а) Диагностика опухолей почки:

1. Компьютерная томография (КТ). Несмотря на то, что быстрое развитие технологии сканирования привело к резкому уменьшению пространственных и временных затрат, визуальные признаки потенциальной опухоли (контрастирование мягкотканных компонентов образования почки после введения контраста) не менялись на протяжении нескольких поколений томографов. Стандартные протоколы диагностики опухоли почки включают бесконтрасгную КТ с последующим контрастированием и получением изображений в ходе нефрографической и экскреторной фаз (что примерно соответствует 85-120 с и 3-5 мин. после введения контраста соответственно).

Также могут быть получены изображения кортикомедуллярной фазы (25-70 с после введения контраста), однако небольшие эндофитные опухоли, расположенные в центре, могут не визуализироваться, учитывая отсутствие медуллярного усиления во время этой фазы.

Показателем истинного усиления при контрастном исследовании классически считают усиление плотности мягкотканных компонентов более 10-20 единиц Хаунсфилда (HU), однако к ложноположительному результату может привести «псевдоусиление» от опухоли небольших размеров, а также (в случае отсутствия отсроченных снимков) могут быть пропущены опухоли с медленным накоплением контраста (например, папиллярный рак). Несмотря на эти недостатки, при использовании данного протокола большинство образований почки можно точно отнести к хирургическим заболеваниям (т.е. по контрастированию-доброкачественные/злокачественные новообразования) или оставить их без вмешательства (как при жиросодержащих ангиомиолипомах, так и простых/гиперденсивных кистах). Оценка сложности строения кист при КТ-диагностике с использованием характеристик, описанных еще Босняком, также помогает в скрининге этой особо проблематичной категории опухолей почки. Достаточно сказать, что чем сложнее строение кисты (толщина септ, накопление контраста стенками/узелками, кальцификация), тем выше вероятность ее злокачественности.

В оптимизированных протоколах необходимо использовать преимущества мультидетекторной технологии. Получают тонкосрезные исходные изображения (0,625-1,25 мм), а более толстые (например, 2,5 мм) аксиальные и коронарные изображения реконструируют. Такие протоколы подходят для создания реконструированных диагностических изображений в коронарной плоскости с изотропным или близким к изотропному разрешением; это особенно эффективно при стадировании почечноклеточного рака (ПКР).

В настоящее время потенциальная эффективность двухэнергетической КТ для определения образований почки служит темой интенсивных исследований. Такие платформы позволяют оценить контрастирование путем расчета концентрации йода в опухоли, несмотря на то, что общепризнанные критерии, характеризующие диагностически значимые изменения, пока отсутствуют. Также должна быть подтверждена воспроизводимость результатов после определения единиц HU.

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Контрастирование опухоли-это признак, который также оценивают в основном специальными почечными МР-протоколами. МРТ имеет несколько уникальных преимуществ: в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани непосредственно в коронарной плоскости могут быть получены изображения многочисленных фаз динамического контрастирования. Стандартом выявления и классификации тромбов почечной и нижней полой вен служат изображения в коронарной проекции с определяемой задержкой контрастирования гадолинием (Гд).

Методики отображения химического сдвига и частотно-селективного жироподавления могут быть использованы для выявления жировой ткани, которая служит признаком ангиомиолипомы. Оценка интенсивности сигнала (ИС) в Т1 - и Т2-режимах повышает точность диагностики: гиперинтенсивное образование по Т2-ВИ, вероятно, представляет собой ПКР, тогда как гипоинтенсивное образование по Т2-ВИ является, как правило, безжировой ангиомиолипомой или папиллярным раком почки. Можно также применить оценку диффузно-взвешенных изображений, несмотря на то, что частичное совпадение значений измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) доброкачественных и злокачественных опухолей ограничивает возможности данной методики.

И, наконец, последнее примечание относительно MPT-диагностики опухолей почки: контрастирование опухолей почки Гд на МРТ остается высококачественным биомаркером новообразования, однако это исследование лучше оценивать путем анализа субтракционных изображений.

