а) Терминология:
1. Сокращения:
• Селезеночная артерия (splenic artery — SA); селезеночная вена (splenic vein — SV)
2. Определения:
• Глобальная или сегментарная ишемия паренхимы селезенки и некроз, вызванные сосудистой окклюзией

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о В паренхиме селезенки при УЗИ в черно-белом режиме наблюдаются гипоэхогенные зоны, при цветовой допплерографии - бессосудистые
о Основные признаки:
- Острый инфаркт: гипо- или анэхогенные (в зависимости от стадии), бессосудистые участки; текстура, размер и морфология вариабельны:
Симптом яркой ленты
- Хронический инфаркт: атрофичная, рубцово измененная селезенка
- Необходимо обследование для выявления этиологического фактора:
Наличие спленомегалии
Исследуйте селезеночные артерию и вену на предмет окклюзии и тромбоза
• Локализация:
о Инфаркт: классически локализуется на периферии (т.е., вплотную к капсуле селезенки), но встречаются и не периферические инфаркты
о Окклюзия селезеночной артерии: обычно всей артерии или лишь ее дистального отдела
о Тромбоз селезеночной вены: вся вена или только ее дистальная часть (вблизи ворот)
• Размеры:
о Очаговый (полярная или центральная локализация) или тотальный (вся селезенка)
• Морфология:
о Классический острый инфаркт: периферическая клиновидная зона
о Другие варианты: округлый/сферический участок или периферическая полоса

2. УЗИ при инфаркте селезенки:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Острый инфаркт:
- Классический: гипоэхогенная периферическая клиновидная зона
- При УЗИ в черно-белом режиме изменения развиваются лишь в течение 24-48 часов после прекращения кровотока
- Со временем (зона ишемии) может становиться изо- или гиперэхогенной
- Симптом яркой ленты: параллельные тонкие эхогенные перпендикулярные УЗ-лучу линии в пределах гипоэхогенной пораженной паренхимы
о Хронический инфаркт: атрофия, рубцевание/сморщивание контура селезенки, ± кальциноз
о Острая окклюзия селезеночной артерии: диагностика с помощью УЗИ в черно-белом режиме маловероятна
о Хроническая окклюзия селезеночной артерии: отсутствие селезеночной артерии (зарубцована)
о Тромбоз селезеночной вены: эхогенный материал в просвете селезеночной вены (при хорошей визуализации):
- Следует искать опухоль, окружающую/прорастающую селезеночную вену
• Цветовая допплерография:
о Острый инфаркт: при классической картине - бессосудистая или слабо васкуляризованная зона; для подтверждения выполняется энергетическая допплерография
о Острая окклюзия селезеночной артерии: селезеночная артерия визуализируется, но отсутствует кровоток во всем ее просвете или в его части
о Хроническая окклюзия селезеночной артерии: вся артерия или ее часть не визуализируется, возможно, определяются коллатерали
о Острый тромбоз селезеночной вены: селезеночная вена видна, но при допплерографии кровоток не определяется:
- Опухолевая инвазия: объемное образование, прилегающее/окружающее селезеночную вену; артериальный кровоток в сосудах опухоли характеризуется низким сосудистым сопротивлением
- Обратите внимание: наличие кровотока в сосудах ворот селезенки не исключает тромбоза селезеночной вены
о Хронический тромбоз селезеночной вены: селезеночная вена полностью или частично не визуализируется (рубцевание):
- Классическая картина: массивные венозные коллатерали елевой стороны (селезеночно-желудочные или селезеночно-почечные) при отсутствии признаков портальной гипертензии

3. КТ при инфаркте селезенки:
• Острый сегментарный (инфаркт): клиновидная или округлая зона с низким коэффициентом ослабления/бедной сосудистой сетью
• Острый тотальный (инфаркт): селезенка полностью не контрастируется ± симптом кортикального ободка
• Хронический (инфаркт): атрофия, ± кальциноз; отсутствие (селезенки) (полная аутоспленэктомия)

