Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин смерти в развитых странах. Наряду с «золотым стандартом» визуализации сердца - катетерной ангиографией, а также радионуклидными исследованиями - однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) и позитронной эмиссионной томографией (ПЭТ), МРТ обеспечивает многосторонние возможности неинвазивной диагностики ИБС.
МРТ имеет несколько приложений в этой области:
- выявление и количественная оценка нарушений перфузии миокарда посредством визуализации перфузии при первом пассаже контрастированной крови как таковой, а также после фармакологических проб (аденозин, дипиридамол);
- обнаружение нарушений движения миокардиальной стенки при помощи нагрузок в виде применения фармакологических средств (визуализация после высокой дозы добутамина);
- прямая визуализация стенозов венечных артерий посредством МР-коронарографии.
МРТ также стала играть существенную роль в диагностике инфаркта миокарда и оценке жизнеспособности миокарда у пациентов с доказанной ИБС. При исследованиях этого типа могут применяться три разных метода:
- стрессовый тест с низкой дозой добутамина;
- определение толщины стенки миокарда в конце диастолы;
- оценка сигнала от функционально измененных участков миокарда после введения хелатов гадолиния (отсроченное контрастное усиление сигнала).
МРТ играет важную роль в диагностике ИБС и инфаркта миокарда, а также в оценке жизнеспособности миокарда.
а) Визуализация перфузии при первом пассаже контрастного средства. Применяя МРТ, например ИП GRE с «яркой кровью» и EPI, можно визуализировать регионарную перфузию миокарда путем анализа кинетики низкомолекулярных хелатов гадолиния в покое и при использовании фармакологических проб.
1. Визуализации первого пассажа в покое. Начальное исследование первого пассажа проводится в покое посредством многослойной перфузионной импульсной Т1в ИП с адекватным количеством срезов (5 или больше с толщиной слоя не более 10 мм) на задержке дыхания.
После внутривенного введения 0,025 ммоль гадолиния на 1 кг массы тела (3-5 мл/с) проводят 60 последовательных сборов данных по короткой оси с одним измерением на сердечный цикл. Временное разрешение при этом 30 кадров/с - больше, чем удается получить при сверхбыстрой ИП GRE. Тем самым один сбор данных продолжается менее 30 мс.
2. Визуализация первого пассажа с нагрузкой. Визуализация в условиях стресса выполняется не позже, чем через 20 мин после того, как получены остальные изображения. Фармакологический стресс создается внутривенным введением дипиридамола (в дозе 0,5 мг/кг массы тела в течение 4 мин) или аденозина (130-140 мкг/кг массы тела в течение 36 мин, не превышая 140 мкг/кг).
Последний агент легче контролировать благодаря его более короткому периоду полужизни. Перфузионное MP-исследование выполняется через 2-4 мин после завершения инфузии дипиридамола или аденозина, сбор данных осуществляется в проекции по короткой оси (на уровне основания сердца, в плоскости сосочковых мышц и на уровне верхушки сердца) и при необходимости также в проекциях 2 или 4 камер.
Главными противопоказаниями к визуализации в условиях фармакологических стрессовых проб являются:
Адекватное мониторирование витальных параметров (пульсоксиметрия, автоматическое измерение артериального давления) и непрерывное ЭКГ-мониторирование представляют собой важнейшие условия проведения такого исследования.
Во время исследования должны быть доступны средства и оборудование для оказания многопрофильной неотложной помощи.
3. Принцип. Фармакологические средства, используемые при визуализации первого пассажа в условиях стресса, вызывают расширение непораженных венечных артерий, приводя к эффекту коронарного обкрадывания. Этот эффект усугубляет недостаточность перфузии в сегментах миокарда, снабжаемых стенозированными венечными артериями (Nagel et al., 1999).
Характерные признаки при МРТ:
- В здоровом нормально перфузируемом миокарде укорачивается время Т1-релаксации после введения контрастного средства, что приводит к повышенной интенсивности сигнала на Т1в-изображениях.
- Контрастное усиление гипоперфузируемых участков миокарда уменьшено по сравнению со здоровым миокардом, что вызывает гипоинтенсивные дефекты перфузии.
