опухоль резецируется не полностью; метод обычно не применим при злокачественных новообразованиях или опухолях с высокой частотой рецидивов

• Краевая резекция (резекционная биопсия): плоскость резекции проходит через реактивную ткань патологического образования; сопутствующие фрагменты резидуального образования остаются в стороне. Обычно не подходит для злокачественных процессов

• Широкая резекция: опухоль удаляется вместе с реактивной тканью, окруженной интактной зоной нормальныхтканей. Для большинства сарком такой тип резекции считается оптимальным

• Радикальная резекция: новообразование иссекается вместе с мышцей, костью и другими вовлеченными тканями компартмента. При лечении костных опухолей требуется редко.

4. Химиотерапия является терапией первой линии при саркоме Юинга и лимфоме. Она используется в качестве дополнительного метода лечения большинства других костных опухолей. Исключения составляют новообразования низкой степени злокачественности и опухоли, не отвечающие на химиотерапию. К ним относятся: хондросаркома низкой степени злокачественности, периостальная остеосаркома, паростальная остеосаркома. Химиотерапия может применяться в качестве начального этапа лечения (после биопсии и гистологического подтверждения высокой злокачественности опухоли) при обычной остеосаркоме и многих других высоко злокачественных саркомах перед хирургическим вмешательством. Целью химиотерапии является сморщивание мягкотканного компонента, что упростит резекцию опухоли, особенно вокруг сосудисто-нервных пучков. Ожидается, кроме того, что химиотерапия воспрепятствует распространению системных микрометастазов. И наконец, предоперационная химиотерапия позволяет оценить эффективность протокола (оценивается изменение распространенности опухоли, выраженность некроза) и помогает в планировании послеоперационного лечения.

5. Лучевая терапия (ЛТ) в сочетании с химиотерапией может рассматриваться в качестве терапии первой линии при саркоме Юинга, первичной костной лимфоме. ЛТ может быть использована в предоперационном периоде с целью сморщивания опухоли и воспрепятствования росту высоко злокачественных новообразований. Она также применяется после краевых резекций. ЛТ может использоваться при лечении локального рецидива опухоли. Исключения составляют не чувствительные к облучению низко злокачественная хондросаркома и низко злокачественные остеосаркомы (периостальная, паростальная).

Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: область хирургического вмешательства после кюретажа и цементирования опухоли. Также визуализируется крупное мягкотканное образование.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2: у этого же пациента визуализируется цемента, окруженный мягкотканным компонентом. Новообразование было ошибочно расценено как гигантоклеточная опухоль, лечение которой осуществлялось с помощью кюретажа (краевой резекции). Новообразование оказалось хондросаркомой, несоответствующее лечение которой привело к рецидиву. Правильность выполнения биопсии и хирургическое планирование проходят красной нитью при обсуждении рецидивов опухоли.
Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: эксцентрический метафизарный патологический очаг с периостальной реакцией, который, по результатам биопсии, оказался остеосаркомой. Эпифиз выглядит интактным.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: у этого же пациента визуализируется опухоль, поражающая эпифиз, который необходимо резецировать. План хирургического лечения должен учитывать возможность сохранения длины конечности.
Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: остеосаркома заднего отдела крыла подвздошной кости. Для выполнения внутренней гемипелвэктомии (вместо более обширного вмешательства с худшим функциональным результатом) необходимо не менее 2 см свободной от опухоли кости кверху от вертлужной впадины.
(Справа) МРТ, режим Т1: верхний отдел левой вертлужной впадины поражен опухолью, характеризующейся сигналом низкой интенсивности. Хирург принял решение не выполнять внутреннюю гемипелвэктомию по причине отсутствия 2 см свободной от опухоли кости кверху от вертлужной впадины.
Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: хондросаркома крыла подвздошной кости, расположение которой, позволяет выполнить внутреннюю гемипелвэктомию, поскольку имеется достаточный участок не затронутой опухолью кости вертлужной впадины.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления. У этого же пациента подтверждается наличие крупного мягкотканного опухолевого образования с хрящевым матриксом и зоной некроза В. Методом выбора здесь является широкая резекция, но даже в этом случае необходимо удостовериться в полном удалении опухоли. При хондросаркоме особенно высок риск локального рецидива.
Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: выполнена внутренняя гемипелвэктомия с использованием опорных трансплантатов из малоберцовой кости. Гистологическое исследование подтвердило, что края свободны от опухолевого роста (R0).
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент через 12 месяцев: визуализируются признаки консолидации и перестройки малоберцового трансплантата, однако в области ложа опухоли и в зоне большого вертела визуализируется вновь образовавшийся матрикс, свидетельствующий о рецидиве опухоли, которая распространилась, вероятно, с послеоперационной гематомой. Прогноз неблагоприятный.
Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) КТ, аксиальная проекция, костный режим: огромная хондросаркома, развивающаяся из крыла подвздошной кости. Опухоль гистологически высоко дифференцирована, однако размеры и расположение делают практически невозможным ее тотальную резекцию. К прогнозу следует подходить с осторожностью, несмотря на низкую злокачественность опухоли. Здесь предположение подтвердилось. После резекции опухоль была классифицирована, как R1.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этого же пациента, через шесть месяцев после операции визуализируются множественные узлы рецидивирующей опухоли и рецидив в зоне хирургического доступа.

