а) Анатомия, варианты нормы и мальформации. Нормальная грудная стенка состоит из ряда слоев. Снаружи кнутри ее составляют кожа, подкожная жировая клетчатка, наружный мышечный слой (мышцы спины, мышцы плечевого пояса), подфасциальная жировая ткань, различные слои собственных мышц грудной стенки (наружные, внутренние и самые внутренние межреберные мышцы), из которых каждая группа отделена от соседних жировыми прослойками, а затем внутренняя грудная фасция, экстраплевральная клетчатка и наконец париетальная плевра (см. рис. ниже).
а, b Схематическое представление анатомии грудной стенки
Аномалии развития наиболее часто встречаются в костях грудной стенки, особенно ребрах (вилка Люшки, костные мосты между ребрами, сверхкомплектные ребра и т.д.). Асимметрия грудной клетки обычно является результатом сколиоза, который может быть обусловлен деформациями позвонков (клиновидные, бабочковидные позвонки, блок позвонков), но может быть идиопатическим.
б) Опухоли:
1. Первичные опухоли грудной стенки. Доброкачественные опухоли грудной стенки встречаются редко. Они обычно не вызывают явных симптомов и иногда обнаруживаются только вследствие вызванного ими объемного воздействия (например, липома). Часто они не требуют лечения. Редкими являются также первичные злокачественные опухоли. Наиболее частая форма - примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО), поражающая главным образом детей и подростков (табл. 21; рис. 1, 2).
Рисунок 1. a-c Примитивная нейроэктодермальная опухоль грудной стенки. Негомогенное патологическое образование, поражающее грудную стенку и перикард. При биопсии отмечается центральное кровоизлияние в перикард, a T2B-TSE.
b, c T1B-TSE до (b) и после (c) введения контрастного средства
Рисунок 2. а, b Примитивная нейроэктодермальная опухоль грудной стенки.
а Спиральная КТ. Опухоль IX ребра, прилежащая к позвоночнику.
b, c Т1в-ТSЕ во фронтальной плоскости, нативное изображение. Отсутствие прорастания опухоли в позвоночный канал
2. Вторичные опухоли грудной стенки. Первичные опухоли грудной стенки являются менее частыми, чем прорастание грудной стенки злокачественными опухолями легких, средостения и молочной железы.
2.1 Прорастание грудной стенки при раке легких. Прорастание грудной стенки раком легких означает стадию ТЗ, а инвазия позвонков — стадию Т4.
КТ. КТ может обеспечить точное определение стадии в двух случаях:
- Опухоль отчетливо отделяется на КТ-изображениях от грудной стенки или перемещается относительно грудной стенки при дыхании.
- Опухоль широко инфильтрирует грудную стенку, вызывая деструкцию ребер или позвонков.
Однако во многих случаях посредством КТ невозможно точно оценить прорастание грудной стенки опухолью.
МРТ. В таких случаях должна дополнительно использоваться МРТ вследствие хорошего тканевого контраста, обеспечиваемого этим методом. Показано, что МРТ обладает чувствительностью более 90% и специфичностью более 80% при выявлении прорастания опухоли в грудную стенку. Преимущества МРТ особенно заметны при исследовании области купола плевральной полости (опухоль Панкоста, см. рис. ниже), диафрагмы и позвоночника (инвазия позвоночного канала, см. рис. ниже).
а-d Бронхогенный рак, поражающий верхушку легкого (опухоль Панкоста).
а, b Спиральная КТ (а) и T2B-TSE (б). Опухоль прилежит к грудной стенке, явной инвазии не обнаружено.
c T1b-TSE во фронтальной плоскости без контрастирования. Отчетливая инвазия паравертебральной жировой ткани.
d T1B-2D-FLASH в сагиттальной плоскости. Инвазия передней грудной стенки без вовлечения в процесс подключичных артерии и вены или позвоночника (стадия 3).
а, b Бронхогенный рак с инвазией грудной стенки и позвоночника и прорастанием в позвоночный канал, компрессия спинного мозга с неврологическими выпадениями (4-й степени), дифференциальная диагностика с кистой перикарда.
а Т1в-TSE в сагиттальной плоскости до введения контрастного средства.
b Т1в-TSE в аксиальной плоскости после контрастирования.
2.2 Другие вторичные злокачественные опухоли грудной стенки:
- Рак молочной железы. Инвазия грудной стенки первичным раком молочной железы или его рецидивом лучше выявляется при МРТ, чем при КТ, вследствие вышеупомянутых причин. МРТ позволяет дифференцировать рецидив опухоли от послеоперационных или пострадиационных фиброзных изменений. Однако эта возможность появляется только через полгода после завершения лечения, так как характеристики МР-сигнала и его усиления после введения контрастного средства для опухолевой и грануляционной ткани сходны.
- Злокачественная лимфома. Инвазия грудной стенки при злокачественной лимфоме (болезни Ходжкина и неходжкинской лимфоме) наблюдается нечасто. Обычно речь идет при этом об инвазии передней грудной стенки большими опухолевыми образованиями средостения.
- Метастазы, плазмоцитома. Большую часть опухолей грудной стенки представляют метастазы в кости (рака легких, молочной железы, почечноклеточного рака или рака щитовидной железы) или плазмоцитомы ребер и позвонков. МРТ позволяет точно определить протяженность внутрикостного и внекостного компонентов перед химиотерапией или лучевой терапией и проследить эффект лечения.
2.3 Роль МРТ при опухолях грудной стенки. МРТ не позволяет поставить специфический (нозологический) диагноз при опухолях грудной стенки, но она может быть полезна для их тканевой характеристики. Например, МРТ дает возможность обнаружить жировые компоненты опухоли (липома, липосаркома), а богатая васкуляризация опухоли наводит на мысль о гемангиоме.
Главная задача МРТ - детальное и точное определение протяженности поражения. Это важно, так как предоставляет информацию о возможной исходной локализации и типе опухоли, а кроме того, помогает планировать лечение, особенно хирургическое. Хорошо дифференцированное изображение мягких тканей, обеспечиваемое этим методом, является его главным преимуществом и имеет особенно важное значение в диагностике злокачественных опухолей (рак легких, рак молочной железы, ПНЭО).