- Интенсивность сигнала от миокарда, измеряемая во время его максимального усиления посредством программ автоматического или полуавтоматического анализа, или визуально оцениваемые характеристики сигнала являются критерием относительной разницы перфузии и регионарного «захвата» контрастного средства, которая приводит к изменениям времени релаксации миокарда.
- Количественный анализ перфузии миокарда подвержен многочисленным методологическим трудностям, но тем не менее может быть выполнен при использовании новейшего аналитического программного обеспечения.
б) Визуализация в условиях стресса с применением высокой дозы добутамина. Помимо перфузионной визуализации при первом пассаже с нагрузкой, МРТ может быть использована для обнаружения и количественной оценки изменений движений миокардиальной стенки после введения высоких доз добутамина (МРТ с нагрузкой высокими дозами добутамина).
В противоположность визуализации с низкими дозами добутамина, используемой для оценки жизнеспособности миокарда, целью этого исследования является наведение обратимой ишемии миокарда действием положительных инотропных и хронотропных средств* при первичном исследовании пациентов с ИБС.
1. Методика. Во время исследования вводят посредством внутривенной инфузии добутамин в увеличивающейся дозе (5, 10, 20, 30 и 40 мг) с интервалами 3-5 мин до тех пор, пока не будет достигнута запланированная ЧСС или не возникнут изменения движений стенки миокарда. При необходимости добавляют атропин в дробной дозе 0,25 мг (максимально до 1 мг). Планируемая ЧСС определяется как 85% максимальной ЧСС при нагрузках у пациентов данного возраста.
Протокол изображений состоит из ИП GR.E с «яркой кровью» в проекции двух камер для левого желудочка и четырех камер (по 1 срезу для каждой проекции), а также множественных изображений в проекции по короткой оси (на уровне основания, в плоскости сосочковых мышц и на уровне верхушки сердца).
2. Принципы и интерпретация. Заново возникшие, наведенные стрессом нарушения движений сердечной стенки, не отмечавшиеся на изображениях, полученных в покое, рассматриваются как признаки ИБС. Патофизиологически этот феномен основан на вызываемой добутамином недостаточности перфузии в бассейне венечной артерии с гемодинамически значимым стенозом, который приводит к регионарным нарушениям сокращений миокарда.
При интерпретации изображений обычно визуально сравнивают сокращения миокарда в тех слоях, положение которых можно с доступной точностью определить по анатомическим ориентирам (например, сосочковые мышцы, правый желудочек). Такие исследования с высокой дозой добутамина и анализом регионарных движений стенок желудочков имеют чувствительность до 100% в выявлении ИБС с поражением 3 венечных артерий.
в) Коронарная МР-ангиография:
1. Методика исследования. Прямая визуализация венечных артерий посредством коронарной МРА технически проблематична. Проблемы обусловливаются периодическими движениями сердца, дыхательными движениями, индивидуальными особенностями пространственного расположения венечных артерий, необходимостью высокой контрастности между миокардом, венечными артериями и эпикардом, а также требованиями высокого пространственного разрешения (Stuber и Weiss, 2007) (рис. 1).
Рисунок 1. а, b Визуализация венечных артерий посредством коронарной МРА. Трехмерная коронарная МРА всего сердца (с использованием навигаторной техники при свободном дыхании) левой венечной артерии (а) и правой венечной артерии (6) (ТЕ=2,3 с, толщина слоя 1,5 мм, матрица 512, FOV=360 мм). Нарушено раскрытие большой передней створки аортального клапана. Это вызывает ускоренный кровоток в задней части отверстия клапана.
а Хорошо отображаются левая венечная артерия, область ее деления на огибающую артерию и переднюю нисходящую артерию, а также дистальные сегменты. Отчетливо видны также боковые ветви.
b Правая венечная артерия и ее деление на заднюю межжелудочковую и заднелатеральную ветви.
