МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика инфаркта селезенки

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Селезеночная артерия (splenic artery — SA); селезеночная вена (splenic vein — SV)
2. Определения:
• Глобальная или сегментарная ишемия паренхимы селезенки и некроз, вызванные сосудистой окклюзией

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о В паренхиме селезенки при УЗИ в черно-белом режиме наблюдаются гипоэхогенные зоны, при цветовой допплерографии - бессосудистые
о Основные признаки:
- Острый инфаркт: гипо- или анэхогенные (в зависимости от стадии), бессосудистые участки; текстура, размер и морфология вариабельны:
Симптом яркой ленты
- Хронический инфаркт: атрофичная, рубцово измененная селезенка
- Необходимо обследование для выявления этиологического фактора:
Наличие спленомегалии
Исследуйте селезеночные артерию и вену на предмет окклюзии и тромбоза
• Локализация:
о Инфаркт: классически локализуется на периферии (т.е., вплотную к капсуле селезенки), но встречаются и не периферические инфаркты
о Окклюзия селезеночной артерии: обычно всей артерии или лишь ее дистального отдела
о Тромбоз селезеночной вены: вся вена или только ее дистальная часть (вблизи ворот)
• Размеры:
о Очаговый (полярная или центральная локализация) или тотальный (вся селезенка)
• Морфология:
о Классический острый инфаркт: периферическая клиновидная зона
о Другие варианты: округлый/сферический участок или периферическая полоса

2. УЗИ при инфаркте селезенки:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Острый инфаркт:
- Классический: гипоэхогенная периферическая клиновидная зона
- При УЗИ в черно-белом режиме изменения развиваются лишь в течение 24-48 часов после прекращения кровотока
- Со временем (зона ишемии) может становиться изо- или гиперэхогенной
- Симптом яркой ленты: параллельные тонкие эхогенные перпендикулярные УЗ-лучу линии в пределах гипоэхогенной пораженной паренхимы
о Хронический инфаркт: атрофия, рубцевание/сморщивание контура селезенки, ± кальциноз
о Острая окклюзия селезеночной артерии: диагностика с помощью УЗИ в черно-белом режиме маловероятна
о Хроническая окклюзия селезеночной артерии: отсутствие селезеночной артерии (зарубцована)
о Тромбоз селезеночной вены: эхогенный материал в просвете селезеночной вены (при хорошей визуализации):
- Следует искать опухоль, окружающую/прорастающую селезеночную вену
• Цветовая допплерография:
о Острый инфаркт: при классической картине - бессосудистая или слабо васкуляризованная зона; для подтверждения выполняется энергетическая допплерография
о Острая окклюзия селезеночной артерии: селезеночная артерия визуализируется, но отсутствует кровоток во всем ее просвете или в его части
о Хроническая окклюзия селезеночной артерии: вся артерия или ее часть не визуализируется, возможно, определяются коллатерали
о Острый тромбоз селезеночной вены: селезеночная вена видна, но при допплерографии кровоток не определяется:
- Опухолевая инвазия: объемное образование, прилегающее/окружающее селезеночную вену; артериальный кровоток в сосудах опухоли характеризуется низким сосудистым сопротивлением
- Обратите внимание: наличие кровотока в сосудах ворот селезенки не исключает тромбоза селезеночной вены
о Хронический тромбоз селезеночной вены: селезеночная вена полностью или частично не визуализируется (рубцевание):
- Классическая картина: массивные венозные коллатерали елевой стороны (селезеночно-желудочные или селезеночно-почечные) при отсутствии признаков портальной гипертензии

УЗИ, КТ при инфаркте селезенки
(Левый) При энергетической УЗ-допплерографии селезенки в продольной плоскости определяется центральная четко отграниченная клиновидная область относительной гипоэхогенности . В зоне инфаркта регистрируется ослабленный (но не отсутствующий) сигнал энергетического допплера.
(Правый) Пациент с последней стадией поражения печени и портальной гипертензией, массивным асцитом. КТ с контрастным усилением. На коро-нальной томограмме той же зоны определяется спленомегалия и центральный инфаркт селезенки. Наблюдается полостчатый артефакт, вызванный металлической эмболизирующей спиралью (после терапевтической эмболизации селезеночной артерии).

