Диагностика неатеросклеротической веретеновидной аневризмы головного мозга по КТ, МРТ, ангиограмме
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Неатеросклеротическая веретеновидная аневризма/васкулопатия (ВА)
2. Определения:
• Веретеновидное удлинение сосуда, возникающее на фоне отсутствия генерализованного атеросклероза внутричерепных артерий:
о Развитие обычно обусловлено наследственной/приобретенной васкулопатией
б) Визуализация:
1. Общие характеристики неатеросклеротической веретеновидной аневризмы:
• Лучший диагностический критерий:
о Трубчатая, веретеновидная или овоидная дилатация(и) артерией) неправильной формы на большом протяжении
• Локализация:
о На большом протяжении неветвящихся сегментов сосудов
- Образуются с равной частотой на сосудах каротидной, вертебробазилярной систем
- Часто встречаются множественные аневризмы
(а) Макропрепарат виллизиева круга ребенка с гемофилией и ВИЧ-инфекцией: определяется неатеросклеротическая веретеновидная множественная васкулопатия, наиболее поражены СМА.
(б) КТ-ангиография, проекция максимальной интенсивности, корональный срез: у ВИЧ-положительного мужчины 25 лет с неоднократными инсультами в анамнезе определяется кальцифицированная васкулопатия в сочетании с веретеновидной аневризмой, распространяющейся на дистальный отдел левой ВСА, проксимальный отдел ПМА, а также СМА.
2. КТ при неатеросклеротической веретеновидной аневризме:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсность; часто отмечается Са++
• КТ с контрастированием:
о Интенсивное контрастирование просвета, отсутствие контрастирования тромба
3. МРТ при неатеросклеротической веретеновидной аневризме:
• Т1-ВИ:
о Вытянутый, извилистый участок потери сигнала за счет эффекта потока
о Часто отмечается смешанная интенсивность сигнала, интенсивность варьирует в зависимости от:
- Скорости, направления, турбулентности кровотока
- Наличия тромба (слоистая структура организованного тромба)
• Т2-ВИ:
о Смешанная интенсивность сигнала (интенсивность варьирует в зависимости от характера кровотока, наличия/давности гематомы)
• FLAIR:
о Медленный кровоток может иметь гиперинтенсивный сигнал
• ДВИ:
о Возможна визуализация ограничения диффузии вследствие эмболии дистальных ветвей
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Интенсивное контрастирование остаточного просвета сосуда
• МР-ангиография:
о Может потребоваться динамическая МР-ангиография с контрастированием для точного определения просвета сосуда
4. Ангиография при неатеросклеротической веретеновидной аневризме:
• ЦСА:
о Единичный участок эктазии/мультифокальная эктазия сосуда ± фокальное аневризмальное выпячивание стенки сосуда
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о КТ-ангиография или МРТ + МР-ангиография с контрастированием
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется участок потери сигнала за счет эффекта потока от веретено видной аневризмы левой СМА. Правая СМА также расширена, но полностью тромбирована. Обратите внимание на зону постинфарктных изменений в бассейне СМА.
(б) ЦСА левой сонной артерии и ее ветвей, изображение оттененных поверхностей, вид спереди: у того же пациента определяется веретеновидная аневризмальная васкулопатия.
в) Дифференциальная диагностика при неатеросклеротической веретеновидной аневризмы:
1. Вертебробазиларная долихоэктазия:
• Пожилые пациенты с атеросклерозом других мозговых сосудов
2. Гигантская серпантинная аневризма:
• Крупная частично тромбированная аневризма по типу объемного образования
3. Атипичная мешотчатая аневризма:
• Выглядит идентично веретеновидной аневризме
4. Псевдоаневризма:
• Может выглядеть идентично веретеновидной аневризме
г) Патология:
1. Общие характеристики неатеросклеротической веретеновидной аневризмы:
• Этиология:
о Коллагеновые сосудистые заболевания (например, СКВ)
о Вирусные, другие инфекционные агенты (например, вирус ветряной оспы, ВИЧ)
о Наследственные заболевания (например, синдромы Марфана, Элерса-Данло, нейрофиброматоз 2 типа)
о Злоупотребление наркотическими средствами, новообразование (например, предсердная миксома)
2. Стадирование и классификация:
• Тип 1: типичная расслаивающая аневризма
• Тип 2: сегментарные эктазии при вирусном, радиационном поражении, нейрокожном синдроме
• Тип 3: долихоэктазированные расслаивающие аневризмы
• Тип 4: нетипично расположенная мешотчатая аневризма (т.е. на латеральной стенке, не связанной с зонами ветвления)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Локальная веретеновидная эктазия(и) артерии(й)
д) Клиническая картина неатеросклеротической веретеновидной аневризмы:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль, САК > ТИА, нейропатия черепных нервов при расслоении, обусловленном коллагенопатией
о Обычно бессимптомное течение или ТИА/инсульт при вирусной и нейрокожной этиологии
2. Течение и прогноз:
• Тип 1: часто возникают повторные кровоизлияния
• Тип 2: доброкачественное клиническое течение
• Тип 3: медленное прогрессирующее увеличение размеров аневризмы
• Тип 4: высокий риск разрыва
3. Лечение:
• Метод лечения зависит от основной причины, ожидаемого естественного течения, локализации и морфологии
• Часто комбинированные микрохирургические, эндоваскулярные методы лечения
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Предполагайте неатеросклеротическую веретеновидную аневризму у молодых пациентов с дилатацией внутричерепных сосудов
ж) Список литературы:
Arentzen М et al: Cerebrovascular events in HIV-infected patients: an analysis of a cohort of 3203 HIV+ patients during the times of cART. Int J Neurosci. ePub, 2014
Delgado Almandoz JE et al: Successful endovascular treatment of three fusiform cerebral aneurysms with the Pipeline Embolization Device in a patient with dilating HIV vasculopathy. J Neurointerv Surg. 6(2): e12, 2014
Nanney AD3rd et al: Intracranial aneurysms in previously irradiated fields: literature review and case report. World Neurosurg. 81 (3—4):511-9, 2014
Bonkowsky J et al: Cerebral vasculopathy with aneurysm formation in HIV-infected young adults. Neurology. 68(8):623; author reply 623, 2007