1.2 Сердечные и дыхательные движения. Чтобы компенсировать движения сердца, данные изображений должны собираться с ЭКГ-синхронизацией во время фазы минимальных сердечных движений - обычно от средней до поздней части диастолы. Временное окно для сбора данных менее I00 мс. Чтобы собрать данные для создания изображений, требуется больше времени, чем продолжительность сердечного цикла. Поэтому сбор данных повторяется в той же самой фазе цикла на протяжении нескольких последовательных сердечных циклов.
Влияние дыхательных движений может быть компенсировано благодаря сбору данных на задержке дыхания или использованию MP-навигатора, который регистрирует положение во время дыхания. Сбор данных на задержке дыхания предпочтительнее, потому что при этом сокращается общее время сканирования, хотя пространственное разрешение зависит от продолжительности задержки дыхания и часто оказывается неудовлетворительным.
Техника навигации позволяет собирать данные во время дыхания пациента с разрешением в плоскости слоя в диапазоне субмиллиметровых значений. Недостатком является увеличение общего времени сканирования до нескольких минут.
1.3 Контраст. Естественная МР-контрастность между просветами венечных артерий и окружающим фоном может быть увеличена благодаря использованию подготовительных импульсов, например Т2-подготовки. Можно применять также искусственное повышение контрастности посредством введения контрастных средств, хотя в настоящее время к этому прибегают редко (контрастные средства для пула крови еще предстоит оценить).
1.4 Импульсные последовательности. За последнее десятилетие изучены возможности визуализации венечных артерий при ряде ИП (SE, TSE, GRE, turbo-GRE, EPI, SSFP и др.). В настоящее время не могут быть Даны рекомендации относительно применения каждой из них, но сегментированное GRE (turho-FE) с навигаторной синхронизацией представляет собой мощный и удобный для пользователя метод, который успешно использовался в больших многоцентровых и одноцентровых исследованиях (Kim et al., 2001; Sommer et al., 2002).
Новые подходы с использованием SSFP и (или) радиального и спирального заполнения к-пространства, по-видимому, имеют преимущества над стандартными ИП, особенно с точки зрения соотношений С/Ш и К/Ш (Maintz et al., 2004; Ozgun et al., 2005).
1.5 Сканируемый объем. Необходимость компромисса между пространственным разрешением и контрастностью, с одной стороны, и приемлемыми пределами продолжительности исследования, с другой стороны, ограничивает сканируемый объем при коронарной МРА. Раньше было необходимо получать множественные слои с двойным наклоном под углами, соответствующими ходу правой и левой венечных артерий, чтобы визуализировать главные венечные сосуды (метод «прицельного сканирования»).
Однако в настоящее время благодаря технике параллельных изображений - например, SENSE - можно увеличивать сканируемый объем до такой степени, чтобы охватить все сердце за одно сканирование (метод «полного охвата сердца»), Это дает преимущества с точки зрения планирования исследования, оценки сосудистых ветвей и создания трехмерных реконструкций (Weber et al., 2003).
2. Показания:
2.1 Аномалии развития венечных артерий. Хорошо известна роль коронарной МРА в выявлении аномалий развития венечных артерий. МРТ даже рассматривается как метод выбора, имеющий преимущества над КТ и катетерной ангиографией благодаря отсутствию ионизирующего излучения (McConnell et al., 2000).
Аномалии развития венечных сосудов имеются примерно у 1% общей популяции. Наиболее частый вариант (приблизительно 50% случаев) - аномальное начало левой огибающей артерии, которая проходит позади аорты к левой предсердно-желудочковой борозде (см. рис. 2). Этот тип требует дифференцирования от «злокачественной» аномалии развития, при которой сосуд с аномальным отхождением делает виток между восходящей аортой и легочным стволом (рис. 3).
Рисунок 2. а-d Аномалии развития венечных артерий.
а Нормальная анатомия. Правая венечная артерия (ПВА) исходит из правого венечного синуса, тогда как левая венечная артерия (ЛВА) - из левого венечного синуса.
b Аномальная левая огибающая артерия (ЛОА). При этой наиболее частой аномалии развития венечных артерий (примерно 50% случаев) левая огибающая артерия происходит из правого венечного синуса и огибает сзади корень аорты.
c Аномальная правая венечная артерия (ПВА) происходит из левого венечного синуса. Эту форму называют «злокачественной». При ней аномальная артерия проходит между аортой (Ао) и стволом легочной артерии (ЛА) - второй по частоте вариант, примерно 25% случаев.
d Аномальная левая венечная артерия (ЛВА) происходит из правого венечного синуса. Это еще одна «злокачественная форма», при которой сосуд проходит между аортой и стволом легочной артерии.
