а) Определение:
• Очаговое выпячивание уретры в прилежащую фасцию
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Кистозное образование прилежащее к уретре с высокой интенсивностью сигнала на Т2-ВИ
• Локализация:
о Большинство дивертикулов возникают на заднебоковой стенке в средней 1/3 уретры
• Размер:
о Различный, но обычно 1-3 см
• Морфология:
о Различная: округлой, овоидной, у-образной или кольцевидной формы
о Большинство дивертикулов однокамерные:
- Приблизительно 1/3 сложные: со множеством перегородок или ассоциированы со множественными дивертикулами
2. КТ при дивертикуле уретры:
• КТ без контрастирования:
о Кистозные образования на уровне лобкового симфиза
о Пристеночные кальцификаты = конкременты
• КТ с контрастированием:
о Различная толщина и контрастирование стенки, в зависимости от степени воспаления
о Контрастируемое солидное образование предполагает злокачественность
3. МРТ при дивертикуле уретры:
• Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
о Обычно ↓ интенсивности сигнала (ИС), вследствие наличия компонентов мочи или просто жидкости
о ↑ ИС может происходить из-за белкового, геморрагического или воспалительного компонентов
• Т2-ВИ
о Обычно ↑ ИС из-за наполнения мочой или простой жидкостью О ↓ ИС от белкового, внутреннего воспалительного детрита или от пристеночной опухоли
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Сильное контрастирование стенки дивертикула и периуретральных тканей предполагает наличие воспаления или инфекции
о Контрастирование пристеночного узла или образования предполагает наличие злокачественного новообразования
• МРТ может быть выполнено с применением спирали для туловища с фазовой решеткой или с эндолюминальный спиралью:
о Эндолюминальные спирали позволяют увеличить чувствительность, но и к тому же инвазивные
4. УЗИ при дивертикуле уретры:
• В-режим:
о Может быть выполнено через трансабдоминальный, трансперинеальный или транслюминальные доступы:
- Трансабдоминальный и трансперинеальный доступы чувствительны для небольших (< 1,5-2 см) дивертикулов
о Периуретральная кистозная структура:
- Анэхогенная с акустическим прохождением сигнала в случае простого дивертикула
- В случае сложного дивертикула наблюдаются внутренние эхо-сигналы, перегородки, акустическая тень (камни)
• Цветовая допплерография
о Может определяться поток в утолщенной перегородке
о Поток в пристеночном узле или солидном компоненте предполагает наличие злокачественного новообразования
5. Данные визуализации другими методами:
• Микционная цистоуретрография:
о Наполнение дивертикула во время мочеиспускания в положении стоя
о Имеет диагностическое значение только в случае незакрытого устья дивертикула
о Размер дивертикула можно недооценить, поскольку возможно его частичное наполнение
• Уретрография с двойным баллоном:
о Выполняется путем введения контрастного вещества под давлением в закрытый просвет уретры:
- Просвет уретры закрыт двойным баллоном
- Введенный контраст заполняет полость дивертикула и его шейку
о Большая чувствительность по сравнению с микционной цистоуретрографией
о В настоящее время этот метод применяется редко:
- Дискомфорт: инвазивная техника канюляции уретры
- Технические трудности: затеки контраста вокруг баллона
• Микционная КТ-уретрография и виртуальная уретроскопия:
о Выполняется на МСКТ с высоким разрешением во время мочеиспускания, после заполнения мочевого пузыря контрастом о Постобработка позволяется создать 2D и 3D объемные изображения поверхности в реальном времени
о Позволяет спланировать дивертикулэктомию перед операцией
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ является более чувствительным методом чем уретрография и фиброуретроскопия
• Советы по протоколу исследования:
о Мультипланарная МРТ с использованием тазовой спирали с фазовой решеткой, с использованием режима подавления сигнала от жира на Т2-ВИ и постконтрастных последовательностях
(Слева) Трансвагинальное УЗИ под углом в корональной плоскости: овоидная кистозная структура, окружающая уретру. Кистозная структура анэхогенная и обладает задним акустическим усилением. Более кверху и кзади определяется мочевой пузырь.
(Справа) КТ с контрастированием на уровне лобкового симфиза, аксиальный срез: у этого же пациента определяется округлая кистозная структура, окружающая уретру, вследствие наличия дивертикула. Контрастирование уретры и соседних тканей нормальное. Ранее отмечалось подтекание мочи после мочеиспускания.
