а) Анатомия и эмбриология. Париетальная брюшина отделяет брюшную полость от забрюшинного пространства. Забрюшинное пространство содержит органы брюшной полости, расположенные между париетальной брюшиной и поперечной фасцией. Оно разделено на три отдела двумя хорошо выраженными фасциальными листками - почечной и забрюшинной фасциями.
Околопочечное пространство ограничено почечной фасцией (фасцией Героты) и содержит почки, надпочечники, проксимальные отделы мочеточников, большое количество жировой клетчатки. Околопочечные пространства не сообщаются между собой через среднюю линию живота.
Околоободочное пространство содержит поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку (восходящую и нисходящую) и вариабельное количество жировой ткани.
Собственно забрюшинное клетчаточное пространство содержит только жировую ткань и не содержит органов; по бокам оно сообщается с предбрюшинной клетчаткой.
Передняя почечная фасция отделяет околопочечное пространство от околоободочного, а задняя почечная фасция - околопочечное пространство от собственно забрюшинного.
Забрюшинная фасция разделяет околоободочное и собственно забрюшинное пространства; околоободочное пространство имеет боковую протяженность.
Почечная фасция замыкает околопочечное пространство, которое напоминает перевернутый конус с вершиной в подвздошной ямке.
Книзу от околопочечного пространства (в области таза) путем слияния околоободочного и собственно забрюшинного пространств образуется единое подпочечное забрюшинное пространство, которое непосредственно сообщается с предпузырной клетчаткой (Ретция). В связи с тем, что конус почечной фасции открывается каудально, околопочечная клетчатка сообщается с подпочечным забрюшинным пространством. Таким образом, все три отдела забрюшинного пространства сообщаются между собой в нижней части брюшной полости и области таза.
Все тазовые отделы забрюшинного пространства (околопузырное и околопрямокишечное пространства) сообщаются друг с другом, что имеет клиническое значение в случаях кровотечения или опухоли в области таза, а также при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря.
Почечная и околоободочная фасции - многослойные листки, которые могут расслаиваться, образовывая потенциальные полости, служащие путями распространения быстро расширяющихся скоплений жидкости или воспалительного процесса (например, кровотечение или острый панкреатит). Расслоение передней почечной фасции формирует «позадибрыжеечную полость», которая может продолжаться через срединную линию; расщепление задней почечной фасции формирует «позадипочечную полость», которая продолжается через срединную линию кпереди.
Знание данного принципа имеет решающее значение для понимания путей возникновения патологических процессов околоободочного пространства (острый панкреатит может распространяться к задней поверхности почки) и путей распространения жидкости в собственно забрюшинном пространстве или позадипочечной области на боковую или даже переднюю часть стенки живота.
Три основных отдела забрюшинного пространства: околоободочное пространство (желтое), околопочечное пространство (фиолетовое) и собственно забрюшинное пространство (синее). Внутрифасциальные полости (зеленые) — потенциальные пространства, возникающие в результате воспалительных процессов, которые расслаивают двухслойные листки почечной и забрюшинной фасций. Синоним собственно забрюшинного пространства - предбрюшинный жир, который расположен вдоль боковой и передней брюшных стенок.
Схема сагиттального среза через правую почку: три отдела забрюшинного пространства. Обратите внимание на слияние передней и задней почечных фасций примерно на уровне гребня подвздошной кости. Каудальнее расположено только единое подпочечное забрюшинное пространство.
б) Методы визуализации и показания. Мультипланарная КТ и МРТ идеально подходят для визуализации анатомии и патологических изменений забрюшинного пространства. Использование внутривенного контрастирования позволяет упростить распознавание патологии и фасциальных ориентиров; его следует применять при отсутствии противопоказаний.
в) Подходы к патологии забрюшинного пространства:
1. Околопочечное пространство. Патологические процессы в околопочечном пространстве, как правило, возникают вследствие заболевания почек. Частые патологические процессы - кровоизлияние, инфекция, воспаление и опухоль.
Почечная фасция - очень прочная и, как правило, сдерживает большую часть первичных заболеваний почек в пределах околопочечного пространства, а также обычно исключает внедрение большинства других процессов и вовлечение околопочечного пространства.
Околопочечная клетчатка неравномерно и непоследовательно разделена околопочечными перегородками, из-за чего околопочечная жидкость находится в камерах, что может быть неверно принято за подкапсульную жидкость. Околопочечные перегородки также являются каналами для входа или выхода из околопочечного пространства жидкости, в том числе при инфильтрирующих заболеваниях (опухолях).