3. КТ при инфаркте селезенки:
• Острый сегментарный (инфаркт): клиновидная или округлая зона с низким коэффициентом ослабления/бедной сосудистой сетью
• Острый тотальный (инфаркт): селезенка полностью не контрастируется ± симптом кортикального ободка
• Хронический (инфаркт): атрофия, ± кальциноз; отсутствие (селезенки) (полная аутоспленэктомия)

4. МРТ при инфаркте селезенки:
• Т1: острый: ↑ сигнала в зонах геморрагического инфаркта; хронический: ↓ сигнала; не контрастируется
• Т2: ↑ сигнала в зоне ишемии

5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о При большинстве сосудистых заболеваний селезенки КТ с контрастным усилением или МРТ-более точные методы по сравнению с УЗИ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о При УЗИ-диагностике важную роль играют цветовая и энергетическая УЗ-допплерография; значение только лишь УЗИ в черно-белом режиме невелико

УЗИ, КТ при инфаркте селезенки
(Левый) При УЗИ в черно-белом режиме видна округлая зона полярного инфаркта селезенки. Гипоэхогенная зона инфаркта имеет четкие края. При цветовой допплерографии (не показана) в зоне инфаркта отмечается отсутствие кровотока.
(Правый) Показан разрыв селезенки, симулирующий инфаркт: четко отграниченная гипоэхогенная лентовидная зона, тянущаяся в субкапсулярную область. При дифференциальной диагностике важнейшее значение имеет факт травмы в анамнезе. У пациентов с тупой травмой живота из интраперитонеальных органов наиболее часто повреждается именно селезенка.

в) Дифференциальная диагностика инфаркта селезенки:

1. Разрыв/гематома селезенки:
• По результатам лучевых исследований на разных стадиях развития гематома может быть неотличима (от инфаркта)
• Крайне важное значение имеет наличие травмы в анамнезе

2. Киста/объемное образование селезенки:
• Абсцесс или сложная киста селезенки при наличии эхогенного содержимого могут симулировать инфаркт
• Могут развиваться как последствия перенесенного инфаркта (т.е., в результате присоединения вторичной инфекции или формирования псевдокисты)

3. Метастазы в селезенке:
• В новообразовании (новообразованиях) может определяться кровоток
• Метастазы в селезенке встречаются нечасто из-за отсутствия афферентных лимфатических сосудов, а также из-за сокращений селезенки, за счет которых опухолевые эмболы могут выноситься за пределы органа
• Метастатическому поражению селезенки, как правило, сопутствуют метастазы в печени

4. Лимфома селезенки:
• Может симулировать выраженную спленомегалию, развиваться в виде множественных гипоэхогенных образований или солитарного крупного новообразования селезенки

УЗИ, КТ при инфаркте селезенки
(Левый) При КТ без контрастирования на аксиальной томограмме визуализируется интенсивно кальцинированная гетерогенная селезенка; такие изменения указывают на хронический и, возможно, острый инфаркты.
(Правый) После спленэктомии на макропрепарате наблюдается крапчатость селезенки и диспигментация капсулы, при гистологическом исследовании отмечался тяжелый кальциноз тканей.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфаркт вследствие эмболии:
- Эмболы мелких интраларенхимальных артерий → мелкие, зачастую множественные инфаркты, могут протекать бессимптомно
- Эмболы селезеночной артерии/главных ветвей → обширный или массивный инфаркт, острая симптоматика
- Кардиоэмболический: инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий
- Атероэмболический: аорта, чревный ствол
- Эмболы из аневризм аорты, чревного ствола, селезеночной артерии
о Инфаркт вследствие тяжелой спленомегалии:
- Хронический миелогенный лейкоз, миелофиброз (экстрамедуллярный гематопоэз), лимфома, гемоглобинопатии, инфекции (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, малярия)
- Инфильтративная патология → спленомегалия и повышенный кислородный запрос: застой вследствие внутриселезеночной микрососудистой обструкции и, возможно, анемии; в результате: ишемия, нарастающая до критической → инфаркт
- Гемоглобинопатии → спленомегалия/увеличенный кислородный запрос и непосредственно обструкция микрососудов (например, серповидноклеточный криз)
о Инфаркт вследствие окклюзии селезеночной артерии
- Атеросклероз, васкулит, фибромышечная дисплазия, осложнения трансплантации печени/других хирургических вмешательств, перекрут (плавающая селезенка)
о Инфаркт вследствие тромбоза селезеночной вены или тромбоза мелких сосудов паренхимы
- Тромбоз селезеночной вены на фоне панкреатита:
Хронический панкреатит: 10-40% случаев тромбоза селезеночной вены
Связанный с наличием псевдокист: (1) отек, клеточная инфильтрация, фибринозная воспалительная реакция стенки вены; (2) непосредственное сдавливание селезеночной вены
Острый панкреатит: менее частая причина, нежели хронический панкреатит
- Другие причины: состояния гиперкоагуляции, непосредственная опухолевая инвазия/компрессия (обычно карциномой поджелудочной железы), тромбоз воротной вены > растяжение селезеночной вены, абдоминальный сепсис (тромбофлебит селезеночной вены), тупая травма, осложнение склеротерапии варикозного расширения вен или хирургического вмешательства

