а) Нормальный перикард. Характерные признаки при МРТ:
- Толщина нормального перикарда на МР-изображениях составляет 1-3 мм. Он выглядит на Т1в-изображениях как линейная гипоинтенсивная структура, ограниченная гиперинтенсивной субперикардиальной и медиастинальной жировой тканью.
- Визуализируется только фиброзный слой перикарда, состоящий из серозной оболочки, слоя коллагеновых волокон и эпикардиального слоя. Внутренний, висцеральный слой перикарда (слой мезотелиальных клеток) не визуализируется.
- На T1B-GRE-изображениях толщина перикарда завышена по сравнению с TSE-изображениями.
- В полости перикарда в норме содержится 10-50 мл жидкости.
б) Врожденные изменения перикарда. Врожденные изменения перикарда можно отличить от опухолей (липомы, лимфомы, тератомы) по характеристикам сигнала.
1. Характерные признаки при МРТ:
- Кисты перикарда представляют собой редкие доброкачественные аномалии развития, расположенные в правом кардиодиафрагмальном углу.
- Тонкостенные заполненные жидкостью кисты (обычно транссудат обладает длинным Т1, что обусловлено малым количеством белка и клеток) характеризуются низкой интенсивностью сигнала на Т1 в-изображениях и гомогенно высокой интенсивностью на Т2в- и GRE-изображениях.
- Сигнал от кист перикарда не усиливается после введения контрастного средства.
2. Дифференциальный диагноз. Несмотря на характерные черты, кисты перикарда часто трудно отличить от опухолей средостения, подвергшихся кистозной или некротической дегенерации. Дифференциальный диагноз включает бронхогенные кисты и кисты вилочковой железы, особенно с локализацией в области верхушки сердца.
Редко встречающееся полное отсутствие перикарда обычно бессимптомно, в то время как частичная аплазия левой половины сердечной сорочки может сопровождаться болью в сердце и частичным грыжевым выпячиванием левого предсердия или левого желудочка.
в) Перикардит:
1. Клиническая картина и патогенез. Различают инфекционные и неинфекционные перикардиты. Острый перикардит наиболее часто развивается у группы пациентов с острым инфарктом миокарда, уремией или инфекционными болезнями (инфекция вирусом Коксаки или эховирусом типа А, реже бактериальная инфекция и туберкулез).
К неинфекционным причинам относятся аутоиммунные (ревматизм, коллагенозы) и метаболические (уремия, кризы Аддисона, микседема) заболевания. Ограниченное воспаление перикарда может быть также обусловлено лучевой терапией по поводу опухоли. Метастазы рака молочной железы, рака бронха, меланомы, лимфомы и др. могут вызвать злокачественный перикардит.
2. Перикардиальный выпот. Перикардит часто сопровождается выпотом в полость перикарда, т.е. избыточным скоплением жидкости между его висцеральным и париетальным листками. В зависимости от содержания белка в выпоте различают транссудат и экссудат. Гнойный выпот обычно возникает при бактериальной инфекции, тогда как геморрагический выпот заставляет подозревать злокачественное поражение.
Прогрессирующий выпот в перикард, вызывающий компрессию всех камер сердца, повышает интраперикардиальное давление и нарушает диастолическое наполнение сердца, приводя к уменьшению ударного объема и сердечного выброса (тампонада перикарда). Выпот в перикард может развиться как одно из проявлений постинфарктного синдрома, осложняющего распространенные инфаркты миокарда (болезнь Дресслера).
Он может наблюдаться также при посткардиотомическом синдроме, возникая через промежуток времени до 6 нед. после операций на сердце с хирургической перикардиотомией, или в результате травмы грудной клетки (рис. 1).
Рисунок 1. Посткардиотомический синдром через 6 нед. после двойного протезирования клапанов. Синхронизированная с ЭКГ ИП Т1в-TSE (TR=600 мс, ТЕ=12 мс) в аксиальной плоскости без задержки дыхания. Массивный, преимущественно левосторонний выпот в полость перикарда
3. Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ выявляются выпот в полость перикарда и локальные утолщения перикарда вследствие воспалительной реакции.