4. МРТ при инфаркте селезенки:
• Т1: острый: ↑ сигнала в зонах геморрагического инфаркта; хронический: ↓ сигнала; не контрастируется
• Т2: ↑ сигнала в зоне ишемии

5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о При большинстве сосудистых заболеваний селезенки КТ с контрастным усилением или МРТ-более точные методы по сравнению с УЗИ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о При УЗИ-диагностике важную роль играют цветовая и энергетическая УЗ-допплерография; значение только лишь УЗИ в черно-белом режиме невелико

в) Дифференциальная диагностика инфаркта селезенки:

1. Разрыв/гематома селезенки:
• По результатам лучевых исследований на разных стадиях развития гематома может быть неотличима (от инфаркта)
• Крайне важное значение имеет наличие травмы в анамнезе

2. Киста/объемное образование селезенки:
• Абсцесс или сложная киста селезенки при наличии эхогенного содержимого могут симулировать инфаркт
• Могут развиваться как последствия перенесенного инфаркта (т.е., в результате присоединения вторичной инфекции или формирования псевдокисты)

3. Метастазы в селезенке:
• В новообразовании (новообразованиях) может определяться кровоток
• Метастазы в селезенке встречаются нечасто из-за отсутствия афферентных лимфатических сосудов, а также из-за сокращений селезенки, за счет которых опухолевые эмболы могут выноситься за пределы органа
• Метастатическому поражению селезенки, как правило, сопутствуют метастазы в печени

4. Лимфома селезенки:
• Может симулировать выраженную спленомегалию, развиваться в виде множественных гипоэхогенных образований или солитарного крупного новообразования селезенки

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфаркт вследствие эмболии:
- Эмболы мелких интраларенхимальных артерий → мелкие, зачастую множественные инфаркты, могут протекать бессимптомно
- Эмболы селезеночной артерии/главных ветвей → обширный или массивный инфаркт, острая симптоматика
- Кардиоэмболический: инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий
- Атероэмболический: аорта, чревный ствол
- Эмболы из аневризм аорты, чревного ствола, селезеночной артерии
о Инфаркт вследствие тяжелой спленомегалии:
- Хронический миелогенный лейкоз, миелофиброз (экстрамедуллярный гематопоэз), лимфома, гемоглобинопатии, инфекции (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, малярия)
- Инфильтративная патология → спленомегалия и повышенный кислородный запрос: застой вследствие внутриселезеночной микрососудистой обструкции и, возможно, анемии; в результате: ишемия, нарастающая до критической → инфаркт
- Гемоглобинопатии → спленомегалия/увеличенный кислородный запрос и непосредственно обструкция микрососудов (например, серповидноклеточный криз)
о Инфаркт вследствие окклюзии селезеночной артерии
- Атеросклероз, васкулит, фибромышечная дисплазия, осложнения трансплантации печени/других хирургических вмешательств, перекрут (плавающая селезенка)
о Инфаркт вследствие тромбоза селезеночной вены или тромбоза мелких сосудов паренхимы
- Тромбоз селезеночной вены на фоне панкреатита:
Хронический панкреатит: 10-40% случаев тромбоза селезеночной вены
Связанный с наличием псевдокист: (1) отек, клеточная инфильтрация, фибринозная воспалительная реакция стенки вены; (2) непосредственное сдавливание селезеночной вены
Острый панкреатит: менее частая причина, нежели хронический панкреатит
- Другие причины: состояния гиперкоагуляции, непосредственная опухолевая инвазия/компрессия (обычно карциномой поджелудочной железы), тромбоз воротной вены > растяжение селезеночной вены, абдоминальный сепсис (тромбофлебит селезеночной вены), тупая травма, осложнение склеротерапии варикозного расширения вен или хирургического вмешательства

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инфаркт:
о Некроз/кровоизлияние в паренхиму селезенки; при хронизации - псевдокиста селезенки

