КТ, МРТ, ангиография при асимметрии крыловидного венозного сплетения
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Крыловидное сплетение
2. Определение:
• Одностороннее увеличение размеров венозной сети глубоких тканей лица, в которую оттекает кровь от пещеристого синуса:
о Обычно является случайной находкой при исследовании головного мозга или шеи:
- Может быть вторичным при наличии сонно-пещеристого соустья
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Накапливающие контраст образования цилиндрической формы, которые расположены в медиальных отделах жевательного пространства и в окологлоточном пространстве
• Локализация:
о Сплетение расположено в жевательном пространстве меди-альнее крыловидных мышц, а также в окологлоточном пространстве
• Размер:
о Несколько миллиметров шириной, в переднемедиальном направлении проходит несколько сантиметров
• Морфология:
о Извитые образования, расположенные в глубоких отделах жевательного пространства и передних отделах окологлоточного пространства
• Лучевая анатомия:
о Через овальное, остистое и рваное отверстия кровь от пещеристого синуса попадает в крыловидное венозное сплетение
о Также сообщается с глазными венами через нижнюю глазничную щель и с передней лицевой веной через глубокую лицевую ветвь:
- Получает ветви от крылонебной верхнечелюстной артерии
о Отток от крыловидного сплетения:
- Верхнечелюстная вена → занижнечелюстна вена → внутренняя яремная вена (ВЯВ)
- Задняя и общая вены лица → внутренняя яремная вена
(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции в медиальном жевательном и окологлоточном пространствах визуализируется участок накопления контраста волнообразной формы, который представляет собой увеличенное, асимметричное крыловидное венозное сплетение. Аномалия была обнаружена случайно. Обратите внимание, что плотность после введения контраста не отличается от плотности других вен.
(Справа) При КТ с КУ, на аксиальном срезе чуть выше предыдущего определяется увеличенное венозное сплетение, которое больше напоминает новообразование. И хотя подобная картина может насторожить врача в отношении периневральной опухолевой инвазии нижнечелюстного нерва, участок накопления контраста расположен иначе, чем предполагаемый ход ЧH V3.
2. КТ при ассиметрии крыловидного венозного сплетения:
• КТ без КУ:
о Без контраста визуализируется плохо
• КТ с КУ:
о Асимметричные волнообразные участки накопления контраста в жевательном и окологлоточном пространствах
• КТ-ангиография:
о КТ-ангиография/КТ-венография тонкими срезами, лучше всего визуализируется в венозную фазу
- Накопление контраста такое же, как и в других венах
3. МРТ при ассиметрии крыловидного венозного сплетения:
• Т1ВИ, Т2ВИ:
о Волнообразные участки потери сигнала в медиальных отделах жевательного и передних отделах окологлоточного пространств
• Т1ВИ с КУ:
о Однородное накопление контраста, одинаковой интенсивности с другими венами
о Структуры имеют червеобразную форму
• МРА:
о Сигнал от кровотока при проведении ЗТ МРА в норме обычно более интенсивный, чем справа:
- Вероятно, это объясняется обратным током крови, а не свидетельствует о наличии скрытой артериовеонзной фистулы
4. Ангиография:
• Отток крови от пещеристого синуса в крыловидное сплетение через основание черепа лучше всего визуализируется на передне-задней проекции
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Выявить подобную аномалию можно при помощи КТ и МРТ
• Протокол исследования:
о Интенсивность накопления контраста такая же, как и у других вен шеи
о Для подтверждения диагноза используется динамическая КТ-ангиография или КТ-венография
(Слева) При КТ с КУ в аксиальной проекции в медиальных отделах жевательного пространства наблюдается участок накопления контраста, напоминающий объемное образование. На самом деле он представляет собой асимметричное увеличенное крыловидное венозное сплетение.
(Справа) КТ с КУ в коронарной проекции, реконструкция из предыдущего аксиального среза. В этой проекции лучше визуализируются сливающиеся друг с другом сосуды, имеющие здесь линейную форму. Асимметричное увеличение левого венозного крыловидного сплетения, которое является случайной находкой.
1. Расширенные ветви внутренней верхнечелюстной артерии:
• Отходят от верхнечелюстной артерии, ветви наружной сонной артерии
2. Венозная сосудистая мальформация:
• Дольчатые или кистозные образования, пересекающие пространство, с сигналом высокой интенсивности на Т2 ВИ
• Венозный компонент может содержать флеболиты
3. Периневральная инвазия опухоли по нижнечелюстному нерву в крылонебную ямку:
• Во время поиска периневральной инвазии врач может обнаружить выраженную асимметрию крыловидного сплетения:
о Нужно уметь отличить периневральную опухолевую инвазию от асимметрии крыловидного сплетения
о Нерв проходит прямо, в то время как вены крыловидного сплетения имеют извитую форму
4. Сонно-пещеристое соустье:
• Расширение ипсилатеральной верхней глазной вены, кавернозного синуса и нижнего каменистого синуса
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Бессимптомное состояние, случайная находка при КТ или МРТ
о Может быть следствием сонно-пещеристого соустья, в таком случае симптомы будут обусловлены высокой или низкой скоростью сброса крови в соустье
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Достаточно частая находка при исследовании головного мозга или шеи
3. Течение и прогноз:
• Если обнаружена случайно, никакого лечения не требуется
• Если причиной является сонно-пещеристое соустье, необходимо инвазивное лечение
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Необходимо дифференцировать асимметрию крылонебного сплетения от периневральной инвазии опухоли по нижнечелюстному нерву
• При наличии соответствующих симптомов необходимо задуматься о наличии сонно-перещистого соустья
е) Список использованной литературы:
1. Kim E et al: MRI and MR angiography findings to differentiate jugular venous reflux from cavernous dural arteriovenous fistula. AJR Am J Roentgenol. 202(4):839-46, 2014
