В случаях рака легкого с инвазией средостения необходимо точно определить глубину инвазии и вовлечение в процесс медиастинальных структур. Классификация TNM и деление рака легких по стадиям приведены в таблицах 17 и 18.
В то время как инвазия одной только медиастинальной плевры означает 3-ю стадию опухоли, прорастание сердца (рис. ниже), крупных медиастинальных сосудов (аорты, легочной артерии, верхней полой вены) или пищевода указывает на 4-ю стадию.
а, b Рак легких с инвазией левого предсердия. Опухоль происходит из верхушечного сегмента нижней доли и прорастает в средостение, распространяясь в левое предсердие (стадия 4).
а Т1 в-TSE во фронтальной плоскости без контрастирования.
b Т1 в-TSE в аксиальной плоскости без контрастирования.
И хотя 4-я стадия больше не рассматривается как нерезектабельная, как это было несколько лет назад, пациент должен подвергнуться при этом обширной операции (протезирование верхней полой вены, манжеточная резекция легочной артерии и т.д.) с, соответственно, высоким уровнем осложнений и смертности. Поэтому очень важно точно дифференцировать перед операцией стадии 3 и 4.
КТ во многих случаях не позволяет надежно дифференцировать стадии и может только показать тесное отношение опухоли к медиастинальным структурам (см. рис. ниже). МРТ часто может предоставить более точную информацию в таких ситуациях благодаря более высокому мягкотканному контрасту, обеспечиваемому этим методом.
а-d Бронхогенный рак, поражающий верхушку легкого (опухоль Панкоста).
а, b Спиральная КТ (а) и T2B-TSE (б). Опухоль прилежит к грудной стенке, явной инвазии не обнаружено.
c T1b-TSE во фронтальной плоскости без контрастирования. Отчетливая инвазия паравертебральной жировой ткани.
d T1B-2D-FLASH в сагиттальной плоскости. Инвазия передней грудной стенки без вовлечения в процесс подключичных артерии и вены или позвоночника (стадия 3).
а) Диффузные поражения средостения. * В некоторых случаях злокачественной лимфомы с экс-транодальной инфильтрацией клетчатки также создается впечатление диффузного поражения средостения, при котором становятся неразличимыми отдельные лимфатические узлы и нормальные медиастинальные структуры.
1. Липоматоз средостения:
- Патогенез. Медиастинальный липоматоз может быть идиопатическим (примерно в 50% случаев) или представляет собой одно из проявлений общего ожирения, болезни Иценко-Кушинга или длительного лечения кортикостероидами. В большинстве случаев он преимущественно поражает верхнее средостение. Липоматоз средостения не имеет клинического значения.
Характерные признаки при МРТ:
- В то время как липоматоз средостения неотличим на рентгенограммах органов грудной клетки от расширения средостения, обусловленного другими причинами, типичные характеристики сигнала (высокая интенсивность Т1в- и Т2в-сигнала) и его выпадения на изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани позволяют уверенно поставить этот диагноз при МРТ.
- Компрессия медиастинальных структур при медиастинальном липоматозе не наблюдается.
2. Диффузный медиастинит:
- Патогенез. Диффузный медиастинит наиболее часто развивается после перфорации пищевода, которая может возникнуть при сильной рвоте (синдром Бурхаве), дегенеративных изменениях в опухолях (рак пищевода, в редких случаях центральный рак легких), в результате травмы (перфорирующее инородное тело, эндоскопия, бужирование, операционная травма).
Менее часто диффузный медиастинит имеет инфекционную этиологию и может возникнуть после операций на средостении, при нисходящей инфекции из шеи или восходящей инфекции из забрюшинного пространства.
Характерные признаки при МРТ:
- На послойных изображениях отмечаются воспалительная инфильтрация и отек медиастинальной жировой клетчатки. Области разжижения представляют собой центральные некротические участки с интенсивным усилением сигнала по периферии после контрастирования.
- Вторичными изменениями могут быть плевральный выпот, коллапс прилежащих участков легкого и высокое положение купола диафрагмы.
3. Фиброзирующий медиастинит:
- Патогенез. Фиброзирующий медиастинит может быть идиопатическим (аналогично ретроперитонеальному фиброзу Ормонда), постинфекционным (гранулематозные поражения: туберкулез, сифилис, гистоплазмоз, микотические инфекции) или ятрогенным (после лечения метисергидом или лучевой терапии). Наблюдаются как диффузные, так и фокальные формы, последние нужно дифференцировать с опухолями.
Характерные признаки при МРТ:
- Часто обнаруживается сужение сосудов, особенно вен и легочных артерий, трахеобронхиального дерева и пищевода.
- Фиброзирующий медиастинит имеет очень низкую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях. На Т1в-изображениях сигнал вариабельный, часто гетерогенный.
Часто имеются очаги обызвествления, которые лучше видны при КТ.
