а) Классификация рака уретры:
• Женщины: по локализации выделяют передний и тотальный:
о Передние опухоли встречаются исключительно в дистальной 1/3 уретры:
- 46% опухолей уретры
- Наиболее частый плоскоклеточный рак
о Тотальные опухоли уретры обычно высокой степени злокачественности и местно-распространенные
• Мужчины: по локализации задний или передний:
о Задний: простатическая уретра (в 10% случаев)
о Задний: бульбарно-перепончатый (в 60% случаев)
о Передний: пенильная уретра (в 30% случаев)
б) Патология:
1. Пути распространения рака уретры:
• Местное распространение:
о У женщин: местное прорастание:
- Шейка мочевого пузыря, влагалище, вульва
о У мужчин: инфильтративный рост через сосудистые пространства губчатого тела и периуретральных тканей:
- Передние опухоли могут инфильтрировать поверхность кожи
- Задние/бульбарно-перепончатыеопухоли распространяются местно в промежность
• Лимфогенные метастазы в региональных лимфоузлах:
о Лимфогенные пути распространения переднего рака уретры:
- Поверхностные и глубоки паховые узлы
- Редко в наружные подвздошные узлы
о Лимфогенные пути распространения заднего рака уретры:
- Тазовые лимфоузлы
о Паховые лимфоузлы пальпируются в 20% случаев:
- Обычно свидетельствует о метастазировании
о Рак у женщин распространяется системно с отсутствием метастазирования в регионарные лимфоузлы
• Гематогенное распространение происходит редко и как правило при:
о Первичном переходноклеточном раке простатической уретры
о Местнораспространенный рак
2. Общая характеристика:
• Комментарии:
о Прогноззависитотанатомической локализации и глубины инвазии:
- Гистология является менее важным предиктором
о Поверхностные опухоли могут быть резецированы
• Этиология:
о Стриктура уретры:
- Выявляется у 1/2 пациентов с первичным раком уретры:
Бессимптомное начало заболевания
Необходима повышенная клиническая настороженность
о ЗППП в анамнезе:
- Приблизительно у 1/4 пациентов с первичным раком уретры
о Хронические инфекции мочевыводящих путей
о Возраст >60 лет
о Рак мочевого пузыря в анамнезе:
- Если при раке мочевого пузыря выполнена цистэктомия — у 10% разовьется рак уретры
- Обнаруживается в 30% операционных препаратов полученных в ходе цистпростатэктомии по поводу переходноклеточного рака
• Эпидемиология рака:
о Низкая распространенность, < 1 % всех уротелиальных злокачественных новообразований:
- Ассоциирована с неблагоприятными исходами
о М:Ж=1:4:
- Единственное урологическое злокачественное новообразование, которым чаще болеют женщины
о Обычно возникает после 50 лет
3. Макроскопические признаки рака уретры:
• Передние образования уретры в больше степени подлежат хирургической резекции
• Локализованная опухоль на ранних стадиях может быть представлена папиллярным образованием, расширяющим уретру
• Крупные образования могут изъязвляться
4. Микроскопия:
• Окрашивание гематоксилином и эозином:
о Наиболее распространенные гистологическиетипы представлены переходноклеточным раком, плоскоклеточным раком и аденокарциномой:
Переходноклеточный рак наиболее часто возникает в простатической уретре
Плоскоклеточный рак - в бульбарно-перепончатой и пенильной уретре
Недифференцированные подтипы ассоциированы с бульбарно-перепончатой уретрой
Аденокарцинома растет из желез Литтре или Купера
- У женщин:
Плоскоклеточный рак > переходноклеточный рак > аденокарцинома
Светлоклеточная аденокарцинома является наиболее частым подтипом при дивертикуле уретры
Редкие опухоли включают в себя недифференцированные, саркому, меланому и метастазы
в) Визуализация рака уретры:
1. Общая характеристика:
• Первичная оценка: исследование под анестезией:
о Цистоскопия
о Бимануальное исследование
- Наружные гениталии, уретра, прямая кишка, промежность
- При подозрении на поражение прямой кишки используется гибкий сигмоскоп
о Трансуретральная или игольчатая биопсия
• Ретроградная цистоуретрография:
о Стандартный метод визуализации для исследования морфологии и функции уретры
о Опухоль может быть случайной находкой при исследовании стриктуры:
- Инфильтрирующие образования, ассоциированные с тяжелыми стенозами
- Зачастую трудно или невозможно контрастировать просвет уретры выше образования
• Микционная цистоуретрография:
о Стриктуры уретры или дефекты наполнения
• МРТ:
о Лучший метод для отображения местного распространения болезни, вследствие высокого мягкотканного разрешения
• УЗИ:
о Трансперинеальное, трансвагинальное или трансректальное:
- Эндоуретральное УЗИ с катетером-трансдюсером
о От гипо- до изоэхогенного сигнала
о Образование в уретре с неправильным контуром
2. Определение стадии рака уретры:
• КТ с контрастированием:
о Ограниченное использование для локальных опухолей:
- Трудно отличить уретру от влагалища/основания мочевого пузыря
- Может быть представлен в виде гомогенного или гетерогенного контрастируемого образования
о Местное мягкотканное расширение
о Поражение тазового лимфоузла
о Прорастание в соседние костные структуры
• МРТ:
о Т1-ВИ:
- Гипоинтенсивное образование, которое сложно отличить от уретры
о Т2-ВИ:
- Стенка уретры: интенсивность сигнала схожая с мышеченой
- Рак уретры:
Относительно гиперинтенсивное образование, нарушающее зональную анатомию женской уретры в виде «мишени»; гиперинтенсивное образование, прорастающие в кавернозное тело
о Постконтрастные Т1-ВИ
- Различное контрастирование
- Лучший метод исследования уретры и периуретральных тканей
(Слева) ПЭТ/КТ, аксиальный срез: минимальное повышение активности в уретре. Несмотря на то, что этот признак может наблюдаться в нормальной слизистой, у этого пациента обнаружено образование передней уретры размером < 1 см, которое было с легкостью удалено путем местной эксцизии.
