а) Определение:
• Объемные доброкачественные или злокачественные опухоли (опухоль)селезенки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Солитарные или множественные, солидные или кистозные образования селезенки
• Основные положения:
о Классификация основывается на патологической анатомии и гистологии опухолей; результаты лучевых исследований частично совпадают
о Доброкачественные опухоли:
- Гемангиома, гамартома, лимфангиома, «прибрежноклеточная» ангиома
о Гемангиома селезенки:
- Первичное доброкачественное новообразование селезенки № 1 (до 14%)
- Как правило, мелкая, бессимптомная, выявляется случайно
- Множественные гемангиомы наблюдаются при диффузном гемангиоматозе селезенки или специфических синдромах (синдром Клиппеля-Треноне-Вебера и синдром Беквита-Видеманна)
о Гамартома селезенки:
- Встречается редко; случайно диагностируется при аутопсии или лучевых исследованиях; возрастной/половой предрасположенности не выявлено
- Образована аномальной комбинацией нормальных элементов ткани селезенки
- Сопутствующие синдромы: туберозный склероз и синдром Вискотта-Олдрича
о Лимфангиома селезенки:
- Встречается редко; чаще всего развивается у детей; размеры вариабельны
- Одно- или многокамерная; обычно локализуется субкапсулярно
- Солитарная или множественная (например, при системном лимфангиоматозе)
о «Прибрежноклеточная» ангиома селезенки:
- Редкая первичная сосудистая опухоль; обычно считающаяся доброкачественной, хотя описаны злокачественные «прибрежноклеточные» ангиомы
- Солитарные или множественные; обычно проявляются спленомегалией, гиперспленизмом
о Злокачественные опухоли:
- Лимфома, лейкоз, миелопролиферативное расстройство
- Метастазы
- Редкие первичные злокачественные опухоли селезенки: ангиосаркома, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома
о Лимфома селезенки:
- Злокачественная опухоль селезенки № 1: болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома
- Селезенка считается нодальным органом при болезни Ходжкина и экстранодальным органом при неходжкинской лимфоме
- Проявляется развитием фокальных (> 1 см) новообразований или диффузного поражения (в типичных случаях)
- Первичная лимфома селезенки: в типичных случаях-неходжкинская лимфома (В-клеточной природы)
о Метастазы в селезенку:
- Встречается относительно нечасто; бывает множественными (60%), солитарными (31%), узловыми и диффузными (9%)
- Обычный путь распространения-гематогенный (селезеночная артерия):
Ретроградный (более редкий): по селезеночной вене и лимфатическим сосудам
Непосредственное разрастание (нечасто) опухоли желудка, почки, поджелудочной железы, ободочной кишки
- Типичные локализации первичных опухолей, метастазирующих в селезенку: молочная железа (21%), легкие (18%), яичники (8%), желудок (7%), меланома (6%), предстательная железа (6%)
- «Кистозные» метастазы в селезенке: меланома; аденокарцинома молочной железы, яичники и эндометрий
о Ангиосаркома селезенки:
- Очень редкая злокачественная опухоль селезенки; наблюдается у пациентов, ранее подвергавшихся действию торотраста
- Прогноз неблагоприятный, опухоль рано дает обширные метастазы
2. УЗИ при опухоли селезенки:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Доброкачественные опухоли
о Гемангиома селезенки:
- Как правило, четко отграниченная гиперэхогенная опухоль
- Эхогенность вариабельна (от солидной до кистозной, в т. ч. смешанная); ± кальциноз при сложном строении
- Изредка достигает крупных размеров, поражает всю селезенку и приобретает атипичные черты: гетерогенную эхотекстуру, участки некроза и кровоизлияний
о Гамартома селезенки:
- В типичных случаях-четко отграниченное гомогенное гиперэхогенное новообразование
- Эхогенность и васкуляризация варьируют в зависимости от гистологического подтипа; может содержать кистозный компонент или кальцинаты
о Лимфангиома селезенки:
