1. Аббревиатуры:
• Метастазы в телах позвонков (ТП) в паравертебральном пространстве (ПВП)
2. Определение:
• Метастатическое поражение тел шейных позвонков ± инвазия опухоли в ПВП
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Новообразование ТП с деструирующим ростом ± распространение в паравертебральное и/или эпидуральное пространства
о Часто поражаются сразу несколько позвонков и даже отделов позвоночного столба
• Локализация:
о Тела шейных позвонков ± пред- и околопозвоночные мягкие ткани и эпидуральное пространство
о Метастазы в красном костном мозге:
- Поясничный > грудной > шейный отделы позвоночника
о > 50% поражается сразу несколько позвонков
• Морфология:
о Новообразование ТП с деструирующим ростом
о Предпозвоночные мышцы деформированы, смещены, инфильтрированы
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Крупная, накапливающая контраст опухоль, которая разрушает тело, левый дугоотростчатый сустав и пластинку третьего шейного позвонка. Обратите внимание на распространение опухоли околопозвоночную часть паравертебрального пространства. Внутримозговая часть опухоли прилежит к твердой мозговой оболочке. Опухоль окружает левую позвоночную артерию.
(Справа) КТ в костном окне, аксиальная проекция. Более четко определяется деструктивный и экспансивный характер опухоли. Опухоль оказалась метастазом рака щитовидной железы, перед хирургическим удалением была выполнена ее эмболизация.
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Увеличение объема предпозвоночных мягких тканей
о Разрушение ТП той или иной степени ± его коллапс
о Литические, склеротические или смешанные изменения ТП
3. КТ при метастазах в телах позвонков:
• КТ с КУ:
о Мягкотканное новообразование неправильной формы, накапливающее контрастное вещество, прорастающее в предпозвоночные мышцы или смещающее их
о Эпидуральное распространение опухоли: солидный участок накопления контрастного вещества позади ТП:
- Визуализация при КТ может быть затруднена
• КТ в костном окне:
о Исчезновение костных трабекул ± коркового слоя
о На сагиттальных/коронарных реконструкциях может определяться коллапс тела позвонка
о Участки склероза неправильной формы ± деструктивные изменения
4. МРТ при метастазах в телах позвонков:
• Т1ВИ:
о Локальные или диффузные гипоинтенсивные образования ТП
о Межпозвоночное пространство чаще всего не вовлечено:
- При диффузном процессе сигнал выше, чем сигнал от костного мозга
• Т2ВИ:
о В большинстве случаев метастазы имеют изо- или гиперинтенсивный сигнал; при склеротических изменениях сигнал будет гипоинтенсивным
о Часть опухоли, распространяющаяся в ПВП, обычно имеет гиперинтенсивный сигнал
о Необходимо обратить внимание на позвоночные артерии, которые выглядят как участки выпадения сигнала
• STIR:
о Сигнал обычно гиперинтенсивный, сигнал от костного мозга не определяется
• DWI:
о Низкие значения измеряемого коэффициента диффузии больше характерны для опухолей, а не для простого отека
• Т1ВИ с КУ:
о Накапливающее контраст образование ТП, распространяющееся в мягкие ткани ПВП ± в эпидуральное пространство:
- Неравномерное накопление контрастного вещества, напоминающее таковое при флегмоне
- Накапливающее контраст новообразование, смещающее предпозвоночные мышцы и прорастающее в них
5. Сцинтиграфия:
• Сцинтиграфия костей:
о Локальный участок интенсивного захвата препарата
о Если метастаз имеет небольшой размер, либо располагается в веществе костного мозга, результат может быть отрицательным
• ПЭТ:
о Захват ФДГ повышен в метастазах в костных и мягких тканях
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о У каждого метода исследования есть свои сильные стороны
о Сцинтиграфия костей:
- Экономичный и доступный скриниговый метод обследования всего тела
- Возможно выявление метастазов другой локализации
- По сравнению с МРТ хуже диагностируются метастазы в позвоночнике
о КТ в костном окне:
- Полезна для уточнения неясных результатов МРТ, сцинтиграфии или ПЭТ
- Полезна в планировании тонкоигольной биопсии
- Полезна в планировании операций по стабилизации позвоночника, когда ожидается выполнение процедуры по слиянию позвонков