3. Ультразвук. Несмотря на значительное усовершенствование ультразвуковых платформ за последние 40 лет, роль ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностическом алгоритме опухолей почки не изменилась: УЗИ обычно выполняют для определения принадлежности образования к кистозному или солидному. Методика должна быть оптимизированной: для уменьшения артефактов и получения достаточного проникновения всегда следует использовать режимы соединения тканей и тканевой гармоники.

Для выявления псевдоопухолей (например, бертиниевых колонн, рубцов почки) и в редких случаях для идентификации потока внутри сложных кист или солидного образования может быть использовано цветовое допплеровское картирование. Микропузырьковые контрастные вещества используют в нескольких центрах для повышения точности ультразвуковой диагностики образований почки: в отличие от КТ и МРТ контрастирование образований почки можно наблюдать непрерывно в режиме реального времени, используя протоколы низкого механического индекса, несмотря на то, что единые стандарты контрастирования пока отсутствуют (ожидается одобрение данных параметров FDA).

б) Диагностика гематурии (и возможной уротелиальной малигнизации):

1. KT-урография (КТУ). КТУ вытеснила обычную внутривенную урографию в качестве «золотого стандарта» неинвазивной визуализации для обследования пациентов с гематурией, у которых были исключены нефрологические причины (например, инфекция мочевыводящих путей, гломерулонефрит). Однако существуют возрастные ограничения для применения данного метода. Для первичного скрининга пациентов (обычно более молодого возраста) может быть использовано УЗИ. Рекомендации по оптимизации КТУ весьма различны.

Стандартное КТУ включает исходную бесконтрастную КТ (для выявления камней и в качестве основы для оценки контрастирования опухоли при ее наличии), нефрографическую фазу для выявления потенциальных повреждений почек и экскреторную фазу для визуализации верхнего и нижнего отделов мочевыводящих путей. Область исследования и метод визуализации могут варьировать, однако для получения тонкосрезных исходных изображений с целью мультипланарной реконструкции и реконструкции проекций максимальной интенсивности (MIP) следует использовать 64-срезовую МСКТ. Подходы к минимизации дозы облучения включают несколько новых итерационных алгоритмов реконструкции, избирательную область исследования, а также сплит-болюсные протоколы.

Теоретически для уменьшения дозы облучения перспективным методом может быть КТУ, выполненная двумя источниками излучения, поскольку возможно проведение бесконтрастной КТ, несмотря на то, что точечные конкременты иногда не визуализируются. И, наконец, для оптимизации контрастирования мочеточников используют несколько методов (пероральная гидратация, введение солевого раствора и низких доз диуретиков, положение пациента лежа на животе, искусственная компрессия). Однако эффективность этих методов сравнивать сложно, результаты отличаются, а техническое выполнение некоторых из этих методов может быть сложным. Многие клиники продолжают использовать простую пероральную гидратацию: 1 л воды за 30-60 мин. до исследования, а также трехфазный протокол с приемлемыми параметрами качества изображений.

2. МР-урография (МРУ). В некоторых клиниках МРУ используют для оценки малигнизации верхних отделов мочевыводящего тракта и определения аномалий мочевыводящих путей. Стандартная МРУ-грамма включает статические сильно Т2-взвешенные последовательности и Т1-ВИ экскреторной фазы после введения Гд. Как и при КТУ, введение физиологического раствора и/или диуретиков может улучшить распределение контраста в верхних отделах мочевыводящего тракта. Паренхиму почки оценивают на Т1-, Т2-ВИ и изображениях нефрографической фазы, полученных при проведении контрастной МРТ с Гд. Для уменьшения риска возникновения нефрогеннога системного склероза у пациентов с почечной недостаточностью может быть выполнен сокращенный статический Т2-протокол МРУ. Такой метод также может быть перспективной альтернативой для беременных с риском возникновения почечной колики. Использование специализированных катушек с фазовой решеткой повышает разрешение.

