1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование большого размера, полностью замещающее желчный пузырь и распространяющееся в печень
о Полиповидное образование в просвете желчного пузыря
о Асимметричное утолщение стенки желчного пузыря (диффузное или ограниченное)
2. Рентгенография:
• ЭРХПГ:
о Применимость метода ограничена, поскольку желчный пузырь обычно не визуализируется
о Позволяет обнаружить обструкцию общего печеночного протока и расширение внутрипеченочных протоков
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется рак желчного пузыря с инвазией в печень и нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Такие опухоли, если признаются резектабельными, однозначно требуют выполнения расширенной холецистэктомии и радикальной резекции.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется объемное образование в ямке желчного пузыря, прорастающее в печень. Во многих случаях, в том числе и в этом, место происхождения опухоли сложно определить.
3. КТ признаки рака желчного пузыря:
• Точность КТ в диагностике рака желчного пузыря колеблется от 84% до 92%
• Внутрипросветное полиповидное образование желчного пузыря (приблизительно в 20% случаев), неправильное (ограниченное или диффузное) утолщение стенки желчного пузыря (20-30% случаев), полное замещение желчного пузыря опухолью (2/3 случаев):
о В случае если образование заполняет желчный пузырь и прорастает в печень, его становится сложно отличить от первичной опухоли печени
о При инвазии ворот печени новообразование желчного пузыря сложно дифференцировать с опухолью Клацкина (холангиокарциномой)
о Если рак желчного пузыря проявляется утолщением стенки, особенно, диффузным, его сложно дифференцировать с хроническим холециститом; необходимо обращать внимание на неравномерное утолщение стенки, наличие метастазов и увеличенных локальных и регионарных лимфоузлов:
- Утолщенная стенка желчного пузыря при контрастировании выглядит «двухслойной»: наружный слой не накапливает контраст и остается гиподенсным, в то время как плотность внутреннего слоя увеличивается (гиперемия)
- Может содержать кальцинаты (возможно, конкременты) и кистозный компонент (что характерно преимущественно для муцинозных опухолей)
• Часто приводит к инвазии печени и поражает структуры в области ее ворот
• Во многих случаях опухоль приводит к массивной лимфадено-патии ворот печени и увеличению парааортальных лимфатических узлов
• Чаще всего метастазирует в печень (контактным путем или по кровеносным сосудам) и брюшину (обычно происходит поражение сальника в верхнем правом квадранте)
• Могут обнаруживаться камни с включениями извести или «фарфоровый» желчный пузырь
4. МРТ признаки рака желчного пузыря:
• МР-признаки, отражающие морфологию опухоли, идентичны таковым при КТ
• Рак желчного пузыря обычно характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, сигналом от промежуточной до высокой интенсивности на Т2 ВИ, и не накапливает контраст на Т1 ВИ с контрастным усилением
• МРТ имеет значение в определении стадии Т; чувствительность метода в обнаружении инвазии печени на ранних стадиях слегка выше по сравнению с КТ
• В злокачественных опухолях желчного пузыря часто обнаруживается рестрикция диффузии
5. УЗИ признаки рака желчного пузыря:
• Асимметричное утолщение стенки желчного пузыря или дискретное полиповидное образование желчного пузыря средней эхогенности, неоднородной структуры:
о Образование может полностью замещать желчный пузырь, затрудняя определение места происхождения опухоли
о Часто обнаруживается инвазия печени; стенка желчного пузыря, которая в норме является эхогенной и отделяет опухоль от печени, не визуализируется
• Опухоль не должна смещаться при изменении положения пациента
• Сочетается с желчными камнями и «фарфоровым» желчным пузырем
• При цветовой допплерографии в опухоли обнаруживается кровоток:
о Но и отсутствие кровотока не позволяет исключить злокачественный процесс при наличии подозрительного утолщения стенки или объемного образования
6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия: отсутствие заполнения желчного пузыря может имитировать холецистит
• ПЭТ/КТ: в большинстве случаев рак желчного пузыря накапливает ФДГ, но роль этого метода в оценке изменений перед оперативным вмешательством остается не до конца изученной:
о Позволяет выявить скрытые метастазы, что приводит к изменению тактики ведения приблизительно в 20% случаев
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ, КТ с контрастным усилением, МРТ
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется распространенное круговое утолщение стенки желчного пузыря, которое проспективно было расценено как проявление ксантогранулематозного холецистита. Тем не менее, во время оперативного вмешательства обнаружился рак желчного пузыря.
