а) Анатомия и варианты нормы. Плевральная полость представляет собой у здоровых людей потенциальное пространство, хотя в нем присутствует всего лишь несколько миллилитров серозной жидкости между висцеральной плеврой, покрывающей легкое, и париетальной плеврой, выстилающей изнутри грудную стенку и переходящей на средостение (медиастинальная плевра) и диафрагму (диафрагмальная плевра).
Благодаря наличию этой жидкостной пленки возможны перемещения двух слоев плевры относительно друг друга во время дыхательных экскурсий.
Экстраплевральный слой жировой ткани разной толщины располагается между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией в грудной стенке. Слой жировой ткани имеется также между самыми внутренними межреберными мышцами, которые обычно расположены непосредственно над фасцией, и внутренними и наружными межреберными мышцами.
В этом слое вдоль нижнего края ребра проходят межреберные артерия, вена и нерв (рис. 1). Эти анатомические детали могут быть визуализированы как при МРТ с высоким разрешением, как и при КТ с высоким разрешением.
Рисунок 1. а, b Схематическое представление анатомии грудной стенки
б) Доброкачественные опухоли плевры:
1. Патогенез и эпидемиология. Нозологическая форма, известная как доброкачественная фиброзная опухоль плевры (старое название - доброкачественная мезотелиома плевры), это редкая опухоль, составляющая примерно 10% всех опухолей плевры. В отличие от злокачественной мезотелиомы плевры в анамнезе пациентов с этой опухолью отсутствует воздействие асбестовой пыли.
Примерно в 10-40% случаев выявляются гистологические признаки злокачественности. Тем не менее она не метастазирует, хотя у 15% пациентов возникают локальные рецидивы после хирургического удаления. От 30 до 50% таких опухолей растут на ножке.
Характерные признаки при МРТ:
- Опухоли имеют сигнал низкой интенсивности на Т1 в-изображениях и высокой интенсивности на Т2в-изображениях.
- Для них типично интенсивное и часто негомогенное усиление сигнала после контрастирования (см. рис. 2).
- Опухоль не сопровождается плевральным выпотом.
Рисунок 2. а-e Доброкачественная фиброзная опухоль плевры.
а Фрагмент рентгенограммы органов грудной клетки. Резко очерченное округлое патологическое образование, проецирующееся на левый контур сердца.
b Спиральная КТ после внутривенного контрастирования: образование с ровным контуром без значительного усиления сигнала по сравнению с изображением до контрастирования (на рисунке не показано).
c МРТ (T2B-TSE). Очень низкий сигнал от образования.
d, e Т1b-2D FLASH в аксиальной плоскости до (г) и после (д) контрастирования. Заметное усиление сигнала от образования.
2. Округлый ателектаз:
- Патогенез. Округлый ателектаз - это доброкачественная псевдоопухоль плевры. Она наиболее часто возникает у пациентов с фиброзом плевры, вызванным асбестозом, но может быть обусловлена фиброзными изменениями плевры любой этиологии с образованием сборчатости прилежащей легочной паренхимы.
Характерные признаки при МРТ:
- Округлый ателектаз обычно имеет размеры 2-7 мм и четкие контуры. Он может локализоваться в задних отделах обеих нижних долей.
- Бронхи и сосуды, входя в ателектатический участок легкого, часто «завихряются» вокруг ателектаза, обусловливая симптом кометы на диагностических изображениях.
- Такой типичный вид бронхососудистых структур и интенсивное усиление сигнала ателектатической части легкого после контрастирования отчетливо определяются при МРТ.
Однако часто при визуализации округлый ателектаз неотличим от других фокальных поражений, особенно от злокачественных опухолей, и требует биопсии.
в) Злокачественные опухоли:
1. Мезотелиома плевры:
- Эпидемиология и патогенез. Мезотелиома плевры (гистологические типы: эпителиальный, мезенхимальный или смешанный) - редкая опухоль, составляющая менее 5% всех опухолей плевры, хотя ее частота резко увеличилась со времени внедрения промышленной обработки асбеста.
Считают, что примерно 80-90% мезотелиом плевры возникают в результате воздействия асбестовой пыли (главным образом коротковолоконного хризолита, иногда длинноволоконного хризолита или амозита). По-видимому, не существует пороговой дозы, ниже которой опухоль не может развиться.
Обычно проходит длительный период времени между воздействием и установлением диагноза. Это позволяет предполагать, что онкогенные факторы продолжают действовать и достигают пика, несмотря на сокращение или прекращение работы с асбестом. Так как мезотелиома плевры не вызывает ранних симптомов, она обычно остается нераспознанной до далеко зашедшей стадии, на которой прогноз очень плохой.
- Симптомы. В типичных случаях мезотелиома плевры проявляется узелковым или диффузным солидным утолщением плевры с вовлечением в процесс медиастинальной плевры и распространением в междолевые щели. Как правило, имеется большой и часто геморрагический выпот в плевре.
В далеко зашедших случаях может наблюдаться инфильтрация средостения, перикарда и ребер вместе с метастазами в лимфатические узлы и отдаленными метастазами в кости, надпочечники, почки и легкие. TNM-классификация и определение стадии опухоли приведены в таблицах 19 и 20.
Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ обычно выявляется распространенный плевральный выпот с узлами в плевре, которые имеют низкую интенсивность сигнала на Т1в-изображениях и высокую - на Т2в-изображениях. Отмечается негомогенное усиление сигнала от опухоли после контрастирования.
- Часто наблюдается обрастание опухолью всего легкого. Несмотря на массивный плевральный выпот, средостение часто не смещено в противоположную сторону вследствие фиксации гемиторакса опухолью.
