1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Отдельные или диффузные надпочечные образования мягкотканной плотности у пациента со злокачественным новообразованием вненадпочечниковой локализации в анамнезе
• Основные представления:
о Четвертая наиболее распространенная локализация гематогенного метастазирования после легких, печени и костей
- Наиболее распространенные первичные локализации:
Злокачественная меланома: 50% метастазов в надпочечники
Рак легких и молочной железы: 30-40% метастазов в надпочечники
Злокачественные новообразования почки и желудочно-кишечного тракта: 10-20% метастазов в надпочечники
- Указывают на IV стадию, отдаленные метастазы
- Обычно отдельные внутрипаренхиматозные образования:
Односторонние или двусторонние; небольшие или большие
- Непосредственное прорастание в надпочечник из опухолей смежных органов:
Почки, поджелудочная железа, желудок, печень, забрюшинное пространство
о Истинную распространенность вторичных метастазов в надпочечники определить сложно
- Более чем в 30% случаев опухоли надпочечника могут метастазировать
- Случайно выявленные поражения надпочечников крайне маловероятно являются метастатическими у пациентов, в анамнезе которых отсутствуют злокачественные новообразования вненадпочечниковой локализации
2. КТ при метастазах в надпочечники:
• Метастазы небольших размеров:
о Имеют круглую или овальную форму с четкими контурами
о Контуры надпочечника могут быть сохранены
о Гомогенное образование мягкотканной плотности
о Односторонние или двусторонние
о Некроз, кровоизлияния или обызвествления встречают редко
о Могут имитировать аденому с низким содержанием липидов на бесконтрастной КТ
• Крупные метастазы:
о Односторонние или двусторонние образования надпочечника
о Имеют гетерогенную плотность (некроз, кровоизлияние)
о Смещение нормального контура надпочечников
о Имеют правильную или неправильную форму
о Возможны некроз, кровоизлияние, обызвествление в центре
о Возможно утолщение стенки
о Гиперваскуляризированное или гиповаскуляризированное образование
о Редко возможна инвазия в соседние органы
о Картина длительного вымывания на КТ с контрастированием:
- Объем абсолютного вымывания менее 60% или относительное вымывание объемом менее 40% после 15-минутной задержки указывают на метастазы или другие «не аденомы»
- Внимание: гиперваскуляризация метастазов надпочечников (гепатоцеллюлярная карцинома, ПКР) может иметь картину быстрого вымывания контраста, соответствующую аденоме с низким содержанием липидов
3. МРТ при метастазах в надпочечники:
• Без некроза и кровоизлияний:
о Т1-ВИ: обычно гомогенное и гипоинтенсивное образование
о Т2-ВИ: относительно гиперинтенсивное образование
о Отсутствует потеря сигнала на противофазной МРТ в последовательности градиентного эхо (в отличие от аденомы с высоким содержанием липидов)
• С некрозом и кровоизлияниями:
о Повышение сигнала на Т1-ВИ предполагает кровоизлияние
о Повышение сигнала на Т2-ВИ из-за некроза: может имитировать феохромоцитому
о Повышение сигнала на противофазном Т1-ВИ, а также на Т1 -ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани исключает аденому и миелолипому
• ДВИ не имеют практического значения: наложение измеряемых коэффициентов диффузии доброкачественных и злокачественных образований
• Рекомендована МР-спекгроскопия, несмотря на технические сложности применения при небольших надпочечниковых поражениях и отсутствие повсеместной доступности
4. УЗИ при метастазах в надпочечники:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Неспецифические проявления: солидное, относительно гипоэхогенное образование(я) над почкой
6. Внесосудистые вмешательства:
• Биопсия под визуальным контролем для подтверждения диагноза:
о Как правило, не требуется; достаточно данных визуализации и клинических проявлений
7. Радионуклидная диагностика:
• ФДГ ПЭТ:
о Гиперметаболическое образование надпочечника: активность выше, чем в печени
о Мета-анализ ФДГ ПЭТ: средняя чувствительность и специфичность составляют 97% и 91% для дифференцирования между доброкачественными и злокачественными образованиями надпочечника
о ФДГ ПЭТ/КТ:
- Улучшенная пространственная анатомическая локализация
