МРТ является методом выбора при диагностике опухолей сердца и перикарда. Возможность получения томографического изображения важна для точного распознавания и определения положения нормальных интракардиальных структур, а также медиастинальных структур и сосудов, граничащих с этими опухолями.
Топографическая информация, представляемая при помощи МРТ, играет решающую роль при планировании хирургических операций. Кроме того, МРТ позволяет выявлять опухолевую инвазию эпикарда и перикарда и тканевые особенности опухоли, хотя и в ограниченной степени (Sparrow et al., 2005).
Опухоли сердца делят на редкие первичные опухоли, возникающие из тканей сердца (распространенность <0,2%), и более частые вторичные опухоли, которые могут быть или метастатическими, или инвазирующими сердце (2-4%).
1. Первичные опухоли сердца. Примерно 3/4 опухолей сердца доброкачественные и излечиваются хирургическим путем. Почти 50% доброкачественных опухолей сердца составляют миксомы, к остальным относятся рабдомиомы, фибромы, мезотелиомы, гемангиомы, тератомы, параганглиомы, феохромоцитомы и липомы.
Приблизительно 1/4 первичных опухолей сердца злокачественные. Наиболее часто среди них встречаются саркомы (ангиосаркомы, рабдомиосаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы). Первичные лимфомы сердца редки (Grebenc et al., 2000).
2. Вторичные опухоли сердца. Вовлечение в опухолевый процесс сердца выявляется при аутопсии у значительной части (до 20%) пациентов со злокачественными опухолями и происходит в результате прямого прорастания через средостение (рак легкого или молочной железы, злокачественная лимфома) или гематогенно и лимфогенно (например, при злокачественной меланоме; рис. 1, 2).
Рисунок 1. a-с Метастаз злокачественной меланомы в правом желудочке. ИП Т1в-TSE до (а) и после (b) внутривенного введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела. ИП T2B-TSE (с). Выявляется патологическое образование, изоинтенсивное миокарду на Т1в-изображениях и гиперинтенсивное на Т2в-изображениях, с интенсивным усилением сигнала после контрастирования. Отмечаются также множественные метастазы в печени
Рисунок 2. а-d Метастаз злокачественной меланомы в верхушке сердца слева. Высокое содержание меланина в опухоли обусловливает низкую интенсивность Т1 в-сигнала* до введения контрастного средства. После контрастирования сигнал от опухоли гомогенно усилился.
а ИП Т1 в-TSE в проекции по длинной оси.
b ИП T2B-TSE в проекции по короткой оси.
c ИП STIR в проекции по короткой оси.
d ИП T1B-TSE в проекции по короткой оси после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела.
Опухоли вилочковой железы, бронхогенный рак легкого, рак почки и надпочечника, лейкоз, саркома, злокачественная лимфома и злокачественные опухоли мочевого пузыря в сердце метастазируют редко.
3. Диагноз. Введение контрастного средства улучшает визуализацию опухолей. Функциональные изменения левого и правого желудочков, сопровождающие опухоли, выявляются посредством ИП GRE.
Протокол МРТ для обнаружения и характеристики интрамуральных и внутриполостных образований должен включать следующие ИП:
- ИП GRE (кинорежим) в 2 проекциях (выявление подвижных опухолей);
- ИП Т1в- и T2B-TSE;
- при положительных находках первых двух исследований - ИП T1b-TSE после контрастирования.
а) Миксома. Миксомы - опухоли, возникающие из мезенхимальных клеток эндокарда. Они часто поражают предсердия (см. рис. 3), чаще левое (75%). Миксомы желудочков встречаются редко (см. рис. 4), чаще встречаются на 6-й декаде жизни, и до 70% пациентов с миксомами составляют женщины.
Рисунок 3. a-c Миксома правого предсердия. Эллиптической формы образование размером примерно 4 см в правом предсердии, расположенное на ножке на межпредсердной перегородке и пролабирующее в трехстворчатый клапан во время диастолы.
а ИП TIb-TSE в аксиальной проекции с запуском с ЭКГ-сигнала и задержкой дыхания (TR=820 мс, ТЕ=20 мс).
b ИП SSFP в 4-камерной проекции, в ИП SSFP в проекции по короткой оси.
Рисунок 4. a-с Миксома правого желудочка.