б) Сохранение конечности. Под операциями, сохраняющими конечность, понимают вмешательства, которые позволяют удалить опухоль без утраты конечности. В большинстве случаев костно-мышечных операций конечность удается сохранить. К таким операциям относятся внутриочаговые и краевые резекции, а также большая часть широких резекций.

Попытка сохранения конечности оправдана только в том случае, когда возможен функциональный результат. Это означает, что жизнеспособными или восстановленными должны быть не только кости и мышцы, но также сосудисто-нервные структуры. У детей сложность заключается в том, что при невозможности невмешательства на зоне роста сложно гарантировать надежный результат сохранения конечности. С учетом всего вышеперечисленного до операции необходимо собрать специфическую информацию, которая включает в себя:

• Характер проксимального, дистального и поперечного поражения кости и мягких тканей
• Локализация проксимальной и дистальной границы патологического очага относительно пальпаторно определяемых анатомических ориентиров (например, линия коленного сустава или большой вертел)
• Поражение конкретных мышц и компартментов
• Поражение крупных сосудисто-нервных пучков
• Поражение суставов
• Расположение опухоли относительно эпифизарной пластинки. Для обеспечения сохранности конечности необходимо иметь около 2 см непораженной кости, сопряженной с метафизарным краем зоны роста

Характер реконструктивного вмешательства после резекции опухоли определяется расположением и распространением патологического очага, предполагаемым функциональным результатом, функциональными требованиями пациента и вероятными осложнениями. После удаления сустава частично или целиком, операцией выбора может быть эндопротезирование, применение остеохондральных трансплантатов или артродез. Если новообразование расположено в диафизе длинной трубчатой кости и резекция не затрагивает суставы, то реконструкция сегментарного костного дефекта может быть осуществлена посредством трупной кости (расклинивающий трансплантат) с возможным использованием кровоснабжаемого трансплантата из малоберцовой кости. Комбинированная артропластика может сочетать в себе использование крупного костного аллотрансплантата для замещения скелетного дефекта и обычного эндопротеза сустава. Эндопротезирование характеризуется наиболее предсказуемыми положительными результатами и ранним функциональным восстановлением. Модульная конструкция обеспечивает различную длину эндопротеза. Знакомство с техникой сохраняющих конечность вмешательств позволяет диагносту правильно оценивать результаты послеоперационного лучевого обследования. Среди прочего важно различать изменения в близлежащих тканях, а также признаки механической несостоятельности эндопротеза, инфекционных осложнений и локального рецидива опухоли.

в) Сложные аспекты лечения. Каналы биопсии, контаминирующие суставы или ткани, необходимые для реконструкции могут привести к утрате конечности. Консультация ортопеда-онколога перед выполнением биопсии позволит избежать подобной контаминации.

Сложность может заключаться в недостаточном размере свободного от опухоли промежутка. Важно учитывать, что для сохранения конечности у ребенка необходимо 2 см неизмененной метафизарной кости, примыкающей к эпифизарной пластинке. Для внутренней геми-пелвэктомии хирургу, обычно, требуется 2 см свободной от опухоли кости кверху от вертлужной впадины, и новообразование, также не должно проникать во вторую зону крестца. И в завершение следует напомнить о том, что при хирургических резекциях с последующим использованием трупного трансплантата заживление протекает медленно, поэтому требуется длительный период ограничения осевой нагрузки. Заживление достигается за счет «замещения ползучим трансплантатом», где кость хозяина наплывает на опору из трупной кости. Обширная резекция мышц и, как следствие недостаточность кровообращения в еще большей степени замедляют процесс заживления. Дополнительная химиотерапия и локальное облучение приводят к такому же эффекту.

