Доступы УЗИ для исследования почек, мочеточников, мочевого пузыря
а) Лучевая анатомия. Стандартный забрюшинный доступ включает трансабдоминальное исследование почек и мочевого пузыря. Надпочечники и мочеточники обычно не визуализируются, если они не увеличены или не расширены, соответственно. Предстательная железа в некоторых случаях хорошо визуализируется через ультразвуковое окно мочевого пузыря, однако для детального исследования предстательной железы требуется трансректальный доступ.
1. Почки:
• Паренхиматозные органы бобовидной формы, косо расположенные в верхнем отделе забрюшинного пространства
• Околопочечное пространство заполнено клетчаткой и ограничено фасцией Героты
• Капсула покрывает серозную оболочку почки; при УЗИ визуализируется только при ее утолщении
• Корковое вещество почки-наружный слой паренхимы; у младенцев может иметь дольчатое строение, обычно истончается с возрастом
• Пирамиды мозгового вещества направлены от коркового вещества к центру почки, обычно гипоэхогенны по сравнению с корковым веществом
• Почечные чашечки объединяются в почечную лоханку
• Лоханка окружена клетчаткой почечной пазухи
2. Мочеточники:
• Мышечные трубчатые органы, пропускающие мочу от почек к мочевому пузырю
• Перистальтические волны возникают с одинаковыми интервалами, усиливаясь при увеличении объема мочи
• Редко визуализируются, если не расширены
3. Мочевой пузырь:
• Полый орган с мышечной стенки в центральном отделе таза
• Устья мочеточников открываются в заднем отделе, в положениях примерно на 5 и 7 часов у пациента в положении на спине
• Мочепузырный треугольник-специализированный сегмент мышечной ткани в заднем отделе, расположенный между внутренним отверстием уретры и устьями мочеточников
(Левый) Продольный косой срез через печень, визуализируются относительно гипоэхогенные пирамиды мозгового вещества почки в норме.
(Правый) Кортикомедуллярная дифференциация не всегда хорошо прослеживается даже в здоровой почке. Благодаря телосложению пациента и техническим факторам может визуализироваться относительно гомогенная картина коркового и мозгового вещества, как в здоровой почке. Гиперэхогенный участок в центре — жировая клетчатка почечной пазухи и спавшаяся почечная лоханка.
(Левый) Почка пожилого человека с признаками атрофии и истончением коркового вещества. Обратите внимание на небольшой размер почки и гиперэхогенную жировую ткань расширенной почечной пазухи за счет замещения паренхимы почки.
(Правый) Эхогенность коркового вещества почки значительно повышена по сравнению с расположенной рядом печенью у пациента с волчаночным нефритом.
(Левый) Гиперэхогенные почечные пирамиды у пациента с медуллярным нефрокальцинозом.
(Правый) Значительно увеличенная почка с кистозной дисплазией паренхимы у пациента с поликистозом почек.
б) Протоколы визуализации. Для ультразвукового исследования брюшной полости следует использовать датчик с наибольшей частотой, какую позволяет телосложение пациента с целью получения максимально возможной разрешающей способности. Обычно используется изогнутый датчик 3-8 МГц. Как и в отношении других органов брюшной полости, на визуализацию структур мочеполового тракта значительно влияет телосложение пациента и его клиническое состояние, а также опыт специалиста и плотность прилегания датчика.
1. Почки:
• Могут визуализироваться при использовании печени или селезенки в качестве ультразвукового окна, соответственно, или со спины
• Следует получить большое число продольных и поперечных изображений
• Для точного измерения длины требуется правильный угол наклона
• Для визуализации глубоко расположенных органов или «очищения» кист часто применяется гармоническая визуализация; обычно используется для лучшей визуализации и уменьшения числа артефактов при исследовании содержимого кист почек
• Для оценки васкуляризации и других скрытых изменений используется цветовая допплерография
• Большинство клиник перешло к использованию спектральной допплерографии для исследования индекса резистентности почечных артерий, вен и дугообразной артерии при выявлении расширения чашечно-лоханочной системы
• Пространственное составное сканирование улучшает качество изображения, но может маскировать задние акустические эффекты (затенение и усиление); для сохранения этих эффектов, если это требуется для постановки диагноза, следует рассмотреть вопрос об отключении этого режима
• Высокочастотная импульсная цветовая допплерография (HPRF) может использоваться для выявления артефактов «мерцания» от поверхности конкрементов
2. Мочевой пузырь:
• Более точная оценка толщины стенок мочевого пузыря достигается при его наполнении
• Остаточный объем после опорожнения можно измерить в трех проекциях и рассчитать, если это имеет клиническое значение
• Следует исследовать подвижность и кровоснабжение любых новообразований
• Цветовая допплерография может использоваться для исследования тока по мочеточникам при подозрении на обструкцию; у женщин возможен трансвагинальный доступ
(Левый) Гиперэхогенные очаги в почечной лоханке с затенением сочетающиеся с артефактом мерцания - диагностический признак нефролитиаза.