а, b ИП Т1 в-TSE в 4-камерной проекции с запуском с ЭКГ-сигнала и задержкой дыхания до (а) и после (6) введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела.
c ИП 2D-FLASH в 4-камерной проекции с запуском с ЭКГ-сигнала и задержкой дыхания.
Характерные признаки при МРТ:
- Миксома часто выглядит как полушаровидная опухоль левого предсердия или его ушка, прикрепленная ножкой к межпредсердной перегородке.
- Миксомы предсердий на МР-изображениях обычно имеют ровные контуры и гетерогенную интенсивность сигнала от низкой до высокой на Т1в- и Т2в-ТSЕ-изображениях. Сигнал от опухоли умеренно усиливается после контрастирования (см. рис. 5).
- Миксомы гипоинтенсивны относительно миокарда на Т2в-GRE-изображениях.
Рисунок 5. a-c Миксома передней стенки правого предсердия. Опухоль на широком основании с контрастным усилением и высокой интенсивностью Т2в-сигнала.
а ИП T1b-TSE в аксиальной проекции после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела.
b ИП T2B-TSE в аксиальной проекции.
б) Тромбы сердца. Миксомы нужно дифференцировать от внутриполостных тромбов. Тромбы являются самыми частыми внутрисердечными образованиями, они чаще всего обнаруживаются у пациентов с пороками митрального клапана и аритмией сердца.
Они также образуются в (левом) желудочке, в местах регионарного нарушения сокращений миокарда, например, пристеночные тромбы - в области, подвергшейся инфаркту (см. рис. 6). МРТ превосходит эхокардиографию в возможностях визуализации латеральной стенки левого предсердия и его ушка.
Рисунок 6. Хронический инфаркт миокарда. ИП Т1в-IR через 15 мин после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела. В 4-камерной проекции отмечается распространенный рубец миокарда по ходу межжелудочковой перегородки, верхушки сердца и латеральной стенки, сопровождающийся тромбом в области верхушки
Характерные признаки при МРТ:
- Тромбы имеют гетерогенный сигнал на Т1 в-TSE-изображениях. Характеристики сигнала зависят от давности тромба.
- Подострые тромбы имеют интенсивность сигнала от промежуточной до высокой на Т1в-и Т2в-Т5Е-изображениях.
- Со временем, по мере того как происходит организация тромба, Т1в- и Т2в-сигналы от него уменьшаются. Организовавшийся тромб имеет низкую интенсивность сигнала.
- Тромбы трудно отличать от медленного кровотока, особенно на TSE-изображениях без задержки дыхания.
- Только относительно свежие периферические части тромба могут контрастироваться.
- Внутриполостные тромбы обнаруживают низкую интенсивность сигнала при ИП GRE в кинорежиме и четко очерченные контуры в полости левого желудочка.
- Продукты распада гемоглобина в свежем тромбе могут быть причиной артефактов восприимчивости в виде участков среднего и высокого сигнала.
в) Липома. Липома - вторая по частоте первичная доброкачественная опухоль сердца. Липомы часто выглядят как отграниченные образования с ровными очертаниями, расположенные в правом предсердии или реже - в левом желудочке.
Их нужно дифференцировать от липоматозной гипертрофии межпредсердной перегородки.
Характерные признаки при МРТ:
- Липомы изоинтенсивны эпикардиальному жиру и подкожной жировой клетчатке, обнаруживая высокую интенсивность сигнала на Т1в- и Т2в-TSE-изображениях.
- Липомы имеют интенсивность сигнала от высокой до промежуточной на GRE-изображениях.
- Диагноз подтверждается спектральным подавлением сигнала от жировой ткани или при помощи ИП STIR (перед введением контрастного средства). При этих режимах липома выглядит как область выпадения сигнала (см. рис. 7).
- Сигнал от этих опухолей не усиливается после контрастирования.