Выпот в полость перикарда:
- При массивном перикардиальном выпоте (>50 мл) в этом скоплении жидкости можно распознать геморрагический компонент.
- Негеморрагический выпот в перикард (транссудат) имеет длинное время Т1 с низкой интенсивностью сигнала на Т1в-Т5Е-изо6ражениях (не путать с утолщением перикарда) и высокой интенсивностью сигнала на T2B-TSE- и GRE-изображениях (рис. 2).
Рисунок 2. а, b Окружающий сердце в виде кольца послеоперационный выпот в полость перикарда. Сбалансированное FFE в 4-камерной проекции (а) и в проекции по короткой оси (b). Окружающий сердце преимущественно серозный выпот с почти гомогенно высокой интенсивностью сигнала на изображениях с сильной Т2-взвешенностью
- Геморрагический, содержащий метгемоглобин, выпот и хилезный выпот гиперинтенсивны относительно миокарда на Т1в-изображениях.
- Скопления жидкости в полости перикарда имеют высокую интенсивность сигнала при ИП GRE, что позволяет легко отличать их от окружающего низкого сигнала от миокарда и медиастинальной жировой ткани.
г) Констриктивный перикардит:
1. Клиническая картина и патогенез. Констриктивный перикардит в типичных случаях представлен симметричным утолщением перикарда с фиброзом и образованием сращений между его листками на фоне хронической воспалительной реакции.
Это приводит к повышенной ригидности перикарда, вызывая увеличение венозного давления в большом круге и сдавление сердца и приводящих вен с нарушением диастолического наполнения, особенно в средней и поздней диастоле. К наиболее частым причинам констриктивного перикардита относятся:
- туберкулез;
- ревматоидный артрит;
- системная красная волчанка;
- пострадиационные изменения.
Клиническая картина констриктивного перикардита часто напоминает рестриктивную кардиомиопатию, но лечение значительно отличается. Поэтому важно дифференцировать эти заболевания между собой, чтобы подвергнуть пациентов с констриктивным перикардитом хирургическому лечению - фенестрации перикарда или перикардэктомии.
Типично расхождение между клиническими проявлениями правожелудочковой недостаточности и нормальными размерами сердца на рентгенограмме органов грудной клетки.
Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ может быть обнаружено утолщение перикарда и изменение формы сердца с трубкообразной деформацией желудочков, особенно правого желудочка.
- Типичные признаки констриктивного перикардита на MP-изображениях: ограниченное или концентрическое утолщение перикарда, расширение правого предсердия, сращения между перикардом и миокардом, расширение нижней полой вены и печеночных вен, обызвествления перикарда и плевральный выпот, что часто клинически проявляется рецидивирующими эпизодами декомпенсации правого сердца.
- Раннее диастолическое заполнение желудочков увеличено, в то время как при рестриктивной кардиомиопатии оно обычно уменьшается. Крупные участки обызвествления перикарда выглядят как ограниченные выпадения сигнала (рис. 3).
Рисунок 3. a-c Констриктивный перикардит. Сбалансированная ИП FFE в 4-камерной проекции (а, b) и в проекции по короткой оси (c). Заметное утолщение перикарда до 8 мм с низкой интенсивностью или выпадениями сигнала при ИП SSFP, особенно по свободной стенке правого желудочка. Слой эпикардиальной жировой ткани под перикардом толщиной до 4 мм. Трубкообразная деформация правого и левого желудочков. Левосторонний плевральный выпот с высокой интенсивностью сигнала при ИП SSFP с сильной Т2-взвешенностью
- Когда локальное утолщение перикарда подтверждено при помощи ИП TSE, дополнительный сбор данных при помощи lИП GRE позволяет обнаружить сопутствующий гиперинтенсивный небольшой выпот в полость перикарда.
- При хронических формах констриктивного перикардита может в конце концов развиться фиброз миокарда. При МРТ это проявляется как истончение стенок левого желудочка и снижение сократимости.
- При активном воспалительном процессе после контрастирования часто наблюдается усиление сигнала от перикарда.
