а) Определения:
• В статьях данного раздела сайта началом кисти считается запястно-пястный сустав
• Анатомическое положение кисти - положение супинации
• Лучевой: в сторону лучевой кости, синоним - латеральный
• Локтевой: в сторону локтевой кости, синоним - медиальный
• Срединный (мезиальный): к срединной линии:
о III палец считается срединной линией кисти и рассматривается как наиболее мезиально расположенная структура
о II и IV пальцы расположены мезиальнее I и V пальцев
• Отведение: движение от срединной линии
• Приведение: движение к срединной линии
б) Анатомия костей:
1. Пястные кости:
• Выделяют основание, диафиз, шейку и головку (от проксимального отдела к дистальному)
• Центр оссификации (эпифиз) в норме расположен в дистальном отделе (головке) II—V пальцев и в проксимальном отделе (основании) - I пальца
• Основания имеют трапециевидную форму (расширяются к тылу) с вогнутой суставной поверхностью
• I пястная кость сочленяется с костью-трапецией
• II—V пястные кости сочленяются с трапециевидной, головчатой и крючковидной костями (IV и V), а также друг с другом
• В поперечном срезе диафиз имеет практически треугольную форму с вершиной, обращенной кпереди, образуя медиальную и латеральную ладонные поверхности и тыльную поверхность
• На ладонной поверхности тело кости немного вогнутое (выпуклое по тыльной поверхности) по всей длине от проксимального конца до дистального
• Головка имеет относительно сферическую форму с неглубокой бороздой на передней поверхности и небольшими вырезками с латеральной и медиальной сторон
• В передней борозде головки при разгибании располагаются сухожилия сгибателей и ладонная пластинка (особенно при сгибании)
• Латеральная и медиальная вырезки - места начала комплекса коллатеральных связок
2. Фаланги:
• II—V пальцы имеют по три (проксимальная, средняя и дистальная) фаланги
• I палец имеет две фаланги (проксимальную и дистальную)
• Выделяют основание, диафиз и головку
• Центр оссификации (эпифиз) расположен в проксимальном конце (основании)
• На ладонной поверхности головка имеет два мыщелка, разделенных неглубокой бороздой
• В борозде при разгибании располагаются сухожилия сгибателей и ладонная пластинка (особенно при сгибании)
• Проксимальные суставные поверхности проксимальных фаланг равномерно вогнутые
• Проксимальные суставные поверхности средней и дистальной фаланг имеют двояковогнутую форму со срединным гребнем, проходящем спереди назад
• Срединный гребень продолжается в борозде между мыщелками; предотвращает латеральное смещение
б) Суставы кисти:
1. I запястно-пястный сустав:
• Седловидный высокоподвижный сустав; играет ключевую роль в противопоставлении и хватании
• В отличие от других запястно-пястных суставов находится в положении отведения и наружной ротации
• Осуществляет отведение и приведение большого пальца в плоскости, перпендикулярной другим пальцам
• Отдельная суставная полость
2. II—V запястно-пястные суставы и межпястные суставы:
• Имеют практически плоские суставные поверхности
• Небольшие углубления между пястными костями считаются межпястными суставами
• Имеют общую с межзапястным суставом суставную полость
• II-III запястно-пястные суставы образуют стабильную основу для движений кисти
• V запястно-пястный сустав имеет наибольшую подвижность (участвует в противопоставлении)
• Движения: сгибание и разгибание, сжимание кисти в виде чаши
• Связки: продольные и поперечные связки, ладонные, тыльные и межкостные связки
• Межпястные связки (тыльные, ладонные и межкостные) - ориентиры оснований всех пястных костей
3. Пястно-фаланговые суставы:
• Округлая головка пястной кости сочленяется с небольшим углублением основания проксимальной фаланги
• Движения: сгибание/разгибание и ограниченноеотведение/приведение
• Связки: ладонные и тыльные связки, коллатеральные связки, сухожильное растяжение и продольные пучки
• Ладонная пластинка
о Утолщение суставной капсулы наладонной поверхности, препятствует переразгибанию
• Глубокая поперечная ладонная связка:
о Проходит между головками пястных костей
о Соединяет ладонные пластинки II—V костей
о Сухожилия сгибателей проходят кпереди от связки, межкостные мышцы-кзади
• Коллатеральные связки:
о Участвуют в стабилизации при отведении/приведении
• Продольные пучки: соединяют сухожильное растяжение с коллатеральными связками
о Стабилизируют сухожилие разгибателей и сустав
• Сухожильное растяжение: см. раздел «Сгибательный и разгибательный механизмы кисти»
4. Межфаланговые суставы:
• Двухмыщелковая головка фаланги имеет центральное углубление
• Основания средних и дистальных фаланг имеют двояковогнутую поверхность с центральным срединным гребнем
• Движение: сгибание >> разгибание; в проксимальном межфаланговом суставе возможно сгибание большей амплитуды, чем в дистальном межфаланговом суставе
• Связки: ладонная пластинка, коллатеральные связки, суставная капсула
• Ладонная пластинка: утолщение суставной капсулы:
о От шейки фаланги до основания более дистальной фаланги о Предотвращает переразгибание
о Отрыв ладонной пластинки от основания фаланги часто встречается при переломах
Места начала собственных мышц ладонной поверхности кисти показаны красным цветом. * указывает, что помимо показанного места начала от кости, мышца отходит также и от удерживателя сгибателей.