- Комбинированный анализ ПЭТ (соотношение стандартизованного уровня захвата в надпочечниках/печени) и определение плотности на бесконтрастной КТ повышает точность исследования:
Ложноотрицательный результат: небольшие (менее 8 мм) метастазы, низкая ФДГ-авидность новообразования (нейроэндокринные опухоли, бронхоальвеолярный рак), некроз опухоли или кровоизлияние
Ложноположительный результат: аденома надпочечника, феохромоцитома, воспалительные/гранулематозные заболевания
8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Как правило, достаточно проведение спиральной бесконтрастной КТ и КТ с контрастированием:
- Как правило, поражение выявляют в ходе первичного определения стадии заболевания
о ПЭТ/КТ для первичного определения стадии и оценки эффективности лечения
• Советы по протоколу:
о КТ: срезы толщиной менее 3 мм с интервалом в 3 мм или меньше
о МРТ: синфазные или противофазные Т1 -ВИ в последовательности градиентного эхо для исключения аденомы
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента после нефрэктомии по поводу ПКР выявлено новое гиперваскуляризированное образование правого надпочечника №. В отсроченную фазу наблюдают образование без ФДГ-авидности с быстрым вымыванием контраста. Несмотря на данные результаты, наличие опухоли и анамнез пациента указывают на метастазы (подтверждено биопсией и адреналэктомией).
(Справа) ФДГ ПЭТ/КТ: у пациента, страдающего раком легких, выявлены огромные некротические метастазы в надпочечнике. Обратите внимание на скудное остаточное поглощение по периферии поражения справа и ФДГ -позитивные метастазы правой стенки грудной клетки.
в) Дифференциальная диагностика при метастазах в надпочечники:
1. Аденома надпочечника:
• КТ без контрастирования:
о Аденома с высоким содержанием липидов: низкая плотность (менее 10 HU):
- Характерный и диагностический признак аденомы
о Аденома с низким содержанием липидов: плотность варьирует - 10-30 HU
- На бесконтрастной КТ выглядит как метастазы
о Большая аденома: гетерогенная плотность:
- Вследствие кровоизлияния, кистозного перерождения, кальцификации
• КТ с контрастом:
о Аденома с высоким и низким содержанием липидов:
- Абсолютное вымывание контраста из аденомы: через 15 мин после внутривенного введения - более 60%
- Картина вымывания: обычно характерна для аденомы, однако частично совпадает с гиперваскуляризированными метастазами (гепатоцеллюлярная карцинома, ПКР)
• Противофазное Т1-ВИ в последовательности градиентного эхо:
о Аденома с высоким уровнем липидов: отчетливое «выпадение» сигнала
о Аденома с низким уровнем липидов: минимальная потеря сигнала
2. Рак надпочечника:
• Встречают редко; одностороннее контрастируемое образование с инвазивным ростом
• Более 6 см при первичном обнаружении
3. Кровоизлияние в надпочечник:
• Острое: скопление жидкости высокой плотности (40-60 HU)
• Хроническое: участок низкой плотности (20-30 HU)
о Может имитировать метастазы или лимфому
• Размер и плотность быстро изменяются в отличие от опухоли
4. Феохромоцитома:
• Высокая васкуляризация; склонна к кровоизлияниям и некрозу
• Очень гиперинтенсивна на Т2-ВИ
• Двусторонняя опухоль надпочечников при синдроме множественной эндокринной неоплазии типов 2А и 2В или болезни фон Гиппеля-Линдау
5. Миелолипома надпочечника:
• Опухоль состоит из жировых и кроветворных элементов
• Обычно гетерогенные жировые образования надпочечников
• Опухоль с высоким содержанием жира:
о Режим подавления сигнала от жировой ткани: гипоинтенсивное образование
о Отчетливое «выпадение» сигнала на стыке жировой/мягкой ткани
• Редко двусторонняя
(Слева) MPT, SPGR, синфазное изображение, аксиальная проекция: у пациента после резекции печени по поводу мультифокального гепатоцеллюлярного рака, трансартериальной химиоэмболизации и надпочечниковой ме-тастазэктомии справа выявлено небольшое образование надпочечника слева.
(Справа) МРТ, SPGR, противофазное изображение, аксиальная проекция: у того же пациента отмечено отсутствие значительной потери сигнала от поражения надпочечника. При использовании только лишь МР-визуализации можно предположить аденому с низким содержание липидов, однако анамнез и непрерывный рост опухоли указывают на метастазы.