(Справа) ПЭТ/КТ, корональный срез: минимальное повышение активности в уретре, соответствующее известной локализации заболевания. Отдельных образований, как и дополнительных мест распространения опухоли не было обнаружено.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: визуализируется мягкотканный узел в дивертикуле уретры. Глубину инвазии трудно оценить. В образце удаленной опухоли была выявлена глубины инвазии до соединительной ткани подслизистого слоя.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: низкая интенсивность сигнала на Т2 от образования мочеточника с экспансивным ростом в бульбарном отделе уретры. Оно поражает губчатое тело, но кавернозное тело остается нетронутым.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: визуализируется гипоинтенсивное образование, расположенное в центре бульбарной уретры с ростом в окружающее губчатое тело.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: сравнительно слабое контрастирование опухоли по сравнению с окружающим губчатым телом с хорошим кровоснабжением.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: образование с относительно низкой ИС на Т2, растущее из дивертикула женской уретры в периуретральные ткани. Установлен катетер Фолея.
(Справа) На более низком срезе у того же пациента определяется распространение образования с относительно низкой ИС на Т2 в дивертикул.
(Слева) MPT, Т2, сагиттальный срез: у этого же пациента выявлено, что образование находится в пределах тканей уретры и не поражает основание мочевого пузыря и переднюю стенку влагалища.
(Справа) MPT, Т2, аксиальный срез: у другой женщины с раком уретры определяется гетерогенное гипоинтенсивное образование уретры с периуретральным ростом справа. Не измененная стенка уретры, прилегающая к влагалищу, с низкой ИС на Т2 оказалась не вовлеченной.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: образование уретры с умеренной интенсивностью сигнала, которое расширяет ее. Мышечная стенка уретры с низкой ИС на Т2 остается не вовлеченной.
(Справа) МРТ, Т2, корональный срез: расширение уретры на всей ее протяженности из-за наличия образования. Прорастание опухоли кверху в шейку мочевого пузыря классифицирует данную опухоль как стадию Т3.
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина рака уретры:
• Кровотечение из уретры, серозно-геморрагическое отделяемое
• Пальпируемое образование уретры
• Обструктивные симптомы при мочеиспускании
• Свищ уретры, периуретральный абсцесс
• Боль в промежности
2. Анамнез рака уретры:
• Женщины: передний рак уретры:
о Более благоприятный прогноз, даже при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах
• Женщины: тотальный рак уретры:
о Обычно местноинвазивный с метастазами в тазовых лимфоузлах
о Перспективы излечения низкие, исключение составляют небольшие образования:
- Если опухоль < 2см, пятилетняя выживаемость составляет 60%
- Если опухоль > 4см, пятилетняя выживаемость составляет 13%
• Мужчины: передний рак уретры:
о Высокий потенциал излечения при поверхностном раке
• Мужчины: задний рак уретры:
о Низкий потенциал излечения, высокий риск рецидива
о Пятилетняя выживаемость составляет 15-20%
3. Варианты лечения рака уретры:
• Альтернативы:
о Оперативное лечение:
- Выбор зависит от локализации и распространенности заболевания
- У мужчин наблюдается отсутствие положительного эффекта профилактической диссекции паховых лимфоузлов
о Адъювантная или неоадъювантная лучевая терапия
о Химиотерапия: на стадии клинических испытаний по поводу метастатического рака уретры:
- Переходноклеточный рак уретры отвечает на ту же самую схему химиотерапии, что и переходноклеточный рак мочевого пузыря на поздних стадиях
• Варианты в зависимости от стадии:
о Женщины: передний рак уретры:
- Стадия 0/Tis: открытое удаление, или электрорезекция и фульгурация, или лазерная вапоризация-коагуляция
- Стадия Т1 и Т2: внешняя лучевая терапия, или брахитерапия, или их комбинация, а также хирургическая резекция дистальной 1/3 уретры
- Т3/рецидив: передняя эвисцерация и деривация мочи ± предоперационная лучевая терапия и деривация мочи
- Пальпируемые паховые лимфоузлы: обнаружение опухоли на замороженных срезах, затем диссекция ипсилатерального лимфоузла
о Женщины: тотальный рак уретры:
- Предоперационная лучевая терапия, передняя эвисцерация и наложение мочевого анастомоза с двусторонней диссекцией тазовых лимфоузлов ± диссекция паховых лимфоузлов
- Если опухоль <2 см в наибольшем измерении, то требуется только лучевая терапия, или необширное оперативное лечение, или их комбинация
о Мужчины: передний рак уретры:
- Стадия 0/Tis, Та: открытое удаление, или электрорезекция и фульгурация, или лазерная вапоризация-коагуляция