Околопочечная жидкость может представлять собой кровь, мочу, гной или продукт воспаления околопочечной клетчатки. Кровоизлияние часто возникает из-за травмы, а также может быть следствием приема антикоагулянтов, разрушения почки опухолью или васкулитов. Гной или воспаление, как правило, появляются вследствие пиелонефрита, который может быть связан с абсцессом. Моча в околопочечном пространстве (уринома) может появиться в результате травмы с разрывом собирательной системы почки, и в случае отсутствия препятствия оттока мочи в мочевой пузырь она, как правило, быстро рассасывается.
Острый мочевой затек может возникать при обструкции мочеточника конкрементом вследствие разрыва форникального аппарата почек (форникса).
Почечноклеточный рак (ПКР) встречают часто, и почечная фасция, как правило, ограничивает опухоль, предотвращая ее внедрение в смежные структуры. Метастазирование может происходить лимфогенным или гематогенным путями через почечную или нижнюю полую вены, что служит важным компонентом визуализации и стадирования опухоли.
2. Околоободочное пространство. Патологические процессы в околоободочном пространстве встречаются часто. Например, острый панкреатит, приводящий к парапанкреатической инфильтрации и/или скоплению жидкости, которая распространяется по всему околоободочному пространству, часто поражает двенадцатиперстную кишку, а также восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, которые расположены в этой анатомической области.
Распространение воспаления, как правило, ограничено сзади передней почечной фасцией, а по бокам-забрюшинной фасцией. Утолщение этих листков - надежный признак наличия панкреатита, который во всем остальном может быть скрытым при визуализации. Околопочечное пространство, как правило, не вовлекается в процесс при остром панкреатите, что иногда приводит к появлению необычного околопочечного «свечения» жировой плотности, тогда как другие отделы забрюшинного пространства и листки инфильтрированы.
Вентральное (переднее) распространение воспаления или опухоли из околоободочного пространства не ограничено каким-либо фасциальным барьером, кроме париетальной брюшины. Формирование корня брыжейки и брыжейки поперечной ободочной кишки происходит вентральнее трети двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, и патологические процессы из этих органов могут легко проникать в брыжейку, не пересекая анатомических границ. Некоторые авторы рассматривают пространства, заключенные между листками брыжейки, как «подбрюшинное пространство», подчеркивая отсутствие целостного разделения между внутрибрюшинной клетчаткой и забрюшинным пространством.
Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки может приводить к распространению внепросветного газа и жидкости в одно или более пространств, в том числе околоободочное пространство (так как луковица двенадцатиперстной кишки является внутрибрюшинной структурой) и даже околопочечное пространство, поскольку оно открывается в области почечной ножки и сообщается с околоободочным пространством.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: нормальные передняя и задняя почечные фасции, которые сливаются с образованием латеральной фасции. Обратите внимание, что нормальная фасция очень тонкая.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: жидкость от панкреатита, распространяющаяся вдоль забрыжеечной области , образованной слоями передней почечной фасции, и започечной области образованной слоями собственно забрюшинного пространства. Жидкость также распространяется вдоль латеральной фасции.
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: у пациента после травмы боковой области живота выявлены сжатие и смещение левой почки вследствие крупной субкапсулярной гематомы почки. Также визуализирована гематома собственно забрюшинного пространства. Обратите внимание на отсутствие уровня гематокрита жидкости, обнаружение этого признака связано с кровотечением на фоне терапии антикоагулянтами.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция, артериальная фаза: выявлено кровоизлияние, расслаивающее вдоль левую внутрифасциальную полость и околопочечное пространство вследствие локализованного разрыва аневризмы брюшной аорты.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлена жидкость от подострого панкреатита в левом околоободочном пространстве. Обратите внимание, что нисходящая ободочная кишка также находится в околоободочном пространстве и частично окружена жидкостью.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: определяется жидкость от острого панкреатита, рассекающая правую сторону околоободочного пространства . Жидкость граничит с восходящей ободочной кишкой (также в околоободочном пространстве) и рассекает вдоль проксимальный отдел брыжейки поперечной ободочной кишки .
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента со сниженным гематокритом выявлены гематома внутри обеих поясничных мышц. Обратите внимание на уровень гематокрита жидкости внутри гематом вследствие кровотечения на фоне терапии антикоагулянтами.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены гидронефроз слева и задержка нефрограммы вследствие обструкции проксимальных отделов мочеточника. Обструкция возникла вследствие ретроперитонеального фиброза (РПФ), который визуализирован в виде парааортальной мягкотканной обоючки ; в отличие от лимфомы, РПФ не оттесняет аорту от позвоночника.
3. Собственно забрюшинное пространство. Патологические процессы, возникающие в собственно забрюшинном пространстве, наблюдаются редко, в основном, они представлены кровоизлияниями и опухолями.
