Диагностика блистерной аневризмы головного мозга по КТ, ангиограмме
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Блистерная аневризма (БА)
2. Определения:
• Имеющее широкое основание выпячивание сосуда на его неветвящемся участке:
о Супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии (ВСА) >> СМА, ПМА, основная артерия
б) Визуализация:
1. Общие характеристики блистерной аневризмы:
• Лучший диагностический критерий:
о Полусферическое выпячивание на широком основании передневерхней (дорсальной) стенки супраклиноидного отдела ВСА
о Быстрое изменение размера/морфологии на ангиограммах в динамике
• Локализация:
о Наиболее частая локализация - неветвящиеся участки супраклиноидного отдела ВСА (дорсальная > вентральная стенка)
о СМА (М1), ПМА (А1) передняя соединительная артерия, основная артерия(редко)
• Размеры:
о Обычно небольшие размеры (< 6 мм; средний: 3 мм)
• Морфология:
о Блистероподобная форма или форма полукупола
(а) На рисунке сагиттального среза в области дорсальной (верхнелатеральной) стенки супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (ВСА) показана блистерная аневризма (БА). Стенка блистерной аневризмы (БА) образована только тонким слоем фиброзной ткани.
(б) КТ-ангиография, сагиттальная реформация: у пациента с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) поданным бесконтрастной КТ определяется небольшое полусферическое на широком основании заполненное контрастом выпячивание ВСА в области ее большего изгиба.
2. КТ при блистерной аневризме:
• Бесконтрастная КТ:
о Аневризмальное субарахноидальное кровоизлияние (аСАК)
• КТ-ангиография:
о ± асимметричное выпячивание супраклиноидного отдела ВСА
о БА часто слабовыражена, что обусловливает частые отрицательные результаты КТ-ангиографии
3. МРТ при блистерной аневризме:
• FLAIR:
о Гиперинтенсивный сигнал от СМЖ при наличии САК
• МР-ангиография:
о ± визуализируются при высокоразрешающей МР-ангиографии
4. Ангиография при блистерной аневризме:
• Традиционная ЦСА:
о Блистерная аневризма (БА) часто слабо выражена, имеет малые размеры
о Легкая неровность/небольшое фокальное полусферическое выпячивание стенки артерии характерной локализации
о Полезно мультипроекционное исследование ± 3D ЦСА
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Высокоразрешающая ЦСА
- Несколько косых проекций ± 3D ЦСА
(а) ЦСА, боковая проекция: у этого же пациента определяются классические внешние признаки блистерной аневризмы, что подтверждает результаты КТ-ангиографии, где было обнаружено фокальное полусферическое выпячивание сосуда на широком основании.
(б) ЦСА правой ВСА и ее ветвей, боковая проекция: у пациента с САК определяется небольшое полусферическое выпячивание передней стенки ВСА в ее параклиноидном сегменте. Неровность просвета ВСА в ее более дистальных отделах наиболее вероятно отражает сочетающееся расслоение артерии или атеросклеротическое поражение. Кроме того, выявляется вазоспазм ПМА и воронка ЗСоА.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Мешотчатая аневризма (МА):
• Истинная аневризма, типична локализация в области бифуркации артерии
2. Вазоспазм:
• Как правило симметричное, концентрическое сужение сосуда
3. Атеросклероз:
• Часто имеется у пациентов с БА, трудно дифференцировать
4. Сосудистая воронка:
• Воронкообразная форма начального отдела сосуда; < 3 мм
• Частая локализация-начальные отделы задней соединительной артерии (ПСоА), передней хороидальной артерии (ПХА)
г) Патофизиология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Атеросклероз с изъязвлением, формированием гематомы
о Расслоение ВСА, атеросклероз, артериальная гипертензия
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Фокальный дефект артериальной стенки, покрытый фиброзной тканью:
о ± тонкий слой адвентиции (псевдоаневризма)
д) Клиническая картина блистерной аневризмы:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о «Громоподобная» головная боль, обусловленная САК
• Клинический профиль:
о Пациент среднего возраста с ангиограммо-негативным САК
2. Демография:
• Пол:
о М:Ж= 1:2
• Эпидемиология:
о 1-6% всех внутричерепных аневризм вызывают САК
3. Течение и прогноз:
• Более агрессивное поведение, большая вероятность интраоперационных осложнений по сравнению с МА:
о По сравнению с МА характерен более ранний разрыв, при меньших ее размерах
о Большая по сравнению с МА частота повторных кровотечений
4. Лечение:
• Непрочны, трудно поддаются лечению:
о Клипирование, окутывание аневризмы сопряжены с высоким риском разрыва:
- Авульсия БА, разрыв ВСА
- Высокий риск разрыва БА при расслоении (45%)
• Эндоваскулярное вмешательство:
о Малый размер, широкая шейка обусловливают трудновыполнимость койлинга
о Альтернативой является установка потоконаправляющих стентов
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Ангиограммо-негативное САК может быть обусловлено разрывом блистерной аневризмы (БА):
о Рассмотрите возможность раннего повторения ЦСА, поскольку риск повторного кровотечения для аневризм данного типа выше, чем для типичных мешотчатых аневризм
о Если у пациента с САК методами визуализации не выявляется мешотчатая аневризма, выполните поиск слабо выраженного куполообразного выпячивания участка ВСА в его супраклиноидном отделе
ж) Список литературы:
Gonzalez AM et al: Blood blister-like aneurysms: single center experience and systematic literature review. Eur J Radiol. 83(1): 197-205, 2014
Peschillo S et al: Blister-like aneurysms of middle cerebral artery: a multicenter retrospective review of diagnosis and treatment in three patients. Neurosurg Rev. ePub, 2014
