Лучевая диагностика удвоения и аномалии нижней полой вены
а) Определение:
• Врожденные аномалии нижней полой вены (НПВ)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Дистопия или удвоение НПВ
• Морфология:
о Виды аномалий НПВ:
- Удвоение НПВ
- Левосторонняя НПВ
- НПВ, переходящая в непарную вену
- Кольцевидная левая почечная вена
- Ретроаортальная левая почечная вена
- Удвоение НПВ с ретроаортальной правой почечной веной и НПВ, переходящей в полунепарную вену
- Удвоение НПВ с ретроаортальной правой почечной веной и НПВ, переходящей в непарную вену
- Кольцевидный или ретрокавальный мочеточник
- Аплазия инфраренального сегмента или всей НПВ
2. КТ при удвоении и аномалии нижней полой вены:
• Удвоение НПВ:
о Право- и левосторонняя НПВ располагается ниже почечных вен
о Левая НПВ обычно впадает в левую почечную вену, которая пересекает аорту спереди обычным ходом и соединяется с правой НПВ
о Удвоение НПВ может быть в значительной степени асимметричным (левая, как правило, меньше)
• Левая НПВ:
о Как правило, впадает в левую почечную вену, которая пересекает аорту спереди обычным ходом и, соединяясь с правой почечной веной, формирует нормальный супраренальный сегмент правой НПВ
о Усиление контрастирования правой почечной вены по сравнению с левой почечной веной:
- Вследствие разбавления неконтрастным венозной кровью из нижних конечностей в левую почечную вену
• НПВ, переходящая в непарную вену:
о Аплазия супраренального сегмента НПВ
о Инфраренальный сегмент НПВ соединяется с непарной веной, которая входит в грудную полость кзади от ножки диафрагмы
о Увеличенная непарная вена впадает в верхнюю полую вену (ВПВ), как правило, в правой перибронхиальной области
о Печеночные вены впадают непосредственно в правое предсердие
о Увеличенная непарная вена имеет аналогичное контрастирование с вышестоящей ВПВ
о Гонадные вены впадают в односторонние почечные вены
• Кольцевидная левая почечная вена:
о Две левые почечные вены:
- Верхняя почечная вена соединяется елевой надпочечниковой веной и пересекает аорту спереди
- Нижняя почечная вена, расположенная на 1-2 см каудальнее верхней почечной вены, соединяется с левой гонадной веной и в итоге пересекает аорту сзади
• Ретроаортальная левая почечная вена:
о Одиночная левая почечная вена, пересекающая аорту сзади
• Удвоение НПВ с ретроаортальной правой почечной веной НПВ, переходящая в полунепарную вену:
о Левая и правая НПВ расположены книзу от почечных вен о Правая НПВ впадает в правую почечную вену, которая, пересекая аорту сзади, соединяется с левой НПВ
о Супраренальный сегмент НПВ идет кзади от ножки диафрагмы и входит в грудную полость в виде непарной вены
о Ход коллатералей непарной вены в грудной полости имеет следующие особенности:
- Пересекают аорту сзади на уровне Т8-Т9 и соединяются с непарной веной
- Продолжаются кверху и анастомозируют с венечной веной сердца посредством неизмененной ВПВ
- Добавочная полунепарная вена впадает в левую брахиоцефальную вену
• Удвоение НПВ с ретроаортальной левой почечной веной и НПВ, переходящая в непарную вену:
о Комплекс признаков описан выше
• Кольцевидный мочеточник:
о Проксимальный отдел мочеточника идет кзади от НПВ, выходит справа от аорты и лежит спереди правых подвздошных сосудов
• Аплазия инфраренального сегмента или всей НПВ:
о Наружная и внутренняя подвздошные вены соединяются и формируют увеличенные поясничные вены
о Венозный отток от нижних конечностей к непарной и полуне-парной венам осуществляется через передние паравертебральные коллатеральные вены
о Наличие/отсутствие супраренального сегмента НПВ, образованноголевой и правой почечными венами
о Может быть приобретенной патологией после тромбоза НПВ
3. МРТ при удвоении и аномалии нижней полой вены:
• Поток-зависимые потеря или усиление сигнала позволяют отличить аберрантные сосуды от опухолей или лимфатических узлов
4. УЗИ при удвоении и аномалии нижней полой вены:
• Подпеченочный сегмент НПВ на уровне почечных вен:
о Супраренальный сегмент НПВ продолжается в виде непарной или полунепарной вены
• Печеночные вены впадают непосредственно в правое предсердие
• Правая почечная артерия пересекает непарную вену спереди; возможно продолжение НПВ в непарную вену
5. Ангиография:
• Кавография НПВ: очень точный метод
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием или МРТ с реконструкцией в коронарной плоскости
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирована НПВ, переходящая в непарную вену Обратите внимание на почечные вены, впадающие в инфраренальный сегмент НПВ, которые также получают венозный отток от полунепарной вены, пересекающей аорту сзади.