ЛПНА - левая передняя нисходящая артерия.
Рисунок 3. а, b Аномальное отхождение правой венечной артерии. Трехмерная коронарная МРА с использованием навигаторной техники (без задержки дыхания). Правая венечная артерия (стрелка) отходит от левого венечного синуса и проходит между аортой и стволом легочной артерии в правой предсердно-желудочковой борозде
Рисунок 4. а, b Аневризма правого венечного синуса Вальсальвы. T1b-TSE в полупроекции четырех камер с запуском с ЭКГ-сигнала. Предоперационное исследование у мужчины 25 лет с клинически проявляющейся аневризмой правого венечного синуса Вальсальвы, вдающейся в правый желудочек (стрелка). Межжелудочковая перегородка и оба желудочка выглядят нормальными. Ао - нисходящая аорта, ЛЖ - левый желудочек
При этом типе может произойти ущемление венечной артерии, особенно в условиях повышенных нагрузок (например, у спортсменов), вызывающее недостаточность кровотока в снабжаемой этим сосудом области. Аномалии венечных сосудов выявляются на аутопсии у 12% внезапно умерших спортсменов (рис. 4).
2.2 Аневризмы венечных артерий. Второе установленное показание к коронарной МРА - диагностика и динамическое наблюдение аневризм венечных сосудов, например, при синдроме Кавасаки* (Greil et al., 2002). В отличие от коронаростеноза аневризмы венечных артерий могут быть распознаны при МРТ на задержке дыхания, хотя пространственное разрешение этого метода обычно более 1 мм (рис. 5).
P.S. * Синдром Кавасаки (слизисто-кожно-лимфатический синдром) - острое лихорадочное заболевание предположительно вирусной этиологии, поражающее детей раннего возраста и характеризующееся артериитом, лимфаденопатией и поражением кожи и слизистых оболочек, реже - суставными и сердечно-сосудистыми проявлениями.
Рисунок 5. Аневризма правой венечной артерии (стрелка). МРА на задержке дыхания, трехмерная сбалансированная TFE. Время задержки дыхания примерно 30 с. Пространственное разрешение 1,3x1,3x3 мм
В настоящее время клинически признанными показаниями к MP-коронарографии являются выявление аномалий развития венечных артерий, а также диагностика и динамическое наблюдение аневризм.
3. Роль коронарной МРА в оценке ИБС. Коронарная МРА еще не нашла широкого применения в диагностике ИБС. Ее диагностическая точность при значимом коронаростенозе широко варьирует в опубликованных исследованиях: чувствительность колеблется от 74 до 95%, специфичность - от 43 до 92% (Sommer et al., 2002; Kim et al., 2001; Bogaert et al., 2003).
Помимо низкой диагностической точности, использование метода ограничивают сложность оборудования, длительное время сканирования и высокая доля (около 30%) изображений, качество которых ниже необходимого для установления диагноза.
3.1 Техническое совершенствование. Есть основания ожидать появления технических улучшений (повышение индуктивности магнитного поля (3 Тл), многоканальные приемные катушки, более «разумные» навигаторы, контрастные средства для пула крови и др.) (Sommer et al., 2005). МРТ позволяет не только определять просвет венечных сосудов, но и отображать их стенки.
Уже в 2002 г. трехмерная коронарная МРА с «темной кровью» позволила обнаружить перестройку венечных артерий, отражающую раннюю стадию атеросклероза в бессимптомной группе риска (Kim et al., 2002).
3.2 Сегментарный анализ венечных артерий. При оценке и описании состояния венечных артерий вместе со стандартизацией номенклатуры должен использоваться сегментарный анализ. Поражения венечных артерий должны описываться по их локализации и степени тяжести стеноза.