«Забрюшинное кровоизлияние» - неточный термин, так как большинство спонтанных коагулопатических кровоизлияний возникает в пределах брюшной стенки, фасциальных футляров подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы живота. Только тогда, когда кровоизлияние выходит за пределы этих фасциальных футляров, оно проникает в забрюшинное пространство. Гематомы влагалища прямой мышцы живота проникают во внебрюшинные тазовые пространства через дефект в каудальном (подпупочном) участке влагалища.
Позвоздошно-поясничное кровоизлияние часто распространяется в один или во все отделы забрюшинного пространства, преимущественно вдоль главных фасциальных листков. Признаками коагулопатического кровоизлияния служат: кровотечение, не соответствующее степени повреждения, множественные участки кровотечения, а также наличие симптома «гематокрита» (уровень раздела жидкость <-> клеточные элементы и тканевые фрагменты) в гематоме.
Забрюшинные саркомы (наиболее часто липосаркома) часто развиваются в пределах одного отдела забрюшинного пространства, и место возникновения можно определить с помощью относительного влияния опухоли на различные органы и структуры, такие как почки, толстая кишка и магистральные сосуды. Большинство липосарком содержит в себе некоторое количество жира и кажутся инкапсулированными, что позволяет произвести их иссечение, несмотря на то, что довольно часто заболевание рецидивирует.
Наиболее вероятная опухоль забрюшинного пространства в случае вовлечения в процесс забрюшинных лимфатических узлов - неходжкинская лимфома (НХЛ). НХЛ часто приводит к распространенной лимфаденопатии. Вовлечены, как правило, мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы, которые, сливаясь, оттесняют аорту и нижнюю полую вену кпереди от позвоночника. Поражение забрюшинных лимфатических узлов часто происходит также при злокачественных опухолях органов малого таза, таких как предстательная железа, прямая кишка и шейка матки.
Другая большая, хотя и редкая группа первичных опухолей забрюшинного пространства-опухоли нейрогенного происхождения, включающие опухоли нервных оболочек, ганглионеврому, нейробластому и др. Они часто имеют визуальные признаки умеренно усиленного образования с четкими границами без признаков роста из лимфатических узлов или брюшной полости. Фактически многие из них образуются вдоль симпатических стволов, в то время как другие составляют часть синдрома-нейрофиброматоза, который может поражать множество нервов спинномозговых сплетений или верхнего подчревного сплетения.
Крупные сосуды, аорта и нижняя полая вена (НПВ) располагаются в забрюшинном пространстве; их, как правило, визуализируют как структуры, расположенные внутри позадибрыжеечного листка. Несмотря на то, что первичное поражение НПВ встречают редко, она может стать локализацией первичной опухоли (саркомы) либо метастазирования рака почки или надпочечника. Более распространены аномалии эмбриогенеза НПВ. Около 10% популяции имеет какие-либо аномалии суб- и супракардинальных эмбриональных вен, как правило, на уровне или ниже уровня почечных вен, что приводит к вариациям строения (удвоение НПВ, ретроаортальная и кольцевидная почечная вена).
Несмотря на то, что это редко имеет клиническое значение (имеет ограниченное отношение к хирургическим и интервенционным операциям), такие аномалии могут ошибочно принимать за патологические состояния, наиболее часто-за увеличенные забрюшинные лимфатические узлы.
Аневризма брюшной аорты - серьезная угроза здоровью, и ее разрыв, как правило, приводит к смертельному исходу. Точная диагностика и тщательная визуализация размера и формы аневризмы позволяют провести эффективное малоинвазивное профилактическое лечение путем эндоваскулярного стентирования.
Ретроперитонеальный (забрюшинный) фиброз (РПФ)-воспалительное заболевание, которое может быть ошибочно принято за злокачественный процесс, так как он вовлекает аорту и НПВ, часто приводя к смещению и сжатию мочеточников. РПФ может быть как изолированным процессом, так и компонентом системного аутоиммунного заболевания.
г) Список использованной литературы:
1. Osman S et al: A comprehensive review of the retroperitoneal anatomy, neoplasms, and pattern of disease spread. Curr Probl Diagn Radiol. 42(5):191-208, 2013
2. Goenka AH et al: Imaging of the retroperitoneum. Radiol Clin North Am. 50(2):333-55, vii, 2012
3. Tirkes T et al: Peritoneal and retroperitoneal anatomy and its relevance for cross-sectional imaging. Radiographics. 32(2):437-51, 2012
4. Lee SL et al: Comprehensive reviews of the interfascial plane of the retroperitoneum: normal anatomy and pathologic entities. Emerg Radiol. 17(1):3—11, 2010
5. Sanyal R et al: Radiology of the retroperitoneum: case-based review. AJR Am J Roentgenol. 192(6 Suppl): S112-7 (Quiz S118-21), 2009