Однако следует отметить, что как для статической Т2-взвешенной МРТ, так и для экскреторной Т1 -взвешенной МРТ характерны артефакты движения и отсутствие пространственного разрешения КТУ. Кроме того, может быть особенно затруднено выявление конкрементов небольших размеров.

3. Внутривенная урография, ретроградная урография. Внутривенную урографию выполняют редко; она включает томографические снимки, выполненные примерно спустя 1 мин. после введения контраста, а также отсроченные снимки почек, мочеточников и мочевого пузыря. Проблемные области могут быть оценены рентгеноскопически, а искусственная компрессия способствует расширению верхних отделов мочевыводящих путей. Ретроградная урография - инвазивный метод, однако она обеспечивает визуализацию мочевыводящих путей, необходимую для цистоскопических манипуляций, а также может быть эффективна для уточнения неясной патологии, выявленной при КТУ или МРУ

в) Диагностика почечной недостаточности:

1. Ультразвук. УЗИ-метод, обычно используемый во время первичного обследования пациента с почечной недостаточностью. Определение расширения собирательной системы, размеров почек, их симметричности и эхогенности не представляет сложности. Однако эффективность проведения УЗИ всем пациентом с острой патологией сомнительна. Вероятность двусторонней обструкции мочеточника (по данным УЗИ проявляется в виде гидронефроза) у пациентов, в анамнезе которых отсутствуют гидронефроз, злокачественные опухоли брюшной полости/малого таза или операции в области малого таза, крайне мала. Ограничением УЗИ служит также то, что это анатомическое исследование (используя только данные УЗИ, невозможно дифференцировать обструктивную пиелокаликоэктазию от необструктивной).

Предварительный обзор научной литературы в области лучевой диагностики, в последующем сформированный на основе других дисциплин, указывает на роль цветового допплеровского картирования в оценке изменений почечного кровотока, возникающих вследствие различных причин почечной недостаточности. В большинстве работ в качестве замены индекса сосудистого сопротивления почек использовали индекс резистентности (ИР) (максимальная систолическая скорость - конечная диастолическая скорость/максимальная систолическая скорость кровотока). Однако недавние исследования показали, каким образом изменяется ИР сегментарных почечных артерий в зависимости от консистенции тканей (не является сосудистым сопротивлением), а также то, что ИР служит неспецифичным и нечувствительным параметром для множества причин почечной недостаточности. Сторонники УЗИ с контрастным усилением недавно предложили более тонкий подход для ультразвуковой оценки физиологии почки. Тканевая перфузия (не является определением скорости кровотока допплеровским методом) может быть рассчитана путем анализа кинетического восполнения после мгновенного разрушения пузырьков импульсом высокого механического индекса.

Однако данную методику не используют на практике (за исключением отельных исследовательских центров), поскольку микропузырьковые препараты и материально-техническое обеспечение, связанное с их исследованиями, не одобрены FDA. Несмотря на эти ограничения, низкая стоимость, портативность аппаратуры и отсутствие ионизирующего излучения, связанного с ультразвуком, обусловили важную роль этого метода в обследовании пациентов с почечной недостаточностью. Ультрасонографию также используют в качестве контроля биопсии почек у пациентов со стойкой почечной недостаточностью неясной этиологии.

2. КТ. Как и УЗИ, традиционная КТ в основном оценивает явные анатомические причины почечной недостаточности. Этот метод можно использовать при злокачественных опухолях малого таза с обструктивными симптомами, опухолевой инфильтрации почечной ткани или воспалительных процессах. Несколько исследовательских центров оценили потенциальную роль МСКТ для получения функциональных параметров (почечной перфузии, почечного кровотока и клубочковой фильтрации) из почечных кривых времени и плотности, полученных в ходе внутривенного введения контраста. Кинетическое моделирование контрастирования почек по методу Патлака служит перспективным методом оценки патофизиологии различных заболеваний почек, однако необходимость центрального венозного доступа, ионизирующее воздействие и (наиболее важно) внутривенное введение больших доз контрастного вещества для кинетического контрастного исследования почек ограничило его применение у пациентов с существующей почечной недостаточностью.