P.S. Последовательность SPGR (spoiled gradient-recalled echo) - градиентное эхо с очищением.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Сопутствующая патология:
о Первичное злокачественное новообразование вненадпочечниковой локализации обычно выявляют при обнаружении метастазов в надпочечнике
о Смешанная опухоль надпочечника:
- Метастазы и аденома в одном надпочечнике
• Нормальная анатомия надпочечников:
о Локализуются между позвонками Т1 и L2, латеральнее тела L1
о Железа состоит из переднемедиально расположенного тела и двух ножек
о Максимальная ширина тела: 0,79 мм (справа), 0,6 мм (слева) о Длина ножек надпочечника варьирует: может быть до 4 см
о Ширина ножек: менее 1 см (справа тоньше, чем слева)
2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Отдельные или рассеянные; односторонние или двусторонние
• Возможны кисты, некрозы, кровоизлияния, участки кальцификации
3. Микроскопия:
• Зависят от первичного поражения
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина метастазов в надпочечники:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Клиническая картина практически всегда стерта
о Большие образования: недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) при повреждении 90% тканей
о Болезнь Аддисона: слабость, потеря веса, анорексия, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, пигментация кожи
• Клинический профиль:
о Пациент со злокачественной опухолью другой локализации и проявлением болезни Аддисона
• Лабораторные данные:
о Надпочечниковая недостаточность:
- Снижение уровней кортизола, альдостерона, андрогенов; повышение уровня АКТГ
- Снижение уровней Na+ и Cl-; повышение уровня К+ • Диагностика: визуализация и (редко) чрескожная пункционная биопсия
2. Демография:
• Возраст:
о Разные возрастные группы; большая распространенность в пожилом возрасте
• Пол:
о Мужчины и женщины болеют одинаково часто
3. Естественное течение и прогноз:
• Осложнения: недостаточность коры надпочечников
• Прогноз: обычно неблагоприятный
4. Лечение:
• Химиотерапия и наблюдение
• Некоторым пациентам с изолированными метастазами в надпочечниках могут быть рекомендованы резекция или абляция
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента, страдающего раком толстой кишки, выявлены гладкие однородные метастазы в надпочечнике слева. Вне клинического контекста статистически более вероятна аденома, однако история заболевания, метастазы в печени (не показаны) и рост опухоли указывают на метастазы.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента с раком легкого в анамнезе выявлено новое изолированное образование надпочечника. Несмотря на то, что относительное вымывание, составляющее 42%, может указывать на аденому с низким содержанием липидов, адреналэктомия, проведенная с учетом отсутствия других поражений, подтвердила метастаз.
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Уточнение анамнеза на первичный рак
2. Советы по интерпретации изображений:
• Клинические проявления обычно помогают поставить правильный диагноз
• Большое значение имеет сравнение с предыдущими исследованиями: впервые выявленное поражение надпочечника у онкологического пациента почти всегда указывает на метастазы
• Визуализация важна при подозрении на злокачественный процесс и определении стадии заболевания
• Метод ПЭТ /КТ вытеснил многие другие лучевые методы и биопсию у пациентов с образованием(ями) надпочечника и существующим раком
ж) Список использованной литературы:
1. Gunjur A et al: Surgical and ablative therapies for the management of adrenal .oligometastases - a systematic review. Cancer Treat Rev. 40(7):838-46, 2014
2. Kandathil A et al: Metabolic and anatomic characteristics of benign and malignant adrenal masses on positron emission tomography/computed tomography: a review of literature. Endocrine. ePub, 2014
3. Choi YA et al: Evaluation of adrenal metastases from renal cell carcinoma and hepatocellular carcinoma: use of delayed contrast-enhanced CT. Radiology. 266(2):514-20, 2013
4. Song JH et al: Morphologic features of 211 adrenal masses at initial contrasten-hanced CT: can we differentiate benign from malignant lesions using imaging features alone? AJR Am J Roentgenol. 201 (6): 1248—53, 2013
5. Song JH et al: The incidental adrenal mass on CT: Prevalence of adrenal disease in 1049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy. AJR190:1163-1168; 2008
