Диагностика атеросклеротической веретеновидной аневризмы по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Атеросклеротическая веретеновидная аневризма (атеросклеротическая ВА)
2. Синонимы:
• Гигантская веретеновидная аневризма, мегадолихобазилярная артерия
3. Определения:
• Атеросклероз → аномальная дилатация, извитость внутричерепных артерий:
о Аневризмы с обособленными устьями притока и оттока
б) Визуализация:
1. Общие характеристики атеросклеротической веретеновидной аневризмы:
• Лучший диагностический критерий:
о Веретеновидная/овоидная дилатация артерии на большом протяжении
• Локализация:
о Сосуды вертебробазилярной системы > ветви сонной артерии
• Размеры
о Обычно большие размеры (> 2,5 см), может быть гигантской
• Морфология:
о Единичный участок долихоэктазии/мультифокальная генерализованная долихоэктазия
о Фокальная веретеновидная аневризмальная дилатация сосуда
(а) Макропрепарат головного мозга: выраженная извитость артерий вертебробазилярной системы в сочетании с атеросклеротической веретеновидной аневризмой, протягивающейся от участка слияния позвоночных артерий до дистальной бифуркации основной артерии.
(б) ЦСА, косая проекция: у этого же пациента двумя годами ранее определялась долихоэктазия проксимальных и дистальных отделов позвоночных артерий. На снимке веретеновидная атеросклеротическая аневризма лежит между участками эктазии артерий, ее просвет указан стрелкой. Аневризма, имея большие размеры, была частично тромбирована, что обусловливало ТИА легкой степени тяжести.
2. КТ при атеросклеротической веретеновидной аневризме:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсный тромб, изоденсный остаточный просвет сосуда
- Часто отмечается Са++
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование остаточного просвета; отсутствие контрастирования интрамурального тромба
• КТ-ангиография:
о Аномальное расширение артерии + фокальное веретеновидное расширение
3. МРТ при атеросклеротической веретеновидной аневризме:
• Т1-ВИ:
о Интенсивность сигнала варьирует в зависимости от характера кровотока, наличия/давности гематомы
• Т2-ВИ:
о Просвет, интрамуральный тромб часто имеют гипоинтенсивный, но гетерогенный сигнал
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Интенсивное контрастирование остаточного просвета сосуда
- Часто наблюдается выраженный фазовый артефакт
• МР-ангиография:
о Бесконтрасгное 3D TOF исследование является неподходящим вследствие медленного кровотока, эффектов сатурации, фазовой дисперсии
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Динамическая МР-ангиография с контрастированием или КТ-ангиография
• Советы по протоколу исследования:
о Динамическая МР-ангиография с контрастированием
о Т2-ВИ, ДВИ (компрессия ствола мозга/отек, инфаркты)
(а) Бесконтрастная КТ: типичная гиперденсная атеросклеротическая веретеновидная аневризма с кальцифицированной стенкой. Обратите внимание на выраженную кальцификацию внутренней сонной, правой средней мозговой артерий.
(б) МРТ: классическая атеросклеротическая веретеновидная вертебробазилярная аневризма, имеющая аномальный внешний вид.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Атеросклеротическая долихоэктазия:
• Отсутствие локальной веретеновидной/мешотчатой дилатации
2. Гигантская серпантинная аневризма (ГСА):
• Крупное, частично тромбированная аневризма с слоистым тромбом, отсутствие определяемой шейки
• Чаще локализуется на СМА или ЗМА
3. Неатеросклеротическая веретеновидная васкулопатия:
• Пациент более младшего возраста (наследственная васкулопатия, иммунные нарушения)
4. Расслаивающая аневризма:
• Позвоночная > основная артерия
• Отсутствие выраженных атеросклеротических изменений в других сосудах
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Причиной базилярной веретеновидной аневризмы (ВА) у пожилых людей обычно является атеросклероз
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Генерализованный атеросклероз с локальной фузиформной артериальной эктазией(ми)
• Утолщение интимы, интрамуральный/внутрипросветный тромб
д) Клиническая картина атеросклеротической веретеновидной аневризмы:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Ишемический инсульт > симптомы компрессии нервных структур (нейропатия черепных нервов)
- Варьирует от ТИА до выраженной мостовой ишемии, синдром «блокировки»
о В отличие от мешотчатой аневризмы разрыв ВА с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) и головной болью происходит редко
2. Демография:
• Пиковый возраст: 7-я-8-я декады
3. Течение и прогноз:
• После формирования течение атеросклеротических ВА характеризуется их агрессивным ростом:
о Прогрессирование увеличения аневризмы, ее тромбоз → ↑ вероятность ТИА, инсульта
о Неуклонное ухудшение имеющихся симптомов
4. Лечение:
• Эндоваскулярное вмешательство: койлинг, установка потоконаправляющих стентов (например, pipeline)
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте расслаивающую аневризму, неатеросклеротический генез веретеновидной аневризмы (ВА) у молодых пациентов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Медленный кровоток/его сложный характер → гетерогенный сигнал
• ЦСА или КТ-ангиография/МР-ангиография с контрастированием для визуализации проходимого просвета сосуда
ж) Список литературы:
Serrone JC et al: Vertebrobasilar fusiform aneurysms, Neurosurg Clin N Am. 25(3):471—84, 2014
Graziano F et al: Vertebro-basilar junction aneurysms: a single centre experience and meta-analysis of endovascular treatments. Neuroradiol J. 27(6):732-41, 2014
Yuh SJ etal: Dolichoectasia of the vertebral basilar and internal carotid arteries: A case report and literature review. Surg Neurol Int. 4:153, 2013