3. МРТ. Для оценки общей скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и раздельной оценки функции каждой почки также может быть проанализирована кинетика контрастного агента Гд, однако, как и в случае функциональных КТ-исследований, данные методы не были подтверждены крупномасштабными исследованиями. Эффективность функциональных Гд-контрастных исследований почек ограничена продолжительностью исследования, вопросами воспроизводимости, артефактами движения и потенциальной способностью контрастного агента Гд вызвать нефрогенный системный склероз у больных с почечной недостаточностью. В клиническую практику в итоге может быть включен метод бесконтрастной функциональной МРТ. Однако в качестве неинвазивного исследования для выявления фиброза почек была предложена диффузионно-взвешенная МРТ. Методики МРТ, зависящие от уровня оксигенации крови (BOLD), позволяют оценить изменение уровня напряжения кислорода в почке и корковом слое паренхимы (и расширение почечного кровотока).

4. Радионуклидная диагностика. Для оценки функций почек до настоящего времени используют различные методы радионуклидной диагностики. В большинстве клиник введение активной метки Тс-99m MAG3 (комплекстехнеция-99т с меркаптоацетилтриглицином) служит методом выбора для динамического радионуклидного исследования почек. Выведение данного агента происходит в первую очередь путем канальцевой секреции. Ренограммы анализируют для оценки почечного поглощения, распределения, выделения и раздельной оценки функций каждой почки. Для дифференцирования обструктивной пиелокаликоэктазии от необструктивной применяют ренографию с введением лазикса. Изменения ренографических кривых после введения каптоприла (ингибитор ангиотензин-превращающего фермента) помогают обнаружению реноваскулярной гипертензии, а также оценке влияния хирургического или ангиографического вмешательства.

Для статической визуализации паренхимы до настоящего времени предпочтителен радиофармпрепарат Tc-99m DMSA (комплекс технеция-99m с димеркаптоянтарной кислотой). Данный агент концентрируется в коре головного мозга, почках и обладает лучшей визуализацией функции почечных канальцев. Таким образом, его применяют для определения рубцов почки (вследствие инфекции мочевыводящих путей или рефлюкс-нефропатии) и расчета относительной функции почек. Для расчета СКФ могут быть использованы разнообразные радионуклидные методы, однако в повседневной клинической практике расчет СКФ, как правило, производят с помощью формул, которые включают уровень креатинина сыворотки крови, вес и несколько дополнительных легко измеряемых параметров. Следует отметить, что, несмотря на широкое применение таких формул, они все ограничены в использовании у пациентов с нестабильным функционированием почки [в том числе наиболее часто используемая формула исследования модификации диеты при болезни почек (MDRD)j. Расчет СКФ в некоторых группах пациентов (например, у больных циррозом или у беременных) особенно подвержен ошибкам.

г) Диагностика опухолей надпочечника:

1. КТ. Опухоли надпочечника очень часто служат случайными находками, что привело к разнообразию методов визуализации для их описания. При клиническом исследовании это часто бессимптомное образование (надпочечниковая «инциденталома», т. е. образование, выявленное случайно), контрастное при визуализации, несмотря на крупномасштабные ретроспективные исследования, которые показали, что подавляющее большинство надпочечниковых образований малых размеров (<4 см), выявленных случайно на поперечных срезах, являются доброкачественными (т.е. аденома надпочечника, киста, миелолипома). Для определения характеристик образования надпочечника при КТ используют два основных подхода. Оценивают плотность образования надпочечников при бесконтрастной КТ. Плотность <10 HU весьма специфична для аденомы (вследствие того, что большинство аденом имеет высокое содержание липидов).