Рисунок 7. a-c Липома левого желудочка:
а ИП T1B-TSE (TR=700 мс, ТЕ=12 мс) в проекции по длинной оси с запуском с ЭКГ-сигнала и задержкой дыхания.
b ИП T2B-TSE (TR=1500 мс, ТЕ=57 мс) в проекции по короткой оси с запуском с ЭКГ-сигнала и задержкой дыхания.
c ИП HASTE (TR=800 мс, ТЕ=43 мс) в проекции по короткой оси с запуском с ЭКГ-сигнала. Определяется большое патологическое образование, распространяющееся от заднелатеральной стенки левого желудочка до верхушки сердца. Образование изоинтенсивно жировой ткани на Т1в-и Т2в-изображениях, но сигнал не выглядит интенсивным при ИП HASTE
г) Рабдомиома. Рабдомиомы - наиболее частые врожденные опухоли сердца. Большинство рабдомиом распознается в раннем детстве, и до 50% этих опухолей сопровождается узелковым склерозом. Рабдомиомы часто мультифокальные и обычно располагаются интрамураль-но. В редких случаях они могут содержать обызвествления.
Характерные признаки при МРТ:
- Так как рабдомиомы изоинтенсивны миокарду и на Т1в-, и на Т2в-TSE-изображениях, при локализации внутри миокарда они часто могут оставаться не обнаруженными при МРТ.
- Они изоинтенсивны миокарду также и на Т1в-GRE-изображениях.
- После контрастирования эти опухоли часто обнаруживают большую степень усиления сигнала, чем здоровый миокард (см. рис. 8).
Рисунок 8. a-c Рабдомиома левого желудочка. Округлое, на некоторых срезах овальное патологическое образование по заднелатеральной стенке левого желудочка, изоинтенсивное миокарду на нативных Т1 в-изображениях, слегка гиперинтенсивное на Т2в-изображениях и обнаруживающее слабое усиление сигнала после введения гадолиния.
а ИП TIb-TSE (TR=700 мс, ТЕ=12 мс) в проекции по длинной оси с запуском с ЭКГ-сигнала.
b ИП T2B-TSE (TR=1500 мс, ТЕ=57 мс) в проекции по короткой оси с запуском с ЭКГ-сигнала.
c ИП TIb-TSE (TR=700 мс, ТЕ=32 мс) в проекции по короткой оси с запуском с ЭКГ-сигнала после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела
д) Фиброма. Фибромы сердца - это главным образом врожденные опухоли, которые обычно выявляются у детей. Большинство их располагается интравентрикулярно (см. рис. 9) и интрамурально.
Рисунок 9. а-d Фиброма левого желудочка:
а ИП Т1 в-TSE в проекции по короткой оси без контрастирования.
b ИП Т1 в-TSE в проекции по короткой оси через 1 мин после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела.
c ИП T1B-TSE в проекции по короткой оси через 10 мин после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела.
d ИП Т2в-Т5Е в проекции по короткой оси.
Обнаружено крупное патологическое образование левого желудочка, изоинтенсивное на Т1 в-изображениях и слегка гиперинтенсивное на Т2в-изображениях с постепенным центрипетально распространяющимся усилением сигнала после контрастирования.
Характерные признаки при МРТ:
- Фибромы изоинтенсивны или гиперинтенсивны на Т1 в-изображениях и обычно изоинтенсивны или гипоинтенсивны на Т2в-Т5Е-изображениях.
- В отличие от рабдомиом они обычно имеют вид обособленных образований.
- После контрастирования обнаруживается гетерогенное усиление сигнала от этих опухолей. В центре часто выявляются гипоинтенсивные участки, обусловленные фиброзными элементами опухоли со скудной васкуляризацией (см. рис. 9).
е) Папиллярные фиброэластомы. Заболеваемость папиллярными фиброэластомами относительно низкая, но они являются наиболее частой доброкачественной опухолью сердечных клапанов. Они могут также возникать на эндокардиальной поверхности камер сердца.
Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ выявляется небольшое (примерно 1-2 см в диаметре) отграниченное подвижное образование на ножке, которое имеет среднюю интенсивность сигнала на Т1в- и T2B-TSE-изображениях.
- Зоны сопутствующего турбулентного кровотока оцениваются посредством ИП GRE в кинорежиме.
- Частым осложнением фиброэластом являются эпизоды эмболии.
ж) Ангиосаркома. Ангиосаркомы составляют примерно 1/3 первичных злокачественных опухолей сердца. Они возникают из межпредсердной перегородки и наиболее часто располагаются в правом предсердии. Это агрессивные поражения с инфильтративным ростом, которые имеют тенденцию прорастать перикард. Вледствие их богатой васкуляризации и исходного места роста ангиосаркомы часто приводят к недостаточности правого сердца.