- В зависимости от количества опухолей, их размеров и наличия камер размеры селезенки остаются нормальными или увеличены
- Четко отграниченное гипоэхогенное образование ± внутренние перегородки и внутрикамерный детрит; ± кальциноз стенки
- При цветовой допплерографии-бессосудистая, за исключением зоны вдоль стенки кисты
о «Прибрежноклеточная» ангиома селезенки:
- Эхогенность и васкуляризация вариабельны; солитарная или множественная; спленомегалия
о Злокачественные опухоли
о Лимфома селезенки:
- УЗ-картина определяется одним из трех макроскопических типов; диффузный/инфильтративный, милиарный/узловой, фокальный гиперэхогеный
- Эхо-картина «нечетких границ»
- Анэхогенная/смешанной эхогенности, мелкие или крупные узлы; гиперэхогенные опухоли встречаются нечасто (<10%)
- Лимфаденопатия: забрюшинные лимфоузлы или узлы брюшной полости
о Лейкоз и миелопролиферативные расстройства селезенки:
- Диффузное увеличение селезенки, вариабельная эхогенность; очень редко-фокальные гипоэхогенные узловые новообразования
о Метастазы в селезенку:
- Множественные фокальные новообразования вариабельных размеров и внешнего вида; изо-/гипо-/гиперэхогенные
- Мишенеподобные новообразования с гипоэхогенным «гало»
о Ангиосаркома селезенки: встречается очень редко; солидное смешанной эхогенности объемное образование; сопутствующие метастазы в печени (70%)
(Левый) На продольном УЗ срезе в черно-белом режиме в нижней части селезенки определяется гемангиома в виде четко отграниченного гомогенно гиперэхогенного образования.
(Правый) При УЗ-допплерографии на соответствующем УЗ срезе на периферии новообразования определяется слабый кровоток.
(Левый) При КТ на аксиальной томограмме через нижнюю часть селезенки в портально-венозную фазу определяется четко отграниченное новообразование с более низким коэффициентом ослабления по сравнению с окружающей паренхимой селезенки.
(Правый) При КТ на аксиальной томограмме на этом же уровне на третьей минуте исследования наблюдается задержка контраста в ткани новообразования, которое теперь почти одинаковой плотности с паренхимой селезенки. Опухоль оказалась гемангиомой, хотя такая же картина может наблюдаться и при гамартоме.
(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости определяется крупная гемангиома с нечеткими контурами, прорастающая почти всю селезенку. Обратите внимание, что опухоль изоэхогенна по сравнению с селезенкой; характерным признаком является смещение сосудов опухолью.
(Правый) У этого же пациента при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе определяется минимальная васкуляризация ткани новообразования. Обратите внимание на дислокацию окружающих паренхиматозных сосудов.
3. КТ при опухоли селезенки:
• Доброкачественные опухоли:
о Гемангиома:
- Гомогенные солидные или кистозные объемные образования пониженной плотности
- При контрастном усилении-концентрический поясок с однородной задержкой заполнения; классическая картина «периферического узлового контрастирования», характерная для гемангиомы печени, при опухоли селезенки наблюдается реже
о Гамартома:
- Равной (в типичных случаях) или пониженной плотности; вариабельное раннее контрастирование; на отсроченных срезах наблюдается равномерное контрастирование
о Лимфангиома:
- Новообразование (новообразования) с низким коэффициентом ослабления: с четкими контурами; в типичных случаях -субкапсулярные; контрастное усиление отсутствует; ± кальциноз стенки
• Злокачественные опухоли:
о Лимфома:
- Солитарная, мультифокальная или диффузная; сниженная плотность, минимальное контрастное усиление
о Метастазы:
- Множественные солидные (как правило) или кистозные, пониженной плотности, центральное или периферическое контрастирование
о Ангиосаркома:
- Солитарная или множественная, неровные контуры, гетерогенная плотность; вариабельное контрастирование; ± кальциноз
- Обычно имеются метастазы в печени или отдаленные метастазы
4. МРТ при опухоли селезенки:
• Доброкачественные опухоли:
