МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при неходжкинской лимфоме околоушной железы

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Неходжкинская лимфома (НХЛ)
• Лимфома, связанная с поражением лимфоидной ткани слизистых оболочек (MALT-лимфома)

2. Определения:
• Выделяют три варианта поражения околоушной железы при НХЛ:
о Первичная НХЛ
о Системная НХЛ с поражением околоушных узлов
о Первичная НХЛ, чаще всего связанная с поражением лимфоидной ткани слизистых оболочек

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Лимфома лимфатических узлов: множественные однородные образования в толще околоушной железы с четкими контурами в сочетании с верхней шейной лимфаденопатией
о Паренхиматозная лимфома: новообразование околоушной железы с инфильтративным ростом
• Локализация:
о Околоушная железа ± ипсилатеральные лимфоузлы шеи
• Размер:
о Лимфоузлы: 1-3 см
о При первичной лимфоме может поражаться большая часть железы
• Морфология:
о Чаще множественные образования округлой или овальной формы:
- Одностороннее поражение при первичной или системной лимфоме
- Двустороннее поражение при системной лимфоме
о Первичная лимфома околоушной железы: диффузный инфильтративный процесс:
- Иногда новообразования возникают в обеих железах
- Образования могут быть как солидными, так и кистозными

КТ, МРТ, УЗИ при неходжкинской лимфоме околоушной железы
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Множественные образования в правой околоушной железе, которые имеют четкие контуры и равномерно накапливают контрастное вещество. Какие-либо другие очаги обнаружены не были, поэтому пациенту был выставлен диагноз первичной неходжкинской лимфомы околоушных лимфоузлов.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Первичная MALT-лимфома околоушной железы. Инфильтративное образование поражает поверхностную и глубокую доли железы, симулируя агрессивную злокачественную опухоль. Для лимфоцитарной лифомы более характерны четкие края.

2. КТ при неходжкинской лимфоме околоушной железы:
• КТ с КУ:
о НХЛ лимфоузлов: множественные образования околоушной железы с четкими контурами:
- Накопление контраста от небольшого до умеренного
- Некроз, кальцификаты, кровоизлияния встречаются редко
о Первичная паренхиматозная НХЛ: инвазивная опухоль или солидное/кистозное образование
о Часто отмечается лимфаденопатия верхних шейных и околоушных лимфоузлов

3. МРТ при неходжкинской лимфоме околоушной железы:
• Т1ВИ:
о В гипоинтенсивной паренхиме околоушной железы определяются либо однородные узлы с сигналом промежуточной интенсивности, либо образования, склонные к инфильтративному росту
• T2BИ FS:
о В режимах FS и STIR образования в околоушной железе визуализируются лучше
о Узлы или солидные/кистозные образования с однородным сигналом промежуточной интенсивности
• Т1ВИ с КУ:
о Умеренное однородное накопление контраста

4. УЗИ при неходжкинской лимфоме околоушной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о В толще железы определяются одиночное или множественные однородные гипоэхогенные образования
• Допплерография:
о По сравнению с окружающей паренхимой околоушной железы определяется усиление кровотока

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Лимфома лимфатических узлов чаще всего интенсивно захватывает ФДГ:
- Накопление ФДГ в околоушных ± шейных лимфоузлах
- Доброкачественные опухоли околоушной железы тоже могут захватывать ФДГ
о Интенсивность захвата ФДГ MALT-лимфомой вариабельна, часто меньше, чем у обычных лимфом:
- Целесообразность ПЭТ находится под вопросом
• Сцинтиграфия с Ga67:
о Участки повышенной активности на фоне нормального захвата паренхимой околоушной железы
о Визуализация улучшается при использовании БРЕСТ
о Сиалоаденит, развивающийся после химио- или лучевой терапии, может иметь точно такие же признаки
• Пертехнетат Тс-99m:
о «Холодные» участки на фоне нормального захвата паренхимой железы

6. Другие методы исследования:
• МР-сиалография или традиционная сиалография:
о Мягкое смещение выводных протоков железы вокруг образований округлой формы
о Сохранение нормального типа ветвления протоков без их расширения; кроме случаев с синдромом Шегрена

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием для обнаружения образований в околоушной железе, а также оценка состояния шейных лимфоузлов для определения стадии:
- Внимание! Если плотность образований равна плотности окружающих тканей, их визуализация будет невозможна.
о Очаги в околоушной железе лучше визуализируются на Т1 ВИ или Т2 ВИ FS/STIR
• Протокол исследования:
о Область исследования обязательно должна захватывать основание черепа и ключицы, поскольку это необходимо для определения стадии заболевания
о Для окончательного стадирования обычно требуется ПЭТ/КТ