Классификация венечных артерий с цифровыми обозначениями, опубликованная Американской кардиологической ассоциацией (Austen et al., 1975; Scanlon et al., 1999), широко используется как основа для междисциплинарной клинической связи (см. табл. 3 и рис. ниже).
Схематическое представление анатомии венечных артерий, основанное на сегментарной классификации American College of Cardiology и AHA
3.3 Резерв коронарного кровотока. МРТ, помимо ее роли в морфологической оценке, может использоваться также для определения резерва коронарного кровотока после введения вазодилатирующих средств (например, аденозина), чтобы установить гемодинамическую значимость морфологически обнаруженного коронаростепоза. Однако эта методика еще не применяется в клинической практике.
3.4 Оценка коронарных шунтов. МРТ уже используется в некоторых центрах для морфологической и функциональной оценки аортокоронарных венозных шунтов и шунтов с внутренней грудной артерией (рис. 6) (Langerak et al., 2003). Фазоконтрастная МРТ на задержке дыхания дает возможность количественно оценить кровоток и обнаружить его уменьшение в стенозированных сосудах. Поэтому представляется целесообразной комбинированная оценка структуры и функции коронарных шунтов при помощи МРТ.
Рисунок 6. а, b Шунт от левой внутренней грудной артерии к среднему сегменту нисходящей ветви левой венечной артерии. Трехмерная FISP на задержке дыхания после введения 16 мл Gd-DTPA (TR=5,0 мс, ТЕ=2,0 мс).
a MIP внутренней грудной артерии и анатомические структуры.
b Однослойная проекция нативного венечного сосуда
г) Диагноз инфаркта миокарда и оценка жизнеспособности миокарда. У пациентов с ИБС, которые являются кандидатами на интервенционную коронарную реваскуляризацию, важно оценить жизнеспособность миокарда, поскольку реваскуля-ризационные процедуры могут обеспечить восстановление глобальной и регионарной функции только жизнеспособного миокарда (рис. 7).
Рисунок 7. Ишемическая болезнь сердца (поражение 3 сосудов) до и после хирургической реваскуляризации (аортокоронарное венозное шунтирование). Двухмерная FLASH в проекции по короткой оси на уровне середины желудочков с запуском с ЭКГ-сигнала на задержке дыхания (фазы в конце диастолы - ED и в конце систолы - ES). А. Перед операцией - фракция выброса (ФВ) 16%. B. Через 6 мес. после операции ФВ=42%. Перед операцией передняя стенка гипокинетическая (до акинезии), после операции происходит восстановление движений. Персистирующая акинезия задней стенки с общим изменением формы левого желудочка (перестройка). Имеются послеоперационные артефакты, обусловленные серкляжем грудины
1. «Оглушенный» и дремлющий (гибернирующий) миокард. Учитывая важность оценки жизнеспособности миокарда, при исследовании его ишемических изменений должно уделяться внимание нарушениям регионарных сокращений левого желудочка, обусловленным нежизнеспособной рубцовой тканью. Нежизнеспособный рубец нужно дифференцировать от еще жизнеспособного миокарда с нарушенной сократительной функцией. Этот тип миокарда называют «временно оглушенным», или «гибернирующим» («дремлющим»).
Гибернирующий миокард - хроническое нарушение перфузии миокарда с нарушением также его сократительной способности, но с сохраненным метаболизмом. Такие области после реваскуляризации способны снова вносить вклад в насосную функцию сердца. Временно пострадавшим («оглушенным») миокардом называют острое постишемическое состояние «шока» миокарда, при котором, несмотря на адекватную перфузию или реперфузию, функция миокарда остается нарушенной в течение периода времени, который может начинаться непосредственно после реперфузии (кратковременное «оглушение») и продолжаться до 4 нед. («долгосрочное оглушение»).
Регионарные и глобальные нарушения сокращения миокардиальной стенки могут быть обнаружены и количественно оценены посредством ИП GRE с «яркой кровью». Здоровый миокард подвергается относительному утолщению в период систолы на 60%, с абсолютным утолщением более 2 мм. В области инфаркта миокарда уменьшаются и относительное, и абсолютное утолщение.