3. Микроскопия:
• Симптом яркой ленты, как считается, обусловлен наличием сохранных фиброзных трабекул, разделяющих участки коагуляционного некроза
• Инфаркту могут сопутствовать гистологические признаки фонового инфильтративного заболевания

д) Клинические особенности:

1. Проявления инфаркта селезенки:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Зачастую протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при лучевых исследованиях:
- Только около 10% инфарктов диагностируется клинически
- Бессимптомные инфаркты невелики по объему, но могут быть множественными и рецидивировать
о Боли в левом верхнем квадранте живота; тошнота/рвота/недомогание
о Спленомегалия вследствие застоя, воспаление, кровоизлияние или признаки фонового заболевания
о При хроническом тромбозе селезеночной вены могут наблюдаться вторичные изменения, связанные с варикозным расширением вен (например, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта)

2. Демография:
• Возраст:
о Определяется фоновым заболеванием
• Пол:
о Определяется фоновым заболеванием

3. Эпидемиология:
о Определяется фоновыми заболеваниями

4. Течение и прогноз:
• Мелкие инфаркты → рубцевание паренхимы:
о Множественные инфаркты могут приводить к нарушению функции селезенки
• Обширные инфаркты:
о Резорбция некротической ткани/гематома → рубец
о Инкапсуляция некротической ткани/гематома → псевдокиста
о Абсцесс селезенки: потенциально возможное осложнение, особенно когда инфаркт вызван септическим эмболом
о Разрыв селезенки
• Острый тромбоз селезеночной вены или селезеночной артерии:
о Могут вызывать инфаркт и другие сопутствующие осложнения, но развитие коллатералей может предотвратить развитие осложнений
• Хронический тромбоз селезеночной вены:
о Возможно желудочно-кишечное кровотечение в зависимости от развития основных коллатералей
о Может рецидивировать, быть некупируемым и угрожать жизни

5. Лечение инфаркта селезенки:
• Инфаркт: лечение определяется объемом поражения:
о Мелкий: купируется самостоятельно, лечения не требуется
о Обширный: наблюдение или спленэктомия; при массивных инфарктах-риск разрыва
• Тромбоз селезеночной вены или селезеночной артерии: лечение определяется объемом инфаркта и интенсивностью пищеводно-желудочного кровотечения:
о Пищеводно-желудочное кровотечение: эндоскопическая склеротерапия, в рецидивирующих/некупируемых случаях -спленэктомия

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая картина острого инфаркта селезенки: гипоэхогенный, периферический, клиновидный, бессосудистый:
о Атипичный: зона инфаркта округлой формы или в виде периферического тяжа; тотальный инфаркт; гиперэхогенный
о Симптом яркой ленты
• Хронический инфаркт: атрофичная рубцово сморщенная селезенка, ± кальциноз
• Сопутствующие изменения: спленомегалия, окклюзия селезеночной вены (с крупными околоселезеночными варикозными узлами), тромбоз селезеночной артерии

ж) Список использованной литературы:
1. Llewellyn ME et al: The sonographic "bright band sign" of splenic infarction. J Ultrasound Med. 33(6):929-38, 2014
2. Mackenzie DC et al: Identification of splenic infarction by emergency department ultrasound. J Emerg Med. 44(2):450-2, 2013
3. Benter T et al: Sonography of the spleen. J Ultrasound Med. 30(9): 1281 -93, 2011
4. Kamaya A et al: Multiple lesions of the spleen: differential diagnosis of cystic and solid lesions. Semin Ultrasound CT MR. 27(5):389-403, 2006
5. Madoff DC et al: Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical considerations, and potential complications. Radiographics. 25 Suppl 1:S191-211,2005
6. Goerg C et al: Splenic infarction: sonographic patterns, diagnosis, follow-up, and complications. Radiology. 174(3 Pt 1):803-7, 1990

- Также рекомендуем "Доступы УЗИ для исследования почек, мочеточников, мочевого пузыря"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.11.2019