о Гемангиома: Т1 ↓, Т2 ↑; контрастирование: равномерное или гетерогенное центрипетальное
о Гамартома: Т1 изо; Т2 гетеро; контрастирование: аналогично КТ
о Лимфангиома: Т1 ↓ или ↑ (в зависимости от содержимого: белок/кровь), Т2 ↑↑; не контрастируется
• Злокачественные опухоли:
о Лимфома:
- МРТ неинформативно из-за равенства в режимах Т1 и Т2 времени релаксации и протонных плотностей селезенки/ лимфомы
о Метастазы:
- Т1-ВИ: изоинтенсивны или гипоинтенсивны, Т2-ВИ: гиперинтенсивны
- Т1 с контрастным усилением: контрастирование зависит от типа первичной опухоли
5. Изменения при сцинтиграфии. пэт/кт при опухоли селезенки:
о Авидность 18F-фтордезоксиглюкозы может оказаться информативным признаком, помогающим отдифференцировать доброкачественные и злокачественные солидные новообразования селезенки
- У пациентов с диагностированной злокачественной опухолью, стандартизированный показатель захвата (standart uptake value-SUV) >2,3 позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли с чувствительностью/специфичностью 100%
- При отсутствии у пациента диагностированной злокачественной опухоли - высокое отрицательное прогностическое значение
- При гранулематозных процессах могут наблюдаться ложно-положительные результаты
6. Биопсия опухоли селезенки под контролем лучевых исследований:
• Биопсия селезенки все шире применяется в медицинской практике:
о Осложнения вмешательства включают в себя кровотечение (приводящее к гипотензивному шоку), пневмоторакс или повреждение ободочной кишки
• Используется ультразвуковое исследование или компьютерная томография; преимуществом цветовой УЗ-допплерографии является возможность наблюдать сосуды в режиме реального времени
• Тонкоигольная аспирационная биопсия селезенки: частота осложнений ниже, но также ниже частота успешных исследований
• Толстоигольная биопсия селезенки: выше частота успешных вмешательств (>88%), выше частота осложнений (как сообщается, до 12%)
7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Первичная диагностика -УЗИ, дальнейшее уточнение - КТ/МРТ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Оптимальное положение пациента - на спине или на правом боку, исследование проводится через межреберное акустическое окно
(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости определяется нечетко отграниченная лимфангиома селезенки, содержащая кистозный компонент.
(Правый) При ультразвуковой допплерографии на соответствующем УЗ срезе видно, что лимфангиома селезенки имеет периферическую сосудистую сеть и центральную бессосудистую кистозную зону.
(Левый) При УЗИ в черно-белом режиме визуализируется крупное нечетко отграниченное кистозное и солидное образование гетерогенной эхогенности, замещающее собой селезенку Определяются зоны кальциноза, отбрасывающие тень. При гистологическом исследовании диагностирована ангиосаркома. В таких случаях необходимо исследование печени, поскольку большинство ангиосарком селезенки (> 70%) на момент выявления уже метастазировали в печень.
(Правый) При УЗИ в черно-белом режиме у женщины 45 лет в передней части селезенки определяется кистозное образование. Обратите внимание на наличие в ткани опухоли солидных компонентов. Для уточнения диагноза были выполнены МРТ и ПЭТ/КТ.
(Левый) При МРТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме вдоль передне-медиальной поверхности кистозного образования визуализируются солидные компоненты. На этой стадии (диагностического поиска) опухоль может оказаться как доброкачественной, так и злокачественной.
(Правый) У того же пациента при совмещенном ПЭТ/ КТ на аксиальной томограмме отмечается высокая авидность солидных компонентов (максимальный стандартизированный показатель захвата >11). Наблюдаемые изменения вызывают подозрения о наличии злокачественной опухоли (вероятнее всего, лимфомы или метастаза), для уточнения диагноза требуется забор образца ткани.