Сравнение результатов ПЭТ с 18F-дезокси глюкозой (18FDG) и кино-MPT показало, что участки со слегка уменьшенным захватом 18FDG и нормальным систолическим утолщением миокарда представляют жизнеспособный миокард. Отсутствие систолического утолщения миокарда обнаруживается и при гибернирующем миокарде, и при рубцовых изменениях, в то время как очень низкий уровень или отсутствие активности l8FDG в сочетании с отсутствием систолического утолщения миокарда и значительным истончением стенки означает нежизнеспособный миокард после инфаркта (рис. 8, 9).
Рисунок 8. а, b Острый инфаркт миокарда в межжелудочковой перегородке. Острый ограниченный инфаркт перегородки после эмболической окклюзии септальной ветви. В ишемической области видны недостаточность перфузии и задержанное вымывание контрастного средства.
а Т1в-IR через 15 мин после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела. Проекция по короткой оси.
b EPI для перфузионного изображения через 28 с после введения Gd-DTPA в дозе 0,25 ммоль/кг массы тела. Проекция по короткой оси
Рисунок 9. Хронический инфаркт миокарда в межжелудочковой перегородке. T1b-IR через 15 мин после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела. Вертикальная проекция по длинной оси. Истончение передней, апикальной и нижней частей миокарда левого желудочка с образованием аневризмы
2. Методы. В настоящее время используются три метода оценки жизнеспособности миокарда:
- Визуализация в условиях фармакологического стресса с низкой дозой добутамина. Жизнеспособный миокард с функциональными изменениями обнаруживает кратковременное улучшение сократимости в ответ на стимуляцию инотропным фармакологическим препаратом (Baer et al., 1998, Sandstede et al., 1999).
- Толщина стенки в конце диастолы определяется как критерий рубцовых изменений стенки при хроническом инфаркте миокарда (Baer et al., 1998).
- Задержанное контрастное усиление. Сигнал от участков миокарда с измененной функцией оценивается через 5-20 мин после внутривенного введения низкомолекулярных хелатов гадолиния. Нежизнеспособный миокард с нарушенными движениями стенки более длительно сохраняет гиперинтенсивный сигнал (задержанное контрастное усиление) по сравнению со здоровым миокардом (Sandstede et al., 2000; Wu et al., 2001; Mahrholdt et al., 2002; Wagner et al., 2003; Schuijf et al., 2004; Klein et al., 2006).
3. Визуализация в условиях фармакологического стресса с низкой дозой добутамина. Визуализацию в условиях фармакологического стресса с низкой дозой добутамина используют для оценки жизнеспособности миокарда, особенно при предоперационном обследовании. Это исследование имеет ограниченную ценность у пациентов с тяжелым нарушением глобальной функции миокарда левого желудочка (фракция выброса левого желудочка менее 35%) и распространенными акинетическими участками миокарда. Тест начинается с внутривенной инфузии добутамина со скоростью 5-10 мкг/кг массы тела/ мин.
MP-сканирование начинают проводить при значительном увеличении ЧСС или через 5 мин после начала инфузии. Инфузия добутамина продолжается на протяжении последующего сбора данных.
3.1 Побочные эффекты. Сообщалось о нескольких побочных эффектах:
- учащение ЧСС и повышение артериального давления;
- головная боль и боль в грудной клетке;
- иногда сердечная аритмия и гипотензия.
3.2 Противопоказания. Имеются противопоказания к визуализации в условиях фармакологического стресса, обусловленного низкой дозой добутамина:
- декомпенсированный порок сердца;
- нестабильная стенокардия.
3.3 Интерпретация. Вызванное фармакологическим стрессом утолщение стенки в конце систолы относительно изображения в покое служит критерием выявления жизнеспособности миокарда в его функционально измененных участках. Важно правильно распознать соответствие слоев миокарда при сравнении изображений в условиях стресса с изображениями в покое. Сообщается о том, что МРТ в условиях стресса с низкой дозой добутамина способна предсказать восстановление дисфункционального, но жизнеспособного миокарда с чувствительностью 77-89% и специфичностью 94—100% (Sandstede et al., 1999).