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инфаркт:
о Некроз/кровоизлияние в паренхиму селезенки; при хронизации - псевдокиста селезенки

3. Микроскопия:
• Симптом яркой ленты, как считается, обусловлен наличием сохранных фиброзных трабекул, разделяющих участки коагуляционного некроза
• Инфаркту могут сопутствовать гистологические признаки фонового инфильтративного заболевания

д) Клинические особенности:

1. Проявления инфаркта селезенки:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Зачастую протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при лучевых исследованиях:
- Только около 10% инфарктов диагностируется клинически
- Бессимптомные инфаркты невелики по объему, но могут быть множественными и рецидивировать
о Боли в левом верхнем квадранте живота; тошнота/рвота/недомогание
о Спленомегалия вследствие застоя, воспаление, кровоизлияние или признаки фонового заболевания
о При хроническом тромбозе селезеночной вены могут наблюдаться вторичные изменения, связанные с варикозным расширением вен (например, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта)

2. Демография:
• Возраст:
о Определяется фоновым заболеванием
• Пол:
о Определяется фоновым заболеванием

3. Эпидемиология:
о Определяется фоновыми заболеваниями

4. Течение и прогноз:
• Мелкие инфаркты → рубцевание паренхимы:
о Множественные инфаркты могут приводить к нарушению функции селезенки
• Обширные инфаркты:
о Резорбция некротической ткани/гематома → рубец
о Инкапсуляция некротической ткани/гематома → псевдокиста
о Абсцесс селезенки: потенциально возможное осложнение, особенно когда инфаркт вызван септическим эмболом
о Разрыв селезенки
• Острый тромбоз селезеночной вены или селезеночной артерии:
о Могут вызывать инфаркт и другие сопутствующие осложнения, но развитие коллатералей может предотвратить развитие осложнений
• Хронический тромбоз селезеночной вены:
о Возможно желудочно-кишечное кровотечение в зависимости от развития основных коллатералей
о Может рецидивировать, быть некупируемым и угрожать жизни

5. Лечение инфаркта селезенки:
• Инфаркт: лечение определяется объемом поражения:
о Мелкий: купируется самостоятельно, лечения не требуется
о Обширный: наблюдение или спленэктомия; при массивных инфарктах-риск разрыва
• Тромбоз селезеночной вены или селезеночной артерии: лечение определяется объемом инфаркта и интенсивностью пищеводно-желудочного кровотечения:
о Пищеводно-желудочное кровотечение: эндоскопическая склеротерапия, в рецидивирующих/некупируемых случаях -спленэктомия

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая картина острого инфаркта селезенки: гипоэхогенный, периферический, клиновидный, бессосудистый:
о Атипичный: зона инфаркта округлой формы или в виде периферического тяжа; тотальный инфаркт; гиперэхогенный
о Симптом яркой ленты
• Хронический инфаркт: атрофичная рубцово сморщенная селезенка, ± кальциноз
• Сопутствующие изменения: спленомегалия, окклюзия селезеночной вены (с крупными околоселезеночными варикозными узлами), тромбоз селезеночной артерии

ж) Список использованной литературы:
1. Llewellyn ME et al: The sonographic "bright band sign" of splenic infarction. J Ultrasound Med. 33(6):929-38, 2014
2. Mackenzie DC et al: Identification of splenic infarction by emergency department ultrasound. J Emerg Med. 44(2):450-2, 2013
3. Benter T et al: Sonography of the spleen. J Ultrasound Med. 30(9): 1281 -93, 2011
4. Kamaya A et al: Multiple lesions of the spleen: differential diagnosis of cystic and solid lesions. Semin Ultrasound CT MR. 27(5):389-403, 2006
5. Madoff DC et al: Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical considerations, and potential complications. Radiographics. 25 Suppl 1:S191-211,2005
6. Goerg C et al: Splenic infarction: sonographic patterns, diagnosis, follow-up, and complications. Radiology. 174(3 Pt 1):803-7, 1990

- Также рекомендуем "Доступы УЗИ для исследования почек, мочеточников, мочевого пузыря"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.