а) Терминология:
1. Определение:
• Растяжение или разрыв слизистой уретры
2. Существуют различные классификации:
• Важный критерий: определение вовлечения уретры:
о В случае разрыва определяется его место (относительно мочеполовой диафрагмы)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Экстравазация контраста из уретры во время ретроградной уретрографии (РУГ)
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о РУГ
3. КТ при травме уретры:
• На КТ-цистографии отчетливо визуализируются внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря:
о Как правило неэффективна для детальной визуализации травм уретры
• Травмы уретры зачастую сопровождаются внебрюшинными травмами мочевого пузыря и переломами таза:
о Оценка экстравазации мочи в околопузырное пространство и в мошонку
4. Рентгеноскопия при травме уретры:
• Ретроградная уретрография:
о Признаки, основанные на классификации Голдмана
о 1 тип: растяжение задней уретры с отсутствием экстравазации
о 2 тип: экстравазация контраста кверху от уровня мочеполовой диафрагмы:
- Мочеполовая диафрагма остается не вовлеченной
о 3 тип: экстравазация контраста в промежность, окружающая перепончатую уретру и проксимальный отдел бульбарной уретры:
- Разрыв мочеполовой диафрагмы
о 4 тип: травма шейки мочевого пузыря:
- 4а тип: травма дна мочевого пузыря (без вовлечения шейки) с периуретральной экстра ваза цией, имитирующая истинный 4 тип травмы уретры:
4 и 4а типы невозможно отличить на уретрограмме
о 5 тип: экстравазация контраста из передней уретры:
- Изолированная травма передней уретры
о При частичных разрывах контраст заполняет мочевой пузырь:
- При полных разрывах контраст не заполняет мочевой пузырь
о Мочеполовая диафрагма располагается сразу кверху от симметричного конусовидного конца бульбарной уретры
(Слева) На ретроградной уретрографии (РУГ) определяется растянутая, но не вовлеченная задняя уретра. Эти признаки характерны для 1 типа травмы по классификации Голдмана. Следуя классификации AAST, такие признаки характерны для 2 типа. Обратите внимание на диастаз лобкового симфиза.
(Справа) На РУГ определяется экстравазация контрастного вещества из задней уретры; обратите внимание на экстравазат контрастного вещества, расположенный в кверху от мочеполовой диафрагмы. Эти признаки характерны для травмы 2 типа по классификации Голдмана.
в) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причиной в большинстве случаев служит тупая травма:
- Травмы задней уретры возникают в результате разрушительной компрессии таза (автоавария или падение)
- Травмы передней уретры возникают при промежностных травмах таза
о Проникающие травмы уретры встречаются редко и почти всегда вовлекают переднюю уретру:
- В 50% случаев при травме полового члена повреждается уретра
• Сопутствующие травмы:
о Травмы задней уретры:
- Почти всегда сопровождаются переломом таза
- В 20% случаев травмы задней уретры сопровождаются разрывом мочевого пузыря
о Травмы передней уретры зачастую изолированные:
- В 38% случаев переломы полового члена вызывают повреждение уретры
о Травмы уретры у женщин встречаются редко:
- Они зачастую сопровождаются травмами влагалища (в 75% случаев) и прямой кишки (в 33% случаев)
2. Стадирование, степени и классификация травмы уретры:
• Альтернативная классификация, предложенная Американской Ассоциацией Хирургии и Травматологии (AAST):
о 1 класс: ушиб
о 2 класс: растяжение (просвет не вовлечен)
о 3 класс: частичный разрыв о 4 класс: полный разрыв (отслойка < 2 см)
о 5 класс: полный разрыв (отслойка > 2 см)
(Слева) На РУГ определяется травма 3 типа по классификации Голдмана с экстравазацией контрастного вещества кверху и книзу от уровня мочеполовой диафрагмы.
(Справа) На РУГ определяется экстравазация контрастного вещества из места разрыва шейки мочевого пузыря, которая распространяется до проксимального отдела уретры (травма 4 типа по Голдману). Обратите внимание на симметричную коническую форму проксимального отдела бульбарной уретры, который ограничивает место соединения передней и задней уретры, а также уровень мочеполовой диафрагмы.
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина травмы уретры:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Кровь в наружном отверстии уретры (в 50% случаев), макрогематурия, невозможность самостоятельного мочеиспускания
• Другие признаки/симптомы:
о Отек промежности, «высокое стояние» предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании
2. Демография:
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Травма уретры у мужчин с переломом таза встречается в 24% случаев (у женщин в 6% случаев)
о 3 тип травмы (разрыв мочеполовой диафрагмы) является наиболее частой формой
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: импотенция, недержание мочи, стриктура, свищ
• Недержание мочи: наиболее часто наблюдается после травм 2 и 3 типов