г) Послеоперационная оценка остаточной опухоли. После резекции остаточная опухоль оценивается по макроскопическому и микроскопическому признакам. В зависимости от результатов оценки для оптимизации лечения может потребоваться химио и/ или лучевая терапия. Система классификации резидуальной опухоли выглядит следующим образом:

• RX: резидуальную опухоль невозможно оценить
• R0: отсутствуют признаки резидуальной опухоли
• R1: Микроскопические признаки резидуальной опухоли
• R2: макроскопические признаки резидуальной опухоли

Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: проникающий патологический очаг с периостальной реакцией. Однако по результатам предоперационного гистологического исследования было предположено наличие кисты. Необходимо обратить внимание на несоответствие рентгенографической картины и данных патогистологического исследования и назначить повторную биопсию. Тем не менее, хирург расценил патологический очаг, как кисту и выполнил кюретаж (краевую резекцию).
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции после операции: кюретаж патологического очага с использованием костного трансплантата и фиксация пластиной.
Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: визуализируются признаки костной деструкции и вторичного крупного мягкотканного новообразования. «Киста» оказалась телеангиэктатической остеосаркомой, а предпринятое лечение неверным. Внимательно относитесь к несоответствию рентгенографической картины и результатов гистологического исследования. Прогноз для данного пациента неблагоприятный.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: через несколько месяцев после сохраняющего конечность вмешательства (артропластика эндопротезом на длинной ножке) по поводу остеосаркомы визуализируется мягкотканное образование. При ультрасонографии установлен плотный характер образования, а биопсия подтвердила рецидив.
Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) Рентгенография в боковой проекции через шесть месяцев после удаления остеосаркомы: аллотрансплантат. Дистальный метафиз и нативный сустав были сохранены. Признаки сращения трансплантата с костью хозяина отсутствуют. Сзади имеется мягкотканное образование. Здесь следует подумать о рецидиве. При ультрасонографии установлен плотный характер образования; рецидив опухоли нашел свое подтверждение.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции через четыре месяца: мягкотканный компонент увеличился, кроме того, появились метастазы в легких.
Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) Рентгенография в косой проекции: умеренно агрессивный литический очаг. По результатам биопсии диагностирована остеосаркома. Размер опухоли позволяет надеяться на сохранение конечности, однако состояние субхондральной кости вызывает опасение.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим протонной плотности: у этого же пациента определяются признаки субартикулярного расположения опухоли, в связи с чем, необходимо, как минимум частично, выполнить резекцию сустава, что усложняет задачу сохранения конечности.
Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: выполнена резекция очага и установлен гемиостеоартикулярный трансплантат.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: остеоартикулярный трансплантат в зоне контакта с костью хозяина. Это агрессивное, сохраняющее конечность вмешательство. Перестройка трансплантата может потребовать 2-3 года, после чего существует высокий риск развития коллапса сустава. В случае коллапса сустава, для выполнения рутинной артропластики, тем не менее, запас кости будет достаточный.
Лучевая оценка лечения опухоли кости и диспансерное наблюдение
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции у пациента через несколько месяцев после удаления остеосаркомы голени: визуализируется аморфная остеоидная ткань в структуре подвздошных лимфатических узлов. Остеосаркома чаще других первичных костных опухолей поражает лимфатические узлы.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: через 10 месяцев после экзартикуляции бедра по поводу остеосаркомы визуализируются многочисленные костные метастазы. Кроме того, были обнаружены метастазы в легких. При остеосаркоме костные метастазы, как правило, появляются позже, чем легочные.

д) Динамическое наблюдение при первичных опухолях костей. Лучевое исследование области новообразования необходимо провести в течение 3-6 месяцев после резекции с обязательным выполнением рентгенографии. При отсутствии противопоказаний со стороны металлоконструкций необходимо выполнять МРТ. В случае не информативности МРТ выполняется КТ с переформатированием и/или УЗИ.

Визуализация массивных аллотрансплантатов и реконструированных суставов может быть затруднена. Трансплантат соединяется с остаточной костью хозяина и фиксируется посредством массивных пластин и винтов. Дополнительно могут быть использованы неструктурные и структурные костные трансплантаты (аллотрансплантаты или аутотрансплантаты, причем последний часто представлен кровоснабжаемым фрагментом малоберцовой кости). Эти элементы могут скрывать переходную зону между костью хозяина и аллотрансплантатом и затруднять оценку сращения.

Костно-суставные аллотрансплантаты требуют длительного периода ограничения осевой нагрузки (до 1 -2 лет), а частота осложнений у таких пациентов достигает 50%. К таким осложнениям относятся: инфекция, нестабильность сустава, несращение и переломы. Примерно через три года коллапс сустава наступает у большого количества пациентов, даже в случае перестроения трансплантата.