(Справа) КТ с контрастированием, более краниальный аксиальный срез: у этого же пациента выявлена аплазия подпеченочного отдела НПВ. Вместо этого по непарной вене происходит весь венозный возврат из нижней ча сти тела к сердцу через анастомоз в грудной полости. Печеночные вены впадают непосредственно в правое предсердие.
в) Дифференциальная диагностика удвоения и аномалия нижней полой вены:
1. Забрюшинная лимфаденопатия:
• Злокачественный процесс: метастазы, лимфома
• Гранулематозная болезнь
• Левосторонняя парааортальная аденопатия; может имитировать удвоение НПВ или левую НПВ:
о Дифференцируют по анастомозам почечной вены и контрастному усилению НПВ
• Ретрокруральная аденопатия; может имитировать увеличенную непарную вену в ретрокруральном пространстве:
о Дифференцируют по трубчатому строению непарной вены, идущей от диафрагмы до арки непарной вены
о Ретрокруральная аденопатия менее контрастна, чем сосуды
• Забрюшинная аденопатия; может имитировать кольцевидную левую почечную вену
2. Варикоз/Коллатерали:
• Вследствие цирроза печени или обструкции НПВ
3. Гонадные вены:
• Могут проявляться в виде парааортальных мягкотканных «образований» или имитировать левостороннюю НПВ
• Следуют книзу; не «соединяются» и не смещают левую подвздошную вену
(Слева) КТ с контрастированием, более краниальный аксиальный срез: у этого же пациента выявлена аплазия подпеченочного отдела НПВ. Вместо этого опок крови из нижней половины тела к сердцу происходит через увеличенную непарную вену, которая в итоге впадает в ВПВ. Печеночные вены (не показано на данном изображении) впадают непосредственно в правое предсердие.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены полная аплазия НПВ и множественные паравертебральные коллатерали.