Ослабление < 10 HU также предполагает истинную эндотелиальную или посттравматическую псевдокисту (еще одно, как правило, доброкачественное поражение). Тонкая кальцифицированная стенка-общая особенность кист, однако дифференцирование простых кист и аденомы, как правило, не имеет клинического значения. Путем оценки кинетики контрастного вещества можно выявить небольшой процент аденом с низким содержанием внутриклеточных липидов. Вымывание контраста из так называемых бедных липидами аденом, как правило, быстрое, в отличие от метастазов. Задержка абсолютного или относительного вымывания йодсодержащего контрастного вещества может быть вычислена с использованием доступных веб-калькуляторов. Быстрое вымывание также наблюдают при небольшом проценте феохромоцитом и гематогенных метастазов (например, ПКР, гепатоцеллюлярного рака), хотя в данных случаях избежать ошибочного диагноза аденомы могут помочь соответствующие эндокринологические исследования и анамнез. И, наконец, все еще не ясна тактика ведения больших (более 4 см), визуально доброкачественных, случайно выявленных образований надпочечников. В соответствии со сложившимся мнением, по-прежнему считают, что у соответствующих кандидатов на хирургическое вмешательство данные образования подлежат резекции в связи с настороженностью в отношении рака надпочечников.

2. МРТ. МРТ с отображением химического сдвига, как и бесконтрастную КТ, используют для определения содержания липидов в аденоме надпочечников. Для увеличения диагностической точности может быть использован относительный процент подавления сигнала на внефазовом изображении, однако часто достаточно качественной оценки. В ранних исследованиях была показана роль МРТ в выявлении феохромоцитомы, однако классический симптом «яркой лампочки» -появление яркости на Т2-ВИ-нечувствительный и неспецифический признак данной патологии.

д) Диагностика опухолей мочевого пузыря:

1. КТ. Чувствительность и специфичность КТУ для диагностики рака мочевого пузыря у пациентов с гематурией составляет более 90%. МСКТ-очень доступный метод, который по рекомендациям многих ассоциаций занимает первое место по своей эффективности в оценке органных метастазов и метастазов в лимфатических узлах до и после лечения. Однако даже качественно выполненная на самом современном оборудовании МСКТ часто не может быть использована для оценки распространенности первичной опухоли (стадии Т по классификации TNM). Глубину инвазии мышечного слоя часто недооценивают или переоценивают, однако КТ демонстрирует лучшие результаты при более высокой степени распространенности первичной опухоли. Таким образом, цистоскопия входит во все алгоритмы диагностики пациентов с гематурией. Визуально подозрительные или скрытые опухоли мочевого пузыря полностью визуализируются, и при их наличии выполняют биопсию для диагностики и оценки глубины инвазии. Аналогично этому размер и форма лимфатических узлов служат только визуальными признаками наличия в них метастазов, а метастазы в лимфатических узлах малых размеров не выявляют, как и при других злокачественных новообразованиях мочеполовой системы. Недавние исследования также показали, что, к сожалению, ПЭТ/КТ немногим превосходит стандартную МСКТ в определении распространенности метастазов в регионарных лимфатических узлах (стадии N по классификации TNM).

2. МРТ. В определении локальной стадии рака мочевого пузыря продолжает возрастать роль МРТ. Высочайшее разрешение контрасти рования мягких тканей на МРТ с использованием стандартных Т1-, Т2-взвешенных последовательностей позволяет лучше различать слои стенки мочевого пузыря. Несколько исследований показали, что по сравнениюс КТ, МРТ демонстрирует лучшие результаты в выявлении интрамуральной инвазии опухоли и прорастания околопузырной клетчатки. Однако МРТ имеет свои недостатки, и инвазия в мышечный слой может быть переоценена или недооценена. Многопараметрическая МРТ (комбинация мультипланарных Т1 /Т2-наборов изображений, диффузно-взвешенной МРТ и динамической контрастной МРТ) может повысить точность стадирования, несмотря на то, что этот метод в настоящее время используют только в некоторых клиниках. Предварительный обзор также продемонстрировал эффективность применения частиц ультрамелкого супермагнитного оксида железа (USPIO) и диффузионной МРТ для описания лимфатических узлов, однако в настоящее время радикальная цистэктомия и расширенная лимфодиссекция являются стандартом определения стадии и лечения опухоли с подтвержденной инвазией в мышечный слой.