4. Толщина стенки в конце диастолы. Другой диагностический критерий у пациентов с хронической стадией инфаркта миокарда-истончение стенки миокарда, которое происходит в процессе постинфарктной перестройки, когда миокард замещается тонкой фиброзной стенкой (см. рис. 9). Толщина стенки в конце диастолы меньше 5,5 мм через 4 мес. после инфаркта представляет собой очень чувствительный, но не очень специфичный показатель рубцовых изменений миокарда (Baer et al., 1998).
5. Задержанное усиление сигнала после контрастирования (задержанная визуализация). Феномен задержанного усиления сигнала после контрастирования в дисфункциональном миокарде отмечается через 5-15 мин после внутривенного введения низкомолекулярных хелатов гадолиния. Нежизнеспособный миокард и рубцовая ткань обнаруживают высокую интенсивность сигнала на изображениях после того, как контрастное средство уже «вымыто» из жизнеспособного миокарда.
Этот феномен возникает за счет увеличения экстрацеллюлярного пространства и уменьшенной плотности капилляров, что является причиной задержки вымывания контрастного средства из нежизнеспособной ткани (Mahrholdt et al., 2005).
Задержанное усиление сигнала после контрастирования наблюдается также при остром инфаркте и в реперфузированном миокарде. При помощи этой методики можно точно оценить трансмуральную распространенность инфаркта миокарда в хронической стадии (рис. 10) (Wu et al., 2001; Mahrholdt et al., 2002; Wagner et al., 2003).
Рисунок 10. а-d Хронический инфаркт миокарда. Выявлено истончение септальной и апикальной частей стенки левого желудочка с распространенным миокардиальным рубцом.
a SSFP, проекция 4 камер.
b SSFP, проекция по короткой оси.
c Т1в-IR через 15 мин после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела, проекция 4 камер,
d Т1в-IR через 15 мин после введения Gd-DTPA в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела, проекция по короткой оси
У пациентов с клинически явной ИБС задержанное усиление сигнала после введения парамагнитного контрастного средства указывает на отсутствие восстановления после интервенционной или хирургической реваскуляризации. В то же время изоинтенсивный сигнал позволяет считать, что миокард жизнеспособен.
6. Инфаркт миокарда - морфологические и функциональные изменения. В настоящее время МРТ не играет клинической роли в диагностике острого инфаркта миокарда.
Характерные признаки при МРТ:
- На Т2в-изображениях обусловленный ишемией отек миокарда в подострой фазе инфаркта миокарда выглядит как область повышенной интенсивности сигнала в месте инфаркта относительно здорового миокарда вследствие удлинения времени релаксации.
- Свежий инфаркт миокарда выглядит гипоинтенсивным на Т1 B-TSE-изображениях непосредственно после введения контрастного средства, но обнаруживает высокий сигнал на задержанных изображениях (см. рис. 10).
- Благодаря парамагнитным эффектам деоксигемоглобина кровоизлияние в область инфаркта может быть обнаружено как ограниченный участок гипоинтенсивности при T2в-GRE.
6.1 Осложнения. При МРТ могут быть обнаружены следующие осложнения инфаркта миокарда:
- Аневризмы левого желудочка. Участки ограниченного истончения миокарда наиболее часто располагаются в верхушке и по переднелатеральной стенке левого желудочка и вызывают регионарные нарушения движений стенки (см. рис. 9, 11).
Рисунок 11. а-d Врожденная аневризма левого желудочка. Врожденная аневризма может быть результатом внутриутробного инфаркта. Двухмерная T1B-FLASH в проекциях по короткой оси (а), длинной оси (b) и Т1в-TSE в проекции по короткой оси (c)
- Тромботические массы могут быть сращены со стенкой миокарда или полностью занимать нижнюю часть аневризмы левого желудочка. Характеристики сигнала от тромба варьируют в зависимости от его давности.
- Менее частые осложнения инфаркта миокарда - это митральная недостаточность и дефект межжелудочковой перегородки.