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Врожденная
о Факторы риска: первая степень родства
о Патогенез:
- Удвоение НПВ:
Персистенция обоих супракардинальных вен
- Левая НПВ:
Атрофия правой супракардинальной вены с сохранением левой супракардинальной вены
- НПВ, переходящая в непарную вену:
Нарушение формирования правого субкардинально-печеночного анастомоза, приводящее к атрофии правой субкардинальной вены
- Кольцевидная левая почечная вена:
Постоянство дорсальной ветви эмбриональной левой почечной вены и дорсальной дуги почечного венозного кольца
- Ретроаортальная левая почечная вена:
Постоянство дорсальной дуги почечного венозного кольца и атрофия вентральной дуги
- Удвоение НПВ с ретроаортальной правой почечной веной и НВП, переходящая в полунепарную вену:
Постоянство левой поясничной и грудной супракардинальных вен, левого супрасубкардинального анастомоза + нарушение формирования правого субкардинально-печеночного анастомоза
- Удвоение НПВ с ретроаортальной левой почечной веной и НПВ, переходящая в непарную вену:
Постоянство левой супракардинальной вены и дорсальной ветви почечного венозного кольца с атрофией вентральной дуги + нарушение формирования субкардинально-печеночного анастомоза
• Эмбриология:
о 6-8-я неделя гестации:
- Подпеченочный сегмент НПВ развивается путем формирования и атрофии трех пар эмбриональных вен:
Посткардинальные, субкардинальные и супракардинальные вены
о Нормальная НПВ состоит из печеночного, супраренального, почечного (ренального) и инфраренального сегментов
о Печеночный сегмент развивается из вены желточного мешка
о Супраренальный сегмент развивается из субкардинально-печеночного анастомоза
о Почечный сегмент развивается из правого супрасубкардинального и постсубкардинального анастомозов
о Инфраренальный сегмент развивается из правой супракардинальной вены
о В грудной клетке супракардинальные вены формируют непарную и полунепарную вены
о В брюшной полости субкардинальные и супракардинальные вены постепенно вытесняют посткардинальные вены
о В области таза посткардинальные вены формируют общие подвздошные вены
(Слева) MPT, С+FS с подавлением сигнала от жировой ткани, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальная проекция: передний сегмент кольцевидной левой почечной артерии расположена краниальнее, чем задний сегмент.
(Справа) MPT, С+FS с подавлением сигнала от жировой ткани, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлен задний сегмент (ретроаортальный) кольцевидной левой почечной вены, расположенный более каудально.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина удвоения и аномалии нижней полой вены:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У большинства пациентов имеет место бессимптомное течение
о Кольцевидный мочеточник: частичная обструкция мочеточника справа или рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей
о Отсутствие инфраренального сегмента или всей НПВ: венозная недостаточность нижних конечностей или идиопатический тромбоз глубоких вен
• Диагностика:
о Обычно диагностируют случайно путем визуализации
2. Демография:
• Возраст:
о Врожденные аномалии
• Эпидемиология:
о Распространенность:
- Дублирование НПВ: -1-3% случаев в общей популяции
- Левая НПВ: 0,2-0,5% случаев
- НВП, переходящая в непарную вену: 0,6% случаев
- Кольцевидная левая почечная вена: 2-9% случаев
- Ретроаортальная левая почечная вена: 2-3% случаев
3. Течение и прогноз:
• Прогноз: благоприятный
4. Лечение удвоения и аномалии нижней полой вены:
• Как правило, лечения не требуется
• Кольцевидый мочеточник:
о Хирургическое перемещение мочеточника кпереди от НПВ
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Удвоение НПВ следует подозревать при рецидивирующих легочных эмболиях после имплантации кава-фильтра в НПВ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Предоперационная визуализация может быть важной при планировании абдоминальных хирургических вмешательств, трансплантации печени или почек, а также интервенционных операций о например, кава-фильтры, скперотерапия при варикоцеле, диагностическая катетеризация почечной вены, искусственное кровообращение
• Аномалии НПВ легко принять за забрюшинный лимфаденит, особенно на бесконтрастной КТ или в случае венозного тромбоза
ж) Список использованной литературы:
1. Malaki М et al: Congenital anomalies of the inferior vena cava. Clin Radiol. 67(2): 165—71, 2012
2. Kandpal H etal: Imaging the inferior vena cava: a road less traveled. Radiographics. 28(3):669-89, 2008
3. Cizginer S et al: Thrombosed interrupted inferior vena cava and retroaortic left renal vein mimicking retroperitoneal neoplasm. Abdom Imaging. 32(3):403-6, 2007
4. Кос Z et al: Venous variants and anomalies on routine abdominal multidetector row CT. EurJ Radiol. 61 (2):267-78, 2007
5. Zhang L et al: Spectrum of the inferior vena cava: MDCT findings. Abdom Imaging. 32(4):495-503, 2007
Видео урок УЗИ нижней полой вены через брюшную стенку