КТ, МРТ, УЗИ при неходжкинской лимфоме околоушной железы
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Двустороннее однородное увеличение околоушных желез с накоплением в них контрастного вещества. Диагноз - первичная лимфома у пациента с синдромом Шегрена. При первичной болезни Шегрена относительный риск возникновения лимфомы увеличивается в 13 раз. Данный случай представляет собой весьма типичный пример MALT-лимфомы околоушных желез.
(Справа) ПЭТ/КТ в аксиальной проекции, этот же пациент. Интенсивный захват ФДГ весьма характерен для лимфом. Интересно, что несмотря на то, что образование выглядит однородным, в его центре отмечается менее интенсивный захват ФДГ. Предположительно, это объясняется наличием центрального некроза.

в) Дифференциальная диагностика неходжкинской лимфомы околоушной железы:

1. Доброкачественные лимфоэпителиальные образования при ВИЧ:
• Смешанные кистозные и солидные образования в толще увеличенных околоушных желез
• Диагностика может оказаться сложной, если НХЛ возникает у пациента со СПИД

2. Поражение околоушной железы при синдроме Шегрена:
• Чаще всего пожилые пациентки с каким-либо аутоиммунным заболеванием соединительной ткани, которые предъявляют жалобы на сухость глаз и полости рта
• Увеличение обеих околоушных желез, появление мелких или крупных кист ± скопления лимфоидной ткани
• Хроническая стадия: атрофированные железы с неоднородной структурой ± кальцификаты
• У лиц с синдромом Шегрена инцидентнось возникновения НХЛ увеличена в 40 раз

3. Опухоль Вартина:
• Безболезненное образование околоушной железы у пожилого курильщика мужского пола
• Строение может быть солидным, кистозным и смешанным
• В 20% образования множественные, могут поражать обе железы
• Околоушные и шейные лимфоузлы не вовлечены

4. Метастазы в околоушных лимфоузлах:
• Множественные образования в одной или обеих околоушных железах, для которых характерен инфильтративный рост и, в большинстве случаев, центральный некроз
• Часто метастазы возникают и в других лимфоузлах: уровни II и V
• Первичный очаг обычно расположен на коже волосистой части головы и рядом с околоушной областью

КТ, МРТ, УЗИ при неходжкинской лимфоме околоушной железы
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальная проекция. Увеличенные околоушные железы с неоднородной структурой. У пациента, которому 10 лет назад был выставлен диагноз синдрома Шегрена, появилось пальпируемое образование в левой околоушной области. Лечащий врач обнаружил образование и с правой стороны.
(Справа) МРТ Т2ВИ FS, коронарная проекция. В обеих околоушных железах обнаруживаются множественные образования с сигналом промежуточной интенсивности, слева также имеются солидные и кистозные структуры. После проведения аспирационной биопсии был выставлен диагноз MALT-лимфомы с обеих сторон. Пациенту был проведен курс лучевой терапии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна, возможно, мультифакториальная:
- Генетичекие факторы, факторы окружающей среды, вирусы, радиация
о Риск повышен у лиц с аутоиммунными заболеваниями:
- При первичном синдроме Шегрена относительный риск развития НХЛ увеличен в 13 раз
- Ревматоидный артрит, системная красная волчанка

2. Стадирование, классификация неходжкинской лимфомы околоушной железы:
• Модифицированная классификация по Ann Arbor используется для стадирования, определения тактики лечения и прогноза:
о Стадия I: поражение одной группы лимфоузлов или одного лимфатического органа (например, селезенки), либо поражение единичного внелимфатического органа (IE)
о Стадия II: >двух групп лимфоузлов по одну сторону от диафрагмы, либо поражение одного смежного внелимфатического органа/ткани + регионарных лимфоузлов ± других лимфоузлов по одну сторону от диафрагмы (НЕ)
о Стадия III: поражение нескольких групп лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы (III), а также селезенки (IIIS), внелим-фатических органов (IIIE), либо и того, и другого (IIISE)
о Стадия IV: диссеминированное заболевание: >1 внелимфатического органа или ткани ± поражение лимфоузлов, либо изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных лимфоузлов
• Гистологическая классификация ВОЗ (2008):
о Основана на морфологическом строении и иммунофенотипе
о В-клеточная (<85%), Т-клеточная, NK-клеточная

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкотканное образование с четкими контурами и капсулой