1. Киста бартолиниевой железы:
• Отсутствие связи с уретрой
• Локализуется на заднебоковой стенке входа во влагалище, медиально от малых половых губ
• Локализуется на уровне лобкового симфиза или ниже
2. Киста Гартнера:
• Отсутствие связи с уретрой
• Локализуется на переднебоковой стенке, проксимальнее 1/3 влагалища
• Локализуется кверху от нижней границы лобкового симфиза
3. Киста протока Скина:
• Локализуется латерально от наружного отверстия уретры
• Локализуется ниже уровня лобкового симфиза
4. Эпидермальная ретенционная киста:
• Отсутствие связи с уретрой
• Локализуется на нижнезадней или боковой стенке влагалища в местах предыдущих травм или оперативного вмешательства
5. Карункула уретры:
• Вследствие дистального пролапса уретры
• Локализуется на заднем крае наружного отверстия уретры
• Т2-ВИ: ↑ ИС от ободка ткани, окружающей задненижнюю стенку уретры
6. Кисты Мюллера:
• Отсутствие связи с уретрой
• Небольшие (< 1см) кисты в переднебоковой стенке влагалища
7. Солидные образования уретры:
• Образования с минимальным или полным отсутствием кистозного компонента
• Различное контрастирование
• Примеры включают в себя эндометриому, аденому, рак, рабдомиому
8. Периуретрльное введение коллагена:
• Используется для лечения стрессового недержания мочи
• Обычно ↓ ИС на Т2-ВИ
• ↑ плотности на КТ может имитировать камни дивертикула
(Слева) Микционная цистоуретрография в переднезадней проекции: у этого же пациента определяется кольцевидное заполнение контрастным веществом дивертикула уретры. Устье ди -вертикула находится на заднебоковой стенке справа. Контрастное вещество в мочевом пузыре.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ в последовательности одиночного быстрого спин-эхо, аксиальный срез: у этого же пациента обнаружен сигнал высокой интенсивности от дивертикула , который окружает уретру . Определяется тонкая частичная перегородка вдоль правой заднебоковой стенки дивертикула.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Самая частая теория: обструкция парауретралычых желез приводит к формированию абсцесса, затем происходит его разрыв в просвет уретры, что приводит к формированию дивертикула:
- Наиболее часто ассоциирован с инфекцией E. Coli хламидиями
о Дивертикул также может возникнуть вследствие акушерской травмы или при оперативном вмешательстве на влагалище или уретре
о Врожденный дивертикул встречается редко и может развиться из остатков клоаки, кист протока Гартнера и кист протока Мюллера
2. Макроскопические признаки:
• Очаговое выпячивание уретры различных размеров
• Большинство дивертикулов и ассоциированных устьев располагаются в заднебоковом направлении
• Только небольшое количество устьев располагаются кпереди и в переднебоковом направлении
(Слева) МРТ, Т2-ВИ в последовательности одиночного быстрого спин-эхо, сагиттальный срез: овоидный дивертикул, берущий начало от середины уретры. У дивертикула наблюдается гетерогенная интенсивность сигнала, ввиду сигнала высокой интенсивности от жидкости и умеренной интенсивности сигнала от бесчисленных мягкотканных узлов . Определяются мочевой пузырь и прямая кишка.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: после введения контраста у этого же пациента определяется гетерогенное контрастирование всего дивертикула, вследствие наличия аденокарциномы в его просвете.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина дивертикула уретры:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее часто симптомы и признаки неспецифичны и включают в себя: рецидивирующие или хронические инфекции нижних мочевыводящих путей, недержание мочи, дизурию, болезненные позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, боль, подтекание мочи после мочеиспускания
• Другие признаки/симптомы:
о Классическая триада дизурии, диспареуния и подтекание мочи после мочеиспускания встречается менее часто
• Клинический профиль:
о Физикальное обследование редко помогает в постановке диагноза, поскольку дивертикул:
- Может не пальпироваться и отсутствовать болезненность в этом месте
- Может имитировать некоторые образования стенки влагалища
- Может иметь вид отдельного или диффузного периуретрального образования
2. Демография:
• Возраст:
о Может возникать в любом возрасте:
- Наиболее часто на 3-5 декадах жизни
• Пол:
о Ж >> М
• Эпидемиология:
о Приблизительно у 0,6-6% женщин развивается дивертикул
3. Течение и прогноз:
• Благоприятный прогноз и полное восстановление после оперативного лечения
• В случае отсутствия лечения дивертикулы склонны осложняться:
о Рецидивирующая инфекция:
- Рецидивирующие ИМП выявляются приблизительно у 30-50% пациентов с дивертикулом
о Недержание мочи:
- Ассоциировано с 60% дивертикулов
о Формирование конкрементов:
- Обнаруживаются в 10% дивертикулов
- Большинство камней состоят из оксалата кальция или фосфата кальция
о Новообразования в просвете:
- Аденокарцинома (в 60% случаев)>плоскоклеточный рак > переходноклеточный рак
- Новообразования дивертикула обнаруживаются как правило на поздних стадиях
- Высокий риск рецидива и неблагоприятный прогноз
4. Лечение дивертикула уретры:
• Трансвагинальная и трансректальная дивертикулэктомия являются методами выбора
• Потенциальные послеоперационные осложнения включают в себя:
о Рецидив/неполная резекция (в 1-29% случаев)
о Стрессовое недержание мочи (в 1,7-12,5% случаев)
о Уретровлагалищный свищ (в 0,9-5% случаев)
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• На женщин с рецидивирующими ИМП
ж) Список использованной литературы:
1. Singla Р et al: Imaging of the female urethral diverticulum. Clin Radiol. 68(7): e418-25, 2013
2. Surabhi VR et al: Magnetic resonance imaging of female urethral and periurethral disorders. Radiol Clin North Am. 51(61:941-53, 2013
3. Hosseinzadeh Ket al: Imaging of the female perineum in adults. Radiographics. 32(4): E129—68, 2012
4. Foley CLet al: Urethral diverticula in females. BJU Int. 108 Suppl 2:20-3, 2011
5. Chaudhari VV et al: MR imaging and US of female urethral and periurethral disease. Radiographics. 30(7):1857-74, 2010
6. Chung DE et al: Urethral diverticula in women: discrepancies between magnetic resonance imaging and surgical findings. J Urol. 183(6):2265-9, 2010
7. Karadag D et al: Leiomyoma in a female urethral diverticulum. Jpn J Radiol. 28(5):369-71,2010
8. Chou CP et al: Imaging of female urethral diverticulum: an update. Radiographics. 28(71:1917-30, 2008
9. Hosseinzadeh К et al: Pre- and postoperative evaluation of urethral diverticulum. AJR Am J Roentgenol. 190(1): 165-72, 2008