Место прикрепления сухожилий ладонной поверхности показаны синим цветом. ** обозначено аналогичное прикрепление к II-V пальцам, несмотря на отсутствие указателей.
Места начала собственных мышц тыльной поверхности кисти показаны красным цветом.
Прикрепления сухожилий на тыльной поверхности показаны синим цветом. ** обозначено аналогичное прикрепление к II-V пальцам, несмотря на отсутствие указателей.
Несмотря на то что мышца, приводящая большой палец, не считается одной из мышц тенара, ее часто относят к ним из-за близкого расположения. На рисунке показано прикрепление мышцы к кости. Мышца, приводящая большой палец, прикрепляется также к ладонной пластинке и сухожильному растяжению большого пальца. Не показано продолжение мышцы, приводящей большой палец на сухожильное растяжение I пальца, так как в этой проекции оно располагается кзади и латеральнее запястно-пястного сустава. Лучевая артерия проходит от ладочной поверхности к тыльной между двумя головками мышцы, приводящей большой палец, перед формированием глубокой ладонной дуги.
Добавлены две противопоставляющие мышцы (большого пальца и мизинца). Обратите внимание, что кроме начала от кости, обе эти мышцы отходят также и от удерживателя сгибателей (образующего крышу запястного канала).
На этом рисунке были добавлены два сгибателя (короткий сгибатель большого пальца и сгибатель мизинца). Как и предыдущие, они отходят как от кости, так и от удерживателя сгибателей.
На этом рисунке добавлены отводящие мышцы (большого пальца и мизинца). Обратите внимание, что мышца, отводящая мизинец, имеет общее со сгибателем мизинца костное место прикрепления к основанию проксимальной фаланги V пальца. Кроме того, часть ее волокон образует локтевой латеральный пучок мизинца. Аналогичным образом короткая мышца, отводящая большой палец, имеет общее место прикрепления к кости с коротким сгибателем большого пальца и отдает волокна к сухожильному растяжению большого пальца.
Червеобразные мышцы начинаются от сухожилий глубокого сгибателя пальцев, как показано на рисунке. Обратите внимание, что 1-я и 2-я червеобразные мышцы отходят только от сухожилий II и III пальцев соответственно (одноперистые), тогда как 3-я и 4-я червеобразные мышцы начинаются от сухожилий к III-IV и IV-Vпальцам соответственно (двуперистые).
Ладонные межкостные мышцы прикрепляются к основаниям прилежащих проксимальных фаланг и к прилежащим латеральным пучкам. 2-я и 3-я ладонные межкостные мышцы участвуют в образовании лучевых латеральных пучков IV и V пальцев соответственно, а 1-я ладонная межкостная мышца участвует в образовании локтевого латерального пучка II пальца.
Сухожилия тыльных межкостных мышц (вместе с сухожилиями ладонных межкостных мышц и червеобразных мышц) участвуют в образовании латеральных пучков. Обратите внимание, что каждая межкостная мышца отдает пучки только наиболее срединному прилежащему латеральному пучку. Тыльные межкостные мышцы не отдают волокон к латеральным пучкам I и V пальцев.
в) Мышцы кисти:
1. Для детального описания функции мышц, мест их прикрепления и иннервации см. «Анатомия большого пальца» и «Сгибательный и разгибательный механизмы кисти»:
• Ниже представлено краткое описание с целью классификации мышц
2. Внешние сгибатели:
• Поверхностный сгибатель пальцев, глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца
• Система блоков обеспечивает их фиксацию при сгибании
3. Собственные сгибатели:
• Ладонные межкостные мышцы, червеобразные мышцы, короткий сгибатель большого пальца, сгибатель мизинца
• Червеобразные мышцы выполняют сгибание в пястно-фаланговых суставах и разгибание в межфаланговых суставах
4. Мышцы тенара:
• Мышца, противопоставляющая большой палец, короткая мышца, отводящая большой палец, короткий сгибатель большого пальца
6. Внешние разгибатели:
• Общий разгибатель пальцев, разгибатель указательного пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель мизинца
• Сухожильное растяжение фиксирует их при разгибании
7. Собственные разгибатели:
• Червеобразные мышцы, тыльные межкостные, короткий разгибатель большого пальца
• Червеобразные мышцы выполняют сгибание в пястно-фаланговых суставах и разгибание в межфаланговых суставах
После отхождения ветви, образующей поверхностную ладонную дугу, лучевая артерия огибает запястье с латеральной стороны, направляясь к тылу кисти через анатомическую табакерку. Затем она проникает в I промежуток между головками 1-й тыльной межкостной мышцы, а также между поперечной и косой головками мышцы, приводящей большой палец, образуя затем глубокую ладонную дугу.