- Дифференциальный диагноз. Не существует надежных критериев дифференциальной диагностики мезотелиомы плевры от вторичных злокачественных опухолей (карциноматоз плевры). Даже гистологически часто трудно отличить эпителиальную мезотелиому от аденокарциномы. Дифференцирование между мезенхимальной мезотелиомой плевры и доброкачественным фибротораксом, если основывать его только на одной гистологической картине, может быть трудным.
Учитывая, что злокачественная мезотелиома плевры может быть вызвана воздействием низкой дозы асбестовой пыли, корреляция этой опухоли с плевральными бляшками, сопровождающими асбестоз, и легочными проявлениями асбестоза слабая.
2. Метастазы в плевру, карциноматоз плевры:
- Патогенез. Вторичное поражение плевры при экстраплевральных злокачественных опухолях встречается чаще, чем первичная злокачественная мезотелиома плевры. К наиболее частым опухолям, вторично поражающим плевру, принадлежат рак легких, рак молочной железы и злокачественная лимфома. Первичную опухоль не удается обнаружить в 10% случаев, особенно если это аденокарцинома.
- Симптомы. Опухолевое утолщение плевры обычно сопровождается распространенным односторонним или двусторонним злокачественным плевральным выпотом. Возможны также сопутствующие доброкачественные выпоты, обусловленные обструкцией лимфатических сосудов, ателектазом, пневмонией, а также вызванные химиотерапией или лучевой терапией.
Специфические признаки при МРТ:
- Рентгенологические и MPT-признаки метастазов в плевру и карциноматоза плевры неспецифичны и обычно неотличимы от симптомов злокачественной мезотелиомы плевры.
- При МРТ выявляется неравномерное утолщение плевры, часто в виде узлов с Т1в-сигналом низкой интенсивности и Т2в-сигналом высокой интенсивности. Обычно отмечается заметное усиление сигнала от опухолевой ткани после контрастирования.
- Диагноз. Цель применения визуализационных методов у пациентов с необъясненным плевральным выпотом — обнаружить возможные признаки опухолевого поражения плевры, а также точно определить локализацию изменений и тем самым помочь планированию чрескожной или торакоскопической биопсии.
- Прогноз. Злокачественный плевральный выпот обычно означает плохой прогноз. Исключение составляют больные раком молочной железы, у которых нередко наступает многолетняя ремиссия после успешной локальной или системной химиотерапии.
3. Поражения плевры при лимфомах. Более вероятны поражения плевры при неходжкинских лимфомах, чем при болезни Ходжкина. Они обычно возникают у пациентов с распространенными проявлениями лимфомы. В то время как вовлечение в процесс плевры редко отмечается при постановке начального диагноза, его вероятность повышается при прогрессировании заболевания и у пациентов с рецидивами лимфомы.
Типичными находками являются ограниченные или иногда диффузные солидные поражения плевры, как правило, сопровождающиеся внутригрудной лимфаденопатией или экстранодулярными (т.е. легочными) проявлениями болезни. Поражение плевры лимфомой считают причиной примерно 10% злокачественных плевральных выпотов.
Кроме того, плевральный выпот может быть обусловлен нарушением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических узлов корня и средостения или грудного протока (хилоторакс).
г) Диффузные изменения плевры:
1. Выпот в плевральную полость:
- Патогенез. Плевральные выпоты отличаются по составу и этиологии. Геморрагический выпот происходит у пациентов с опухолями или травмой. Хилоторакс может возникать в результате обструкции лимфатических сосудов опухолью, особенно злокачественной лимфомой, или травматического разрыва грудного протока.
Транссудаты обычно обусловлены изменениями соотношений гидростатического и онкотического давления (сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром, ателектаз и т.д.), в то время как экссудаты в большинстве случаев обусловлены изменениями проницаемости капилляров (инфекция, злокачественная опухоль). Эмпиемой плевры называют парапневмонический экссудат, в котором содержатся патогенные микроорганизмы.
Осумкованный выпот ограничен сращениями и септами в плевральной полости (главным образом при экссудатах, эмпиеме плевры и гемотораксе).
Характерные признаки при МРТ:
• Плевральный выпот имеет сигнал низкой интенсивности на Т1в-изображениях и высокой интенсивности - на Т2в-изображениях (рис. 3). Т2в-последовательности достаточно чувствительны, чтобы обнаружить выпот в плевре объемом несколько миллилитров, однако не позволяют отличить различные виды выпотов друг от друга.
Рисунок 3. Выпот в плевральную полость. Т2в-TSE. Двусторонний гомогенный гиперинтенсивный плевральный выпот большего объема справа, чем слева
• Усиление сигнала от выпота после инъекции контрастного средства (предположительно вследствие повышенной проницаемости капилляров), сопровождающееся утолщением плевры, сигнал от которой также интенсивно усиливается, подозрительно на экссудат или эмпиему, в то время как повышенная интенсивность Т1в-сигнала больше характерна для хилоторакса или гемоторакса.
2. Диффузное утолщение плевры. Диффузное утолщение плевры обычно свидетельствует в пользу доброкачественной природы заболевания (диффузный фиброз плевры или фиброторакс) и представляет собой исход разных заболеваний плевры (неспецифический плеврит, эмпиема плевры, гемоторакс, асбестозный плеврит). Оно может сопровождаться значительным уменьшением объема соответствующего гемиторакса, вызывая рестриктивное нарушение вентиляции.
- Диагноз. Важно дифференцировать доброкачественное диффузное утолщение плевры от злокачественных форм - мезотелиомы плевры и карциноматоза плевры. Часто помогает учет того факта, что медиастинальная плевра обычно не вовлекается в процесс при доброкачественных заболеваниях, но, как правило, поражается при мезотелиоме и карциноматозе плевры.