(Справа) На сонограмме визуализируется объемное образование в ямке желчного пузыря и конкрементдающий акустическую тень. Образование не отделено от прилежащих отделов печени. На КТ (томограммы не продемонстрированы) была обнаружена локальная инвазия рака желчного пузыря в центральные отделы печени.
в) Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря:
1. Осложненный или хронический холецистит:
• Сокращенный, гиперемированный желчный пузырь с утолщенной стенкой, в котором часто обнаруживаются конкременты, возможно, в сочетании с перипузырным абсцессом
• Может быть ошибочно принят за рак желчного пузыря при лучевых методах визуализации
2. Ксантогранулематозный холецистит:
• Редкий воспалительный процесс желчного пузыря, характеризующийся накоплением макрофагов, нагруженных липидами, и разрастанием фиброзной ткани
• Для дифференциальной диагностики с карциномой желчного пузыря требуется гистологическое исследование
3. Метастазы в желчном пузыре/ямке желчного пузыря:
• Меланома может напрямую метастазировать в слизистую оболочку желчного пузыря; метастазы меланомы выглядят как внутрипросветное объемное образование или утолщение стенки желчного пузыря на ограниченном участке
• Вторичное поражение (инвазия) желчного пузыря может быть обусловлено гепатоцеллюлярным раком и другими опухолями печени
• Некоторые опухоли, особенно злокачественные новообразования ЖКТ и лимфома, могут метастазировать в лимфатические узлы ворот печени, имитируя тем самым картину метастазов рака желчного пузыря
4. Полип желчного пузыря:
• Фиксированное объемное образование в слизистой оболочке желчного пузыря, умеренно эхогенное, в котором может обнаруживаться кровоток при допплерографии
• Риск злокачественности прямо пропорционален размеру полипа: большинство полипов размером меньше одного сантиметра характеризуются низким риском злокачественности
5. Аденомиоматоз:
• Ограниченное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря с артефактом типа «хвоста кометы»
• Редко может выглядеть как дискретное объемное образование в области дна желчного пузыря
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженное неравномерное утолщение стенки желчного пузыря, непосредственная инвазия печени, а также перипанкреатическая/портокавальная и забрюшинная лимфаденопатия. Увеличение лимфатических узлов этих групп является типичным проявлением рака желчного пузыря.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется большое гиподенсное образование в печени. Это образование может быть опухолью печени, однако желчный камень в его центре и невозможность визуализации желчного пузыря позволяют предположить, что образование представляет собой рак желчного пузыря с инвазией печени.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска связаны в основном с хроническим воспалительным процессом: холелитиаз, хронический холецистит, хроническая сальмонеллезная инфекция, «фарфоровый» желчный пузырь, полипы желчного пузыря, аномалии панкреатобилиарного соустья, наблюдаемые при кистах холедоха, ожирение:
- В 70-90% рак желчного пузыря сочетается с холелитиазом:
Риск рака желчного пузыря ↑ с увеличением размеров конкрементов (при конкрементах > 3 см риск развития рака 10 х) и длительности желчнокаменной болезни
- Выраженность связи между «фарфоровым» желчным пузырем и раком желчного пузыря является спорной; риск рака выше, если стенка желчного пузыря содержит отдельные кальцинаты неправильной формы
- Полипы размером > 2 см ассоциированы с наибольшим риском рака желчного пузыря
- Аномалии панкреатобилиарного соустья (впадение ППЖ непосредственно в ОЖП) увеличивают риск развития рака желчного пузыря даже при отсутствии кист холедоха:
Самый высокий риск развития рака желчного пузыря выявлен среди населения стран Азии
• Генетические нарушения:
о Последовательность «аденома-карцинома» при раке желчного пузыря прослеживается хуже, чем при раке толстой кишки
- В развитии опухоли могут также играть роль мутации генов KRAS и CTNNB1, возможна семейная предрасположенность
• Сопутствующие патологические изменения:
о Язвенный колит, редко - болезнь Крона
о Первичный склерозирующий холангит
о Семейный полипоз толстой кишки
2. Стадирование, градации и классификация рака желчного пузыря:
• Стадирование по Невину (Nevin):
о Стадия I: рак, ограниченной слизистой оболочкой
о Стадия II: поражение слизистой и мышечной оболочки