Характерные признаки при МРТ:
- При ангиосаркоме отмечается гетерогенный («мозаичный») характер сигнала на Т1в- и Т2в-TSE-изображениях.
- Эти опухоли часто содержат центральные гиперинтенсивные участки и гипоинтенсивную зону по периферии.
Заполненные кровью и тромбированные участки опухоли обнаруживают высокую интенсивность сигнала.
- Инвазия перикарда часто проявляется геморрагическим выпотом в полость перикарда.
- Ангиосаркомы имеют низкую интенсивность сигнала на Т1 B-GRE-изображениях.
- Сигнал от этих опухолей усиливается после контрастирования, что приводит к более отчетливому отграничению контуров (см. рис. 10).
Рисунок 10. a-c Ангиосаркома правого желудочка. Крупное патологическое образование внутри миокарда, гиперваскуляризованное и поэтому интенсивно усиливающееся после контрастирования, полностью прорастающее свободную стенку правого желудочка.
а ИП T1B-TSE (TR=700 мс, ТЕ=32 мс) в проекции по короткой оси с запуском с ЭКГ-сигнала и задержкой дыхания.
b ИП T2B-TSE (TR= 1500 мс, ТЕ=57 мс) в проекции по короткой оси с запуском с ЭКГ-сигнала и задержкой дыхания.
c ИП T1B-TSE (TR=700 мс, ТЕ=32 мс) в проекции по короткой оси с запуском с ЭКГ-сигнала после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела
з) Рабдомиосаркома. Рабдомиосаркома - вторая по частоте злокачественная опухоль сердца. Она поражает миокард и может быть солитарной или множественной. Статистически предрасположение правых или левых камер сердца к поражению этой опухолью отсутствует. До 50% пациентов к моменту ее выявления уже имеют прорастание перикарда с сопровождающим злокачественным выпотом в полости перикарда.
Характерные признаки при МРТ:
- Большинство рабдомиосарком изоинтенсивны или слегка гиперинтенсивны миокарду на Т1в-изображениях и обнаруживают высокую интенсивность сигнала на Т2в-ТSЕ-изображениях.
- Сигнал от этих опухолей обычно интенсивно усиливается после контрастирования препаратами гадолиния.
и) Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Эта опухоль, являясь одной из наиболее частых злокачественных опухолей мягких тканей, очень редко первично поражает сердце. Преимущественное поражение этой опухолью левого предсердия придает ей клиническое сходство с миксомой предсердия. Однако злокачественная фиброзная гистиоцитома представляет собой более агрессивную опухоль.
Характерные признаки при МРТ:
- Опухоль обнаруживает среднюю интенсивность сигнала на Т1в-изображениях, иногда обнаруживая негомогенность сигнала. На T2B-TSE-изображениях она гиперинтенсивна.
к) Лимфома. Первичная лимфома сердца встречается крайне редко - гораздо реже, чем вторичные поражения сердца у пациентов с лимфомами другой локализации. Более высокая частота первичных лимфом зарегистрирована у пациентов с нарушенным иммунитетом. Главные клинические проявления - выпот в полость перикарда, внутрисердечное патологическое образование и аритмия.
Характерные признаки при МРТ:
- Визуализация помогает установ:ить диагноз, однако картина лимфомы неспецифична.
- МРТ особенно полезна для мониторирования лечения. Лимфомы гипоинтенсивны или изоинтенсивны на Т1 в-изображениях и обычно изо-интенсивны на Т2в-TSE-изображениях.
л) Прочие злокачественные опухоли сердца. В миокарде могут возникать также другие злокачественные опухоли:
Рисунок 11. а, b Лейомиосаркома левого желудочка, расположенная близко к верхушке левого желудочка.
а ИП Т1B-TSE в проекции по короткой оси без контрастного усиления.
b ИП T1b-TSE (TR=700 мс, ТЕ=32 мс) в 4-камерной проекции после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела
Однако эти опухоли встречаются очень редко, а некоторые из них - даже крайне редко. Только саркома Капоши имеет значимую распространенность у пациентов со СПИДом и у пациентов с подавленным иммунитетом после трансплантации органов.