Эндопротезирование при сохраняющих конечность операциях часто требует широкого иссечения поддерживающих мягкотканных структур. Это создает угрозу нестабильности конструкции, что в свою очередь приводит к несостоятельности эндопротеза (по данным литературы 25% втечение пяти лет), вывиху или перипротезному перелому. Рентгенография, как правило, позволяет оценивать подобные осложнения, однако для выявления скрытых переломов может понадобиться выполнение КТ с продольным переформатированием.

Кроме контроля конструкции относительно инфицирования, несращения или перелома также необходимо внимательно оценивать признаки рецидива опухоли. Протокол обследования включает в себя поиск признаков костной деструкции, опухолевого матрикса, мягкотканного компонента и увеличения лимфатических узлов. Массивные металлические импланты могут ограничивать диагностическую ценность рентгенографии, однако КТ с продольным переформатированием может оказаться весьма репрезентативным методом.

При наличии титановых конструкций МРТ позволяет визуализировать все зоны, за исключением области прилегания металлоконструкции. Тем не менее, интерпретация МРТ при наличии массивных аллотрансплантатов представляет собой сложную задачу. Реваскуляризация трансплантатов происходит неравномерно. Она начинается с межтрабекулярных пространств, примыкающих к кортикальному слою, что обусловливает диффузную зернистость костного мозга с фокальными географическими изменениями. Такая картина может имитировать признаки рецидива опухоли или инфекции. В дополнение к этому, лучевая или химиотерапия могут изменять вид кости хозяина.

При подозрении на рецидив, учитывая вариабельность ожидаемой картины при лучевых исследованиях, может широко применяться биопсия. С другой стороны, при наличии интактного кортикального слоя в пределах трансплантата и отсутствии мягкотканного компонента можно, вероятно, отдать предпочтение детальному изучению выявленных МРТ изменений, а не срочному выполнению биопсии. Большое значение, однако имеют клинические признаки.

Ультрасонография также является эффективным методом оценки рецидива мягкотканного компонента опухоли, если патологическое образование располагается не очень глубоко.

Определить интервал динамического наблюдения бессимптомных пациентов довольно сложно. Все определяется вероятностью появления локального рецидива или отдаленных метастазов, которая, в свою очередь, обусловлена следующими факторами:
• Типом опухоли
• Стадией опухолевого процесса: размером, степенью злокачественности и наличием метастазов
• Полнотой резекции (оценка остаточной опухоли)
• Величиной некроза, выявленного во время вмешательства, что является критерием эффективности химиотерапии

Динамическое наблюдение бессимптомных пациентов со злокачественным новообразованием, но низким риском могут отличаться интервалами в зависимости от местных предпочтений, однако, как правило, включает в себя следующее:
• Региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки каждые шесть месяцев в течение первых двух лет
• Затем региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки ежегодно

Динамическое наблюдение бессимптомных пациентов с высоким риском малигнизации может отличаться интервалами в зависимости от местных предпочтений, однако, как правило, включает в себя следующее:
• Региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки каждые три месяца в течение первых двух лет
• Затем региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки каждые шесть месяцев в течение следующих трех лет
• Затем региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки ежегодно
• Некоторые лечебные учреждения используют ПЭТ/КТ, особенно при ФДГ-накапливающих новообразованиях (например, при саркоме Юинга и остеосаркоме)
• Возникновение рецидивов и появление метастазов, как правило маловероятны после 10-ти летнего периода ремиссии

Динамическое наблюдение после рецидива:
• Региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ)
• КТ органов грудной клетки
• Биопсия тканей для документального подтверждения до начала курса химио- или лучевой терапии

е) Список использованной литературы:
1. Zbojniewicz AM et al: Posttreatment imaging of pediatric musculoskeletal tumors. Radiographics. 34(3):724-40, 2014
2. Fritz J et al: Imaging of limb salvage surgery. AJR Am J Roentgenol. 198(3):647-60,2012
3. Chen BB et al: Dynamic contrast-enhanced MR imaging measurement of vertebral bone marrow perfusion may be indicator of outcome of acute myeloid leukemia patients in remission. Radiology. 258(3):821 -31,2011
4. Kotnis NA et al: Magnetic resonance imaging appearances following hind-quarter amputation for pelvic musculoskeletal malignancy. Skeletal Radiol. 38(12): 1137-46, 2009
5. Motamedi D et al: Thermal ablation of osteoid osteoma: overview and step-by-step Guide. Radiographics. 29(7):2127-2141,2009
6. Watts AC et al: MRI surveillance after resection for primary musculoskeletal sarcoma. J Bone Joint Surg Br. 90(4):484-7, 2008
7. Davies AM et al: Follow-up of musculoskeletal tumors. I. Local recurrence. Eur Radiol. 8(5):791-9, 1998

- Также рекомендуем "Эностоз (костный островок) - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.4.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.