1. Инфаркт селезенки:
• Клиновидная четко отграниченная бессосудистая гиперэхогенная/гипоэхогенная зона (в зависимости от сроков инфаркта)
2. Инфекция/абсцесс селезенки:
• Пиогенный абсцесс: солитарный или множественный, мелкий или крупный, гипоэхогенные образования ± толстые неровные стенки
• Грибковые микроабсцессы; микобактериальные (туберкулез, комплекс Mycobacterium avium) гранулемы: множественные гипоэхогенные бессосудистые образования
3. Киста селезенки:
• Анэхогенная/гипоэхогенная с четкими контурами, эффект заднего акустического усиления, ± ободок периферического кальциноза, бессосудистая
4. Гематома селезенки:
• Субкапсулярная или внутриселезеночная; гипер/гипоэхогенное (в зависимости от стадии ликвификации) скопление жидкости/ образование
5. Гепатолиенальный саркоидоз:
• Поражение селезенки встречается нечасто; спленомегалия; множественные гипоэхогенные узелки (или изо-/гипер-)
(Левый) Показано солидное гипоэхогенное образование селезенки, соответствующее солитарному лимфоматозному очагу. Обратите внимание на нечеткость краев, что характерно для этой патологии. Лимфома может проявляться диффузным поражением, появлением солитарного фокального очага или мультифокальных новообразований.
(Правый) У пациента с мультифокальным лимфоматозным поражением селезенки на продольном УЗ срезе брюшной полости определяются множественные гипоэхогенные новообразования.
(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости определяется солитарный гипоэхогенный метастаз в селезенке. Картина метастаза вариабельна, они могут выглядеть как мишенеподобное, равномерно изо-/гипо-/ги-перэхогенное или гетерогенное образование. Бывает трудно дифференцировать метастаз от таких образований, как липома; диагностике способствуют данные анамнеза болезни.
(Правый) Показаны мультифокальные гипоэхогенные новообразования селезенки различных размеров, некоторые из них имеют нечеткие контуры, представляющие собой метастазы меланомы. Обратите внимание: метастазы меланомы также могут иметь форму кистозного образования.
(Левый) При цветовой УЗ-допплерографии визуализируются множественные гипоэхогенные гранулемы, не имеющие собственной сосудистой сети. Обратите внимание на нормальную васкуляризацию паренхимы селезенки. При УЗИ гранулемы селезенки (туберкулез, комплекс Mycobacterium avium, саркоидоз) выглядят как множественные мелкие четко отграниченные гипоэхогенные образования, нередко симулирующие лимфому или метастазы.
(Правый) У того же пациента при КТ с контрастным усилением не отмечается контрастирования гранулем, имеющих пониженную плотность. Кроме того, наблюдается очаговый кальциноз, встречающийся при гранулематозных процессах.
г) Клинические особенности:
1. Проявления опухоли селезенки:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Клиническая картина в зависимости от размеров и типа опухоли варьирует от бессимптомной случайной находки до развитой симптоматики
о Боли в левом верхнем квадранте, пальпируемое объемное образование, спленомегалия, потеря веса
2. Течение и прогноз:
• Осложнения: кровоизлияния, разрыв
• Прогноз: хороший (доброкачественные опухоли); неблагоприятный (злокачественные)
3. Лечение опухоли селезенки:
• Спленэктомия в зависимости от типа опухоли (также может выполняться с диагностической целью, когда биопсия под контролем лучевого исследования невозможна)
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Первичные злокачественные опухоли селезенки редки; самую трудную диагностическую задачу обычно представляет собой неспецифическое новообразование селезенки у пациента с экстралиенальной злокачественной опухолью (т.е., диагностика метастазов)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Картины различных заболеваний селезенки в значительной степени совпадают; их достоверная дифференцировка на основании результатов лучевых исследований не всегда возможна, в таких случаях требуется гистологическое исследование
е) Список использованной литературы:
1. Gaetke-Udager К et al: Multimodality imaging of splenic lesions and the role of non-vascular, image-guided intervention. Abdom Imaging. 39(3):570-87, 2014
2. Thipphavong S et al: Nonneoplastic, benign, and malignant splenic diseases: cross-sectional imaging findings and rare disease entities. AJR Am J Roentgenol. 203(2)315-22, 2014
3. Kamaya A et al: Multiple lesions of the spleen: differential diagnosis of cystic and solid lesions. Semin Ultrasound CT MR. 27(5)389-403, 2006
4. Bachmann C et al: Color Doppler sonographic findings in focal spleen lesions. EurJ Radiol. 56(3)386-90, 2005