- Т1, Т2, ТЗ: частичная пенэктомия, отступая на 2 см проксимальнее опухоли
- Т1, Т2, ТЗ (отказ от пенэктомии): лучевая терапия
- Пальпируемые паховые узлы: обнаружение опухоли на замороженных срезах, затем диссекция ипсилатерального лимфоузла
о Мужчины: задний рак уретры:
- Предоперационная лучевая терапия, цистпростатэктомия, наложение мочевого анастомоза и пенэктомия с двусторонней диссекцией тазовых лимфоузлов ± диссекция паховых лимфоузлов
о Женщины/мужчины: рецидив рака уретры:
- Местный рецидив после радиотерапии: хирургическое удаление
- Местный рецидив только после хирургического лечения: комбинация радиотерапии с дальнейшей хирургической резекцией
(Слева) МРТ, Т2-ВИ сагиттальный срез: у этого же пациента определяется образование уретры с умеренной интенсивностью сигнала, которое расширяет ее. Хорошо показано распространение образования кверху в шейку мочевого пузыря.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: образование уретры с гетерогенным контрастированием. Имеются подозрения на поражение передней стенки влагалища.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: образование женской уретры с умеренной интенсивностью сигнала, расширяющее уретру. Периуретральная мышца уменьшена в толщине слева. Глубокая инвазия в периуретральную мышцу не отмечается. Визуализируется увеличенный паховый лимфоузел справа.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: гетерогенно конрастируемая опухоль, контактирующая, но не поражающая периуретральную мышцу слева. Метастатическая аденопатия пахового лимфоузла справа увеличивает стадию заболевания со II на III.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: гетерогенно контрастируемое образование уретры; однако, вовлеченность периуретральных тканей невозможно оценить на данном срезе. Поэтому КТ играет ограниченную роль в оценке Т стадии.
(Справа) КТ органов грудной клетки с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется увеличенный контрастируемый бифуккационный лимфоузел, узел в плевре слева и плевральный выпот. На КТ лучше всего определяются распространенные метастазы грудной клетки.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: гетерогенное гипоинтенсивное образование, расширяющее женскую уретру с потерей отчетливой высокой ИС на Т2 в пузырно-влагалищном пространстве. Визуализируется катетер Фолея.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у этого же пациента определяется инфильтрация опухоли за периуретральные ткани в соседний комплекс мышц, поднимающих задний проход справа. Кроме этого, определяется инвазия опухоли в основание мочевого пузыря.
(Слева) MPT, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента лучше определяется гетерогенное образование с низкой ИС на Т2, поражающее всю уретру и растущее кверху с инвазией основания мочевого пузыря. Визуализируется катетер Фолея.
(Справа) Трансперинеальное УЗИ: у того же пациента определяется полипоидное образование уретры, прорастающее в мочевой пузырь. Отчетливо визуализируется катетер Фолея в уретре с заполненным баллоном в мочевом пузыре.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: картина после частичной пенэктомии по поводу переднего рака уретры II стадии. Признаки местного рецидива отсутствуют. У субъектов, перенесших данный вид лечения, отмечается длительный период ремиссии.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у другого пациента определяется местный рецидив опухоли после частичной пенэктомии. Рецидив развился вдоль бульбарно-перепончатой уретры.
д) Контрольные пункты заключения лучевой диагностики рака уретры:
1. Стадия Т:
• Женщины:
о Оценка роста опухоли за периуретральную мышцу; оценка локализации опухоли по отношению к основанию мочевого пузыря
• Мужчины:
о Оценка распространения опухоли за губчатое тело
о Определение отношения опухоли к простатической уретре:
- Опухоль в простатической уретре скорее всего является раком простаты нежели раком уретры
2. Стадия N:
• Наиболее важным является размер и число лимфоузлов
е) Список использованной литературы:
1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 507-13, 2010
2. Gillitzer R et al: Single-institution experience with primary tumours of the male urethra. BJU Int. 101 (8):964—8, 2008
3. Liedberg F et al: Prospective study of transitional cell carcinoma in the prostatic urethra and prostate in the cystoprostatectomy specimen. Incidence, characteristics and preoperative detection. Scand J Urol Nephrol. 41 (4):290-6, 2007
4. Kawashima A et al: Imaging of urethral disease: a pictorial review. Radiographics. 24 Suppl 1: S195-216, 2004