4. Микроскопия:
• Пласты однотипных лимфоидных клеток, расположенные по диффузному или фолликулярному типу:
о Мелкоклеточный и крупноклеточный варианты
• Первичная лимфома околоушной железы:
о Чаще всего MALT-лимфома
о Диффузное одностороннее прорастание в протоки и ацинусы околоушной железы

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Медленно увеличивающееся в размерах безболезненное образование в околоушной области ± шейная лимфаденопатия
• Другие признаки/симптомы:
о Системные проявления: лихорадка, потеря веса, ночные поты
• Клиническая картина:
о Мужчина средних лет с безболезненным образованием на щеке

2. Демография:
• Средний возраст при обращении к врачу = 55 лет
• Пол: М:Ж=1,5:1
• Эпидемиология:
о Первичная лимфома околоушной железы встречается редко: 2-5% от всех злокачественных опухолей околоушных желез
о Системный процесс: околоушная железа поражается в 1-8%

3. Течение и прогноз:
• Зависит от гистологического строения, стадии заболевания
• Общая пятилетняя выживаемость = 72%:
о Высокая степень злокачественности: быстро прогрессирует, агрессивная
о Низкая степень злокачественности: скрытое течение, требуется минимальное лечение, прогрессирует медленно:
- Наилучший прогноз: мелкоклеточная и фолликулярная формы
• При первичной лимфоме околоушной железы прогноз в целом благоприятный:
о Обычно диагностируется рано, на I и II стадиях
о Лучевая + химиотерапия

4. Лечение:
• По косметическим показаниям может выполняться хирургическое уменьшение размера опухоли
• Основа лечения - химиолучевая терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Для визуализации образования в околоушных железах и оценки состояния всех шейных лимфоузлов область исследования при КТ с контрастированием должна простираться от основания черепа до ключиц
• Внимание! Неходжкинскую лимфому, изоденсную окружающим тканям, при КТ с контрастированием можно не увидеть.
• Образования в толще железы визуализируется четче при использовании Т1 и Т2FS/STIR МРТ

2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо тщательно оценивать состояние противоположной железы, других слюнных желез, слезных желез и шейных лимфоузлов
• При системной лимфоме обычно выполняется ПЭТ/КТ
• У пациента с внезапно появившимся образованием околоушной железы на фоне неоднородной структуры обеих желез следует заподозрить неходжкинскую лимфому в сочетании с синдромом Шегрена:
о На момент обследования синдром Шегрена может быть еще не выявлен!

ж) Список использованной литературы:
1. Liang Y et al: Primary Sjogren's syndrome and malignancy risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 73(6): 1151-6, 2014
2. Cohen C et al: 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/com-puter tomography as an objective tool for assessing disease activity in Sjogren's syndrome. Autoimmun Rev. 12(11):1109-14,2013
3. Feinstein AJ et al: Parotid gland lymphoma: prognostic analysis of 2140 patients. Laryngoscope. 123(5):1199-203, 2013
4. Zhu L et al: Non-Hodgkin lymphoma involving the parotid gland: CT and MR imaging findings. Dentomaxillofac Radiol. 42(9):20130046, 2013
5. Kato H et al: Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the salivary glands: MR imaging findings including diffusion-weighted imaging. Eur J Radiol. 81 (4):e612-7, 2012
6. Aiken AH et al: Imaging Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma in the head and neck. Radiol Clin North Am. 46(2):363-78, ix-x, 2008
7. Gasparotto D et al: Extrasalivary lymphoma development in Sjogren's syndrome: clonal evolution from parotid gland lymphoproliferation and role of local triggering. Arthritis Rheum. 48(11):3181 -6, 2003
8. Hamilton BE et al: Earring lesions of the parotid tail. AINR Am J Neuroradiol. 24(9):1757-64, 2003
9. Eichhorn KW et al: Malignant non-Hodgkin's lymphoma mimicking a benign parotid tumor: sonographic findings. J Clin Ultrasound. 30(1):42-4,2002
10. Stein ME etal: Diagnosis and treatment of primary non-Hodgkin's lymphoma of the parotid gland: a retrospective study - Experience at the Northern Israel Oncology Center (1977-1999). J BUON. 7(3):229-33, 2002
11. Yencha MW: Primary parotid gland Hodgkin's lymphoma, Ann Otol Rhinol Lar-yngol. 111(4)338-42,2002
12. Abbondanzo SL: Extranodal marginal-zone В-cell lymphoma of the salivary gland. Ann Diagn Pathol. 5(4):246-54, 2001

- Также рекомендуем "Метастазы в околоушных лимфоузлах - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.