г) Сосуды кисти:
1. Ладонные артериальные дуги:
• Поверхностная и глубокая ладонные дуги образованы локтевой и лучевой артериями:
о Поверхностная ладонная дуга образована преимущественно локтевой артерией
о Глубокая ладонная дуга образована преимущественно лучевой артерией
2. Лучевая артерия: от проксимального отдела к дистальному:
• На уровне лучезапястного сустава отдает ветвь, которая прободает короткую мышцу, отводящую большой палец, после чего соединяется с поверхностной ладонной дугой
• Проходит поверхностно (кнаружи от длинного разгибателя большого пальца и удерживателя разгибателей), огибая лучевую поверхность запястья, и направляется кзади через анатомическую табакерку
• Дистальнее анатомической табакерки отдает ветвь, которая делится на собственную артерию большого пальца и лучевую артерию указательного пальца
• Поворачивает вглубь, в пространство между I и II пястными костями
• Проходит между головками первой тыльной межкостной мышцы и мышцей, приводящей большой палец, затем образует глубокую ладонную дугу
• Глубокая ладонная дуга расположена между сухожилиями сгибателей пальцев и пястными костями
3. Локтевая артерия: от проксимального отдела к дистальному:
• Проходит над удерживателем сгибателей
• Лежит с латеральной стороны от гороховидной кости
• Отдает глубокую ветвь к глубокой ладонной дуге непосредственно проксимальнее крючка крючковидной кости:
о Проходит между мышцей, отводящей мизинец и сгибателем мизинца
• Образует поверхностную ладонную дугу:
о Проходит между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей
• Артериальное кровоснабжение латеральных отделов мизинца обычно осуществляется только локтевой артерией
4. Общие ладонные пальцевые ветви:
• Между шейками и головками пястных костей во II-IV межпястных промежутках
• В разной степени кровоснабжаются из поверхностной и глубокой ладонных дуг
5. Собственные пальцевые артерии:
• Отходят на уровне пястно-фаланговых суставов
• Лежат в подкожной жировой клетчатке в латеральных отделах пальцев
Срединный нерв проходит под удерживателем сгибателей (в запястном канале). Локтевой нерв проходит кнаружи от удерживателя сгибателей под гороховидно-крючковидной связкой (в канале Гийона). Имеется риск сдавления обоих нервов внутри костно-фиброзных каналов. Срединный нерв обеспечивает двигательную иннервацию мышц тенара (через возвратную ветвь), 1-й и 2-й червеобразных мышц. Двигательные волокна локтевого нерва иннервируют все собственные мышцы кисти, не иннервируемые срединным нервом. При развитии мышечной атрофии необходимо исследовать соответствующий нерв.
д) Нервы кисти:
1. Срединный нерв:
• Проходит в запястном канале
• После выхода из запястного канала отдает возвратную ветвь (двигательная, к мышцам тенара)
• Двигательная иннервация кисти:
о Мышцы тенара (противопоставляющая большой палец, короткая мышца, отводящая большой палец, короткий сгибатель большого пальца)
о 1-я и 2-я червеобразные мышцы
• Чувствительная:
о Ладонная поверхность: латеральная половина ладони, I-III пальцы и латеральная половина IV пальца
о Тыльная поверхность: от проксимальных межфаланговых суставов до кончиков пальцев, НИ пальцы и латеральная половина IV пальца
2. Локтевой нерв:
• Двигательная иннервация кисти:
о Мышцы гипотенара (противопоставляющая мизинец, отводящая мизинец, сгибатель мизинца)
• Все межкостные, 3-я и 4-я червеобразные мышцы и мышца, приводящая большой палец
• Чувствительная иннервация:
о От лучезапястного сустава до кончиков V пальца и половины IV пальца с ладонной и тыльной стороны
3. Лучевой нерв:
• Обычно не визуализируется при стандартных исследованиях
• Не имеет двигательных волокон на кисти
• Чувствительная иннервация:
о Тыльная поверхность от лучезапястного сустава до уровня непосредственно дистальнее проксимальных межфаланговых суставов I-III пальцев и лучевой половины IV пальца.