о МРТ:
- Позволяет оценить распространенность процесса в позвоночнике, паравертебральном и эпидуральном пространствах
- Наилучший метод визуализации при сдавливании спинного мозга ± позволяет выявить аномалии сигнала от спинного мозга
- На ранней стадии, когда метастазы не нарушают целостность коркового слоя, МРТ может оказаться единственным методом, способным визуализировать поражение
• Протокол исследования:
о Важно визуализировать спинной мозг целиком, особенно при планировании хирургического или лучевого лечения:
- Это гарантирует, что будут визуализированы и устранены все очаги, способные привести к неврологическим расстройствам
о МРТ: Подавление сигнала от жировой ткани (Т2ВИ, STIR,
Т1ВИ с контрастированием) позволяет отличить метастазы от желтого костного мозга:
- В сомнительных случаях также помогает последовательность DWI
(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, опухоль, поражающая сразу несколько позвонков, со значительным прорастанием в эпидуральное и предпозвоночное пространства. Структуры задней поверхности позвоночного столба также инфильтрированы. Поражение нескольких соседних позвонков соответствует типу 6 по Tomita.
(Справа) MPT STIR, аксиальная проекция. Сравните участок подавления сигнала от здорового костного мозга с более яркой опухолевой тканью, которая разрушает тело позвонка и распространяется в предпозвоночные ткани.
в) Дифференциальная диагностика метастазов в телах позвонков:
1. Инфекционное поражение ПВП:
• Пиогенный дисцит: деструкция и отек межпозвоночного диска и суставных пластинок
• Атипичная инфекция (грибковая, туберкулезная): центр очага в теле позвонка
• Флегмона ± абсцесс в окружающих мягких тканях
• Структуры задней поверхности позвонка обычно не затронуты
2. Тендинит сухожилия длинной мышцы шеи:
• Признаки воспаления в месте крепления длинной мышцы шеи
• Мелкие кальцификаты в месте крепления длинной мышцы шеи
• Отек мягких тканей предпозвоночного и заглоточного пространств
3. Хордома ПВП:
• Яркий гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ
• Дольчатое строение при распространении в ПВП
• Тело позвонка обычно имеет нормальную высоту
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция, метастаз, разрушающий второй шейный позвонок. Обратите внимание, что, несмотря на деструктивный рост опухоли, она не выходит за пределы глубокого листка глубокой фасции шеи и остается в границах паравертебрального пространства.
(Справа) Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Накапливающая контрста опухоль в теле позвонка распространяется кпереди и в латеральную сторону, окружая правую позвоночную артерию. Также новообразование растет назад и в латеральном направлении, распространяясь в левое эпидуральное пространство.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большая часть метастазов попадает в ТП гематогенным путем
о Взрослые:
- Первичный очаг чаще всего локализуется в легких, молочной железе, предстательной железе, почках или желудочно-кишечном тракте
- В 15-25% первичный очаг неизвестен
о Дети:
- Лейкемия, нейробластома, саркома Юинга
о В редких случаях опухоль прорастает в ПВП с задней стенки глотки (плоскоклеточный рак)
о Распространению опухоли может препятствовать предпозвоночная фасция, которая одновременно будет направлять ее в эпидуральное пространство
2. Стадирование, классификация метастазов в телах позвонков:
• Хирургическая классификация по Tomita, учитывает риск дестабилизации позвоночного столба:
о Тип 1: тело позвонка
о Тип 2: корни дуг
о Тип 3: тело и суставные пластинки
о Тип 4: эпидуральное пространство
о Тип 5: ПВП
о Тип 6: распространение на соседние позвонки
о Тип 7: множественное поражение удаленных друг от друга позвонков
• Эта классификация полезна и для рентгенологического описания метастазов в позвонках
• Система стадирования метастазов по Tomita:
о Используется для оценки выживаемости после лечения
о Баллы присваиваются в соответствии со скоростью опухолевого роста, наличием метастазов во внутренних органах и костях
