2. Определения:
• Острое воспаление слизистой оболочки носа/околоносовых пазух длительностью ≤ четырех недель:
о Подразделяется на ВРС и ОБРС в зависимости от клинических проявлений
• Диагноз обычно устанавливается клинически, лучевые исследования требуются только при подозрении на осложнения
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Уровень «газ-жидкость» ± содержимое в виде «пузырь-ков»/»пены» в пазухах и утолщение слизистой
о Снижение пневматизации или утолщение слизистой оболочки многочисленных передних ячеек решетчатой кости ± лобного кармана
• Локализация:
о Чаще всего в решетчатых и верхнечелюстных пазухах, обычно асимметрично
• Размер:
о Объем пазухи не изменен:
- Нет вздутия пазухи (мукоцеле) или уменьшения объема (хронический риносинусит)
2. Рентгенография при остром риносинусите:
• Метод неточен и должен заменяться КТ
• Утолщение слизистой оболочки или затемнение пазухи ± уровень «газ-жидкость»
(Слева) При аксиальной КТ без КУ, выполненной по поводу головной боли и лихорадки, визуализируются уровни «пенистой» жидкости и газа в обеих лобных пазухах. Несмотря на то, что острый риносинусит (ОРС) - клинический диагноз, лучевые исследования могут выполняться для исключения осложнений.
(Справа) При аксиальной КТ без КУ у пациента с клиническим диагнозом ОБРС определяется уровень «газ-жидкость» в левой сфеноидальной пазухе. Обратите внимание на остеонеогенез и склероз стенок пазухи, позволяющий сделать вывод о воспалительном заболевании пазух (ОБРС).
3. КТ при остром риносинусите:
• КТ без КУ:
о Уровень «газ-жидкость», содержимое в виде «пузырьков» или «пены»
о Умеренное утолщение слизистой оболочки пазухи, устья пазухи, носа, обычно > 1 см
о Может обнаруживаться полиповидная воспаленная ткань, блокирующая пути опока
• КТ с КУ:
о Показана при клиническом подозрении на осложнения со стороны орбит или интракраниальных структур
о Воспаленная слизистая оболочка пазухи накапливает контраст, тонкий подслизистый мягкотканный слой - нет
о Содержимое в центре не накапливает контраст
• «Костная» КТ:
о Деструкция костей нетипична для острой инфекции:
- При наличии-подозрение на инвазивную инфекцию пазухи или новообразование
о Остеонеогенез, склероз и утолщение стенки пазухи обычно означают хроническое воспаление
4. МРТ при остром риносинусите:
• Т1ВИ:
о Утолщение слизистой оболочки, изоинтенсивной другим мягким тканям
о Уровень жидкости/газа
о Гиперинтенсивное содержимое при хроническом синусите
• Т2ВИ:
о Утолщение и отек слизистой оболочки, особенно верхнечелюстной и решетчатой пазух
о Возможны уровни газа/жидкости в верхнечелюстной/лобной/сфеноидальной пазухах
- Передние ячейки решетчатой кости обычно слишком малы для дискретных уровней жидкости
о ↓ СИ при наличии белка или при хронизации
• Т1ВИ С+:
о Накопление контраста в слизистой оболочке, выстилающей пазуху
о Содержимое в центре не накапливает контраст
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о ОРС —клинический диагноз
о Рентгенография - неточный метод, который в условиях широкого распространения КТ не играет практической роли
о КТ: выполняется только для оценки осложнений, при неэффективности медикаментозной терапии, альтернативных диагнозах или перед операцией:
- КТ без КУ: оценка вариантов анатомии до эндоскопической операции на пазухах
- КТ с КУ: показана при подозрении на осложнения ОБРС
о МРТ показана при осложнениях со стороны орбит и интракраниальных структур, инвазивном грибковом заболевании, новообразовании
• Выбор протокола:
о «Костная» КТ:
- Аксиальные срезы ≤ 1 мм с корональными и сагиттальными реконструкциями для оценки путей оттока
о МРТ:
- Мультипланарные Т1 и Т2 последовательности
- Т1 С+ с жироподавлением лучше всего для оценки интракраниальных/орбитальных осложнений
(Слева) При аксиальной МРТ Т2 FS у ребенка с ОБРС определяется практически полное снижение пневматизации верхнечелюстных пазух с дискретными уровнями «жидкость-газ». Обратите внимание на циркулярный отек слизистой оболочки с гиперинтенсивным сигналом. Жидкость относительно гипоинтенсивна из-за большого количества белка.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 С+ SPGR у этого же пациента определяется контрастное усиление воспаленной слизистой оболочки на фоне содержимого в центре, не накапливающего контраст. Клинический диагноз: ОБРС.
1. Уровень «псевдожидкости»:
• Ретенционная киста, содержащая слизь, имитирует уровень «газ-жидкость»
• Округлый край с неполным уровнем жидкости
2. Уровень крови после травмы:
• Клинические данные о недавней травме лица
• Высокая плотность слоя жидкости (крови)
• Сопутствующие переломы стенок пазухи
3. Постобструктивный секрет:
• Очаг, блокирующий путь оттока; неинфицированная жидкость, «запертая» в пазухе
• МРТ для дифференциальной диагностики опухоли и секрета:
о Новообразование обычно имеет низкую СИ на Т2 по сравнению с гиперинтенсивным секретом
(Слева) При аксиальной КТ без КУ у пациента с ОБРС определяется снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи с уровнем «газ-жидкость». Отек предчелюстной жировой клетчатки свидетельствует об инфекционном осложнении ОБРС с развитием целлюлита. Обратите внимание на отек слизистой оболочки полости носа слева с практически полной обструкцией.