е) Список использованной литературы:
1. loachimescu AG et al: Adrenal Incidentalomas: A disease of modem technology offering opportunities for improved patient care. Endocrinol Metab Clin North Am. 44(2):335—354, 2015
2. Davarpanah AH et al: MR imaging of the kidneys and adrenal glands. Radiol Clin North Am. 52(4):779-98, 2014
3. Heller MT et al: In search of a consensus: evaluation of the patient with hematuria in an era of cost containment. AJR Am J Roentgenol. 202(6):1179-86, 2014
4. McClennan BL: Imaging the renal mass: a historical review. Radiology. 273(2 Suppl): SI 26—41,2014
5. Kaza RK et al: Dual-energy CT of the urinary tract. Abdom Imaging. 38(1): 167—79,2013
6. Lawrentschuk N et al: Current role of PET, CT, MR for Invasive bladder cancer. Curr Urol Rep. 14(2):84—9, 2013
7. Raman SP et al: MDCT evaluation of ureteral tumors: advantages of 3D reconstruction and volume visualization. AJR Am J Roentgenol. 201(6): 1239-47, 2013
8. Wolin EA et al: Nephrographic and pyelographic analysis of CT urography: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 200(6):1197-203, 2013
9. Wolin EA et al: Nephrographic and pyelographic analysis of CT urography: principles, patterns, and pathophysiology. AJR Am J Roentgenol. 200(6): 1210—4, 2013
10. Verma S et al: Urinary bladder cancer: role of MR imaging. Radiographics. 32(2)371-87,2012
11. Siegelman ES: Adrenal MRI: techniques and clinical applications. J Magn Reson Imaging. 36(2):272-85, 2012
12. Taffel M et al: Adrenal imaging: a comprehensive review. Radiol Clin North Am. 50(2):219-43, v, 2012
13. Chandarana H et al: Iodine quantification with dual-energy CT: phantom study and preliminary experience with renal masses. AJR Am J Roentgenol. 196(6): W693-700, 201 1
14. Durand E et al: Functional renal imaging: new trends in radiology and nuclear medicine. Semin Nud Med. 41(1 ):61 —72, 2011
15. Grenier N et al: Radiology imaging of renal structure and function by computed tomography, magnetic resonance imaging, and ultrasound. Semin Nucl Med. 41(0:45-60, 2011
16. Kaza RK et al: Distinguishing enhancing from nonenhancing renal lesions with fast kilovoltage-switching dual-energy CT. AJR Am J Roentgenol. 197(6): 1375-81, 2011
17. Notohamiprodjo M et al: Diffusion and perfusion of the kidney. Eur J Radiol. 76(3)337-47,2010
18. Israel GM et al: Pitfalls in renal mass evaluation and how to avoid them. Radiographics 28: 1325-1338:2008
19. Quaia E et al: Comparison of contrast-enhanced sonography with unenhanced sonography and contrast-enhanced CT in the diagnosis of malignancy in complex cystic renal masses. AJR Am J Roentgenol. 191 (4): 1239-49, 2008
20. Setty BN et al: State-of-the-art cross-sectional imaging in bladder cancer. Curr Probl Diagn Radiol. 36(2):83-96, 2007
21. O'Connor OJ et al: MR Urography. AJR Am J Roentgenol. 195(3): W201 -6, 2010
22. Silverman SG et al: Hyperattenuating renal masses: etiologies, pathogenesis, and imaging evaluation. Radiographics. 27(4): 1131-43, 2007
23. Tublin ME et al: Review. The resistive index in renal Doppler sonography: where do we stand? AJR Am J Roentgenol. 180(4):885-92, 2003

- Также рекомендуем "Лучевая анатомия забрюшинного пространства"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.9.2019