(Правый) Расширение чашечно-лоханочной системы левой почки с сохранением нормальной толщины паренхимы, что указывает на острое заболевание у пациента с почечной коликой.
(Левый) Левый мочеточник расширен на всем протяжении.
(Правый) Обструкция мочеточника гиперэхогенным конкрементом с артефактом мерцания в левом мочеточниково-пузырном соустье.
(Левый) Крупный конкремент (метки) в правом мочеточнике у другого пациента. Обратите внимание на заднее акустическое усиленней.
(Правый) При КТ во фронтальной проекции было подтверждено расширение правого мочеточника у этого пациента вследствие конкремента в среднем отделе.
в) Клиническое применение. Четыре основных заболевания мочеполового тракта (МПТ), диагностируемые при УЗИ:
1. При почечной недостаточности исключите гидронефроз:
• Исследование чашечно-лоханочной системы на предмет расширения
• Оцените толщину коркового вещества и эхогенность почки; у стационарных пациентов почечная недостаточность обычно имеет хронический и необструктивный характера
• Оцените индексы резистентности внутрипочечных сосудов. Симметричны?
• Исследуйте ток по мочеточникам при неравномерном расширении чашечно-лоханочной системы
2. При болях исключите конкременты:
• Мелкие конкременты часто можно пропустить при ультразвуковом исследовании
• Участок гиперэхогенного затенения с артефактом мерцания имеет наибольшее положительное прогностическое значение
• Тактика ведения зависит от наличия или отсутствия гидронефроза
3. При очаговом поражении исключите новообразование:
• Дифференциальный диагноз между кистой и новообразованием
• Используйте гармоническую визуализацию для «очищения» кист
• Выявите перегородки, узлы, кальцификаты или слоистость строения при очаговом поражении
• Цветовая допплерография с целью исследования кровотока в очаге
4. При инфекции исключите аномалии строения:
• Исследование чашечно-лоханочной системы на предмет расширения или удвоения
• При острой инфекции могут визуализироваться утолщенный уротелий или абсцесс
• Визуализация мочевого пузыря с целью выявления тока мочи, уретероцеле, трабекул, дивертикулов, взвеси или новообразований
(Левый) Утолщенная трабекулярная стенка мочевого пузыря со взвесью в просвете у пациента с нейрогенным мочевым пузырем.
(Правый) Полиповидное образование с наличием внутренних кровеносных сосудов было случайно выявлено у женщины 62 лет. При цистоскопии подтвержден папиллярный уротелиальный рак.
(Левый) Это мельчайшее новообразование мочевого пузыря стало причиной гематурии у пациента 25 лет.
(Правый) При КТ в экскреторную фазу визуализируется небольшое полиповидное новообразование около отверстия правого мочеточника. Опухоль была удалена, поставлен диагноз папиллярного уротелиального рака с низким злокачественным потенциалом (PUN-LMP).
(Левый) УЗ срез с цветовой допплерографией, визуализируется широкие, неравномерно расположенные, аваскулярные перегородки в просвете мочевого пузыря у пациента с геморрагическим циститом.
(Правый) КТ во фронтальной проекции у этого же пациента несколько дней спустя, визуализируется крупная гематома в просвете мочевого пузыря, а также воздух, поступивший при установке катетера Фолея.
г) Список использованной литературы:
1. Rahbari-Oskoui F et al: Renal relevant radiology: radiologic imaging in autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 9(2):406-15, 2014
2. Remer EM et al: ACR Appropriateness Criteria)®) on renal failure. Am J Med. 127(11):1041-8.e1,2014
3. Wagstaff PG et al: The role of imaging in the active surveillance of small renal masses. Curr Urol Rep. 15(3):386, 2014
4. Kang SK et al: Contemporary imaging of the renal mass. Urol Clin North Am. 39(2):161-70, vi, 201 2
5. Dillman JR et al: Sonographic twinkling artifact for renal calculus detection: correlation with CT. Radiology. 259(3):911-6, 2011
6. Kim HC et al: Color Doppler twinkling artifacts in various conditions during abdominal and pelvic sonography. J Ultrasound Med. 29(4):621-32, 2010
7. Kamaya A et al: Twinkling artifact on color Doppler sonography: dependence on machine parameters and underlying cause. AJR Am J Roentgenol. 180(1):215-22, 2003
8. Diagnostic Ultrasound, 4th Ed. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Levine D, eds. Elsevier Mosby 2011