(Справа) При корональной КТ без КУ определяется снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи. Верхушечный периодонтит с разрушением костной пластинки может стать одонтогенной причиной ОРС.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ОБРС обычно возникает после ВРС (0,5-2% случаев):
- Инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ) → отек слизистой → обструкция путей оттока → застой секрета в пазухе → инфицирование
- Симптомы вирусной инфекции обычно регрессируют к 7-10 дню
- Симптоматика > 10 дней или ухудшение после 5-7 дней свидетельствует о бактериальной суперинфекции:
Типичные возбудители: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
о Одонтогенный синусит: апикальный периодонтит с чрескостным (или через дефект) распространением инфекции в верхнечелюстную пазуху
• Генетика:
о Муковисцидоз (аутосомно-доминантное заболевание) предрасполагает к риносинуситу и полипозу
• Сопутствующие патологические изменения:
о Структурные аномалии с сужением путей оттока:
- Варианты анатомии носовой перегородки, крючковидного отростка, средней носовой раковины, лобного кармана, решетчатых ячеек
- Полипы, изолированные или связанные с аллергическим синуситом, диффузный полипоз
- Доброкачественные или злокачественные опухоли
о Предрасполагающие системные заболевания: аллергия, дефицит иммуноглобулина, синдром неподвижных ресничек, муковисцидоз, дефицит витамина D
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Главные признаки/симптомы ОРС: гнойные выделения, обструкция, боль в лице, чувство распирания длительностью ≤4 недель:
- ВРС: признаки/симптомы <10 дней, не прогрессируют
- ОБРС: признаки/симптомы не регрессируют за 10 дней или нарастают в переделах 10 дней после изначального улучшения
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка, кашель, недомогание, гипо-/аносмия, зубная боль, ощущение давления/заполненности в ушах:
- Боль в лице/зубах - признак ОБРС, но локализация боли плохо коррелирует с зоной поражения
• Клинический профиль:
о Ребенок или взрослый пациент с выделениями из носа и обструкцией длительностью <4 недель после ОРВИ
о Лабораторные данные:
- Микрофлора носа/носоглотки плохо соотносится с флорой околоносовых пазух; не позволяет дифференцировать ОБРС и ВРС:
Часто обнаруживается золотистый стафилококк
- Эндоскопическая аспирация из среднего носового хода более специфична, но не показана при неосложненном ОРС
2. Демография:
• Возраст:
о Болеют в основном взрослые люди, могут заболевать дети:
- Обычно осложняет ОРВИ у детей
• Эпидемиология:
о Воспалительные заболевания носа/околоносовых пазух широко распространены
о В США 31 млн человек в год заболевают риносинуситом:
- 12% (1 из 8 взрослых) населения США в год
- >1 млрд обращений к врачу и >3 млрд $ затрат в год
о ВРС и ОРС часто связаны с переохлаждением
3. Течение и прогноз:
• ВРС обычно разрешается самостоятельно
• ОБРС может разрешаться без антибиотиков
• Длительность ОБРС может снижаться при медикаментозной терапии, дренировании, и, возможно, орошении солевыми растворами
• При отсутствии лечения ОБРС редко могут возникать осложнения:
о Целлюлит орбиты, субпериостальный абсцесс, менингит, субдуральная эмпиема, абсцесс мозга, тромбоз венозного синуса
4. Лечение:
• Медикаментозная терапия:
о Орошение полости носа солевыми растворами; муколитики для разжижения секрета
о Сосудосуживающие, антигистаминные, антибиотики
о Назальные стероидные гормоны
• Хирургическое лечение:
о Чаще при хроническом риносинусите
о Дренирование пазух (лобных, клиновидных) при остром заболевании для предотвращения осложнений
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• «Костная» КТ: подозрение на альтернативный диагноз, неэффективность лечения, осложнения, перед операцией:
о Аксиальные срезы <1 мм, реформатирование в корональной и сагиттальной плоскости
• Ограничения КТ:
о Невозможность дифференцировки вирусного и бактериального PC
о Высокая частота патологических изменений слизистой оболочки у бессимптомных пациентов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Уровень газа и жидкости - самый специфичный признак (присутствует не всегда)
• Выраженное утолщение слизистой оболочки и соответствующая клиническая картина означает ОБРС
• Нормальное циклическое утолщение слизистой невозможно отличить от ОБРС
• У пациента с иммунодефицитом ищите признаки инвазивного грибкового синусита
• Учитывайте: изменения на КТ сопоставимы с ОРС или ОБРС при наличии соответствующих клинических данных
е) Список использованной литературы:
1. Joshi VM et al: Imaging in sinonasal inflammatory disease. Neuroimaging Clin N Am. 25(4):549-68, 2015
2. Rosenfeld RM et al: Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 152(2 Suppl):S1-S39, 2015
3. Cornelius RS et al: ACR appropriateness criteria sinonasal disease. J Am Coll Radiol. 10(4):241-6, 2013