о Стадия III: поражение серозной оболочки
о Стадия IV: поражение всех слоев стенки и лимфоузлов пузырного протока
о Стадия V: инвазия печени, метастазы в отдаленных органах, лимфоузлах
• Стадирование по TNM:
о Предпочтительная система стадирования: точнее соотносится с прогнозом, особенно стадия Т (лучшая корреляция с прогнозом и лечением)
о Имеет место выраженная взаимосвязь между стадией Т и метастазами в отдаленные органы и лимфатические узлы
о Опухоли на стадии Т1 ограничены собственной пластинкой или мышечным слоем стенки желчного пузыря
о Т2: распространение опухоли в околомышечную соединительную ткань (но не в серозную оболочку)
о Т3: выход опухоли за пределы стенки желчного пузыря и распространение в серозную оболочку, печень и другие органы, расположенные поблизости
о Т4: инвазия главного ствола воротной вены, печеночной артерии или двух органов (структур) за пределами печени
3. Микроскопия:
• В 90% случаев опухоль желчного пузыря - аденокарцинома
• Реже встречаются плоскоклеточный рак, аденосквамозный рак, мелкоклеточный рак, лимфома, саркома
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У большинства пациентов какой-либо симптоматики не возникает, а опухоль обнаруживается случайно при патоморфологическом исследовании после холецистэктомии, выполненной по поводу желчнокаменной болезни или холецистита
- До 50% рака желчного пузыря выявлено случайно
о Могут отмечаться следующие симптомы: боль в правом подреберье, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, снижение веса тела, желтуха
• Клинический профиль:
о Повышение уровня ракового эмбрионального антигена и СА 19-9 (недостаточно чувствительный и специфичный признак)
о Повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы при билиарной обструкции
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно наблюдается у пожилых (средний возраст 65 лет)
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Эпидемиология:
о Распространенность рака желчного пузыря варьирует в широких пределах в зависимости от местности (страны, континента) и соответствует распространенности холелитиаза и инфекций билиарного тракта:
- Самая высокая заболеваемость в Южной Америке и Азии
о Является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью билиарного тракта и шестой по распространенности раковой опухолью желудочно-кишечного тракта:
- Заболеваемость: 1-2 случая на сто тысяч человек
- 6500 летальных исходов в год (в США)
- Встречается в девять раз чаще по сравнению с холангио-карциномой внепеченочных желчных протоков
3. Течение и прогноз:
• Контактное метастазирование в печень, метастазирование в лимфоузлы ворот печени и парааортальные лимфоузлы, гематогенное распространение в печень и брюшину
• Прогноз крайне неблагоприятен: пятилетняя выживаемость - 4%:
о У 75% пациентов на момент установления диагноза имеются метастазы
о Средняя выживаемость на стадиях I-III составляет 12 месяцев
о Средняя выживаемость на стадии IV- б месяцев
4. Лечение:
• Опухоль на стадии I или II (Т1-Т2, N0, М0) можно удалить хирургически и тем самым добиться излечения, опухоль на стадии III (Т3 или Т1-Т2, N1) обычно (но не всегда) нерезектабельна; опухоли на стадии IV (Т4 или N2 или М1) практически всегда нерезектабельны
• Стадия Т является определяющей в выборе операции:
о Т1: простая холецистэктомия
о Т2: расширенная холецистэктомия (удаление желчного пузыря и участков печени вокруг ямки желчного пузыря)
- Если опухоль выявляется случайно, необходима повторная операция для оценки остаточной опухоли (Т2 и Т3)
о Т3 и Т4: расширенная холецистэктомия ± последующая резекция (печени, толстой кишки и др.) при местной инвазии
• При местной инвазии/метастазах опухоль считается нерезектабельной, лечение заключается в стентировании (при папиллярной или билиарной обструкции) и системной химиотерапии
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При крупном образовании, замещающем желчный пузырь и прорастающим печень, следует заподозрить рак желчного пузыря
• Увеличение лимфоузлов ворот печени и парааортальных лимфатических узлов или канцероматоз, особенно в правом верхнем квадранте, также позволяют предположить рак желчного пузыря
ж) Список использованной литературы:
1. Mitchell СН et al: Features suggestive of gallbladder malignancy: analysis of T1, T2, and T3 tumors on cross-sectional imaging. J Comput Assist Tomogr. 38(2):235-41, 2014