о Конечное значение находится в диапазоне от 2 до 10 (2 - наилучший прогноз)
• Для планирования хирургического лечения, а также химио- и лучевой терапии следует использовать и классификацию, и систему стадирования по Tomita, а также учитывать выраженность неврологической симптоматики
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Измягченная узурированная кость ± опухоль, распространяющаяся в мягкие ткани
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о В 90-95% пациентов беспокоит боль:
- Локальная, радикулярная или отраженная
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка и клиника сепсиса отсутствуют
• Клиническая картина:
о Взрослый пациент с выявленной первичной опухолью, у которого появилась боль и неврологические нарушения
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего старше 50 лет
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Чаще всего опухоли метастазируют именно в позвоночник
о Метастазы - наиболее распространенный вариант злокачественного поражения позвоночника
о При системном распространении опухоли позвоночник поражается в 10-40% случаев
3. Течение и прогноз:
• Продолжающаяся деструкция костной ткани ведет к переломам, дестабилизации позвоночника и его деформации, впоследствии развивается неврологическая симптоматика
• При отсутствии лечения опухоль прорастает в эпидуральное пространство, сдавливается спинной мозг:
о Неврологическая симптоматика после лечения обычно не регрессирует
4. Лечение:
• Лечение зависит от формы опухоли, симптоматики, наличия неврологических осложнений
• Возможные методы лечения:
о Лучевая терапия ± стереотаксическая лучевая терапия, эндоваскулярная эмболизация опухоли, вертебропластика, хирургическая резекция опухоли с целью декомпрессии спинного мозга ± стабилизация позвоночника
• Внутривенные кортикостероиды при сдавливании спинного мозга
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Метастазы в ТП могут выглядеть как инфекционный спондилодисцит:
о Особенно при атипичной флоре:
- При грибковом или туберкулезном спондилодисците также поражается только тело позвонка, при этом межпозвоночное пространство не заинтересовано
2. Советы по интерпретации изображений:
• Важно тщательно просмотреть результаты КТ в костном окне на предмет разрушения трабекул и коркового слоя
• Следует внимательно оценить состояние эпидурального пространства и спинного мозга
• МРТ нужно выполнять всегда при наличии неврологической симптоматики, а также в том случае, если эпидуральное пространство четко не визуализировалось
• Оценить состояние позвоночных артерий на предмет их сдавливания или окклюзии
• Оценить риск возникновения переломов
ж) Список использованной литературы:
1. Mesfin A et al: Management of metastatic cervical spine tumors. J Am Acad Orthop Surg. 23(1):38-46, 2015
2. Prince EA et al: Interventional management of vertebral body metastases. Semin Intervent Radiol. 30(3):278-81,2013
3. Grankvist i et al: MRI and PET/CT of patients with bone metastases from breast carcinoma. EurJ Radiol. 81(1):e13-8, 2012
4. Eleraky M et al: Management of metastatic spine disease. Curr Opin Support Palliat Care. 4(3):182-8, 2010
5. Kim DS et al: Magnetic resonance imaging diagnoses of bone scan abnormalities in breast cancer patients. Nud Med Commun. 30(9)736-41,2009
6. Laufer I et al: The accuracy of [(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography as confirmed by biopsy in the diagnosis of spine metastases in a cancer population. Neurosurgery. 64(1): 107-13; discussion 113-4, 2009
7. Cascini G et al: Whole-body magnetic resonance imaging for detecting bone metastases: comparison with bone scintigraphy. Radiol Med. 113(8): 1157-70, 2008
8. Tokuhashi Y et al: A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976). 30(19):2186-91, 2005
9. Bauer H et al: Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976). 27(10):1 124-6, 2002
10. Mehta RC et al: MR evaluation of vertebral metastases: T1 -weighted, short-inversion-time inversion recovery, fast spin-echo, and inversion-recovery fast spin-echo sequences. AJNR Am J Neuroradiol. 16(2):281-8